HEN PHẾ QUẢN

TS.BS Cao Thị Mỹ Thúy

Trưởng Khoa Nội Hô hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ

ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản là một bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở. Bệnh được xác định bởi tiền sử biểu hiện các triệu chứng hô hấp gồm khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và thay đổi về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí dao động. Giới hạn luồng khí sau đó có thể trở nên dai dẳng.

TÌNH HÌNH DỊCH TỄ & GÁNH NẶNG

• HPQ là một trong các bệnh mạn tính phổ biến nhất, ước lượng trên 300 triệu người mắc bệnh hen trên thế giới.
• 250.000 trường hợp tử vong hàng năm
• Ước tính năm 2025, số người mắc hen sẽ tăng thêm 100 triệu.
• Ở Việt Nam, tần suất hen người lớn là 4,1%, (2012)

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN & BIỂU HIỆN HEN

• Cơ địa:

Gen: tạo cơ địa dị ứng Atopy, tăng phản ứng của đường dẫn khí

Béo phì

Giới tính

• Yếu tố môi trường

Dị nguyên

Nhiễm trùng (siêu vi)

Chất gây dị ứng từ nghề nghiệp

Khói thuốc lá: thụ động, chủ động

Ô nhiễm không khí trong/ngoài nhà

Chế độ ăn

CƠ CHẾ BỆNH SINH HEN

CƠ CHẾ BỆNH SINH HEN

F Ishmael Inflammatory Response in the Pathogenesis of Asthma. JAOA Supplement 7 (The Whole Patient).Vol 111.No 1. November 2011).

CHẨN ĐOÁN HEN

Việc chẩn đoán xác định hen phải dựa vào cả hai đặc trưng:

• Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của hen
• Sự giới hạn luồng khí dao động

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Có ít nhất 2 trong các triệu chứng : khò khè, khó thở, ho, nặng ngực
• Các triệu chứng dao động: thay đổi theo thời gian và cường độ, thường xấu hơn về đêm hoặc lúc sáng sớm hay khi có yếu tố kích phát.
• Tiền sử bản thân hay gia đình mắc bệnh dị ứng, hen

​

GIỚI HẠN LUỒNG KHÍ DAO ĐỘNG

• Xác định giới hạn luồng khí:
• FEV₁/FVC <0,7 hoặc <LLN (Lower limit of normal - giới hạn bình thường dưới).
• Xác định sự dao động CNHH quá mức
• Khả năng hồi phục với DPQ quá mức ( người lớn: tăng FEV₁ >12% và >200mL so với trước DPQ) ) hoặc PEF tăng > 20% hoặc 60L/p
• Dao động PEF sáng – chiều > 10%
• Tăng có ý nghĩa FEV₁ hay PEF sau 4 tuần điều trị thuốc kiểm soát
• Nếu test lần đầu âm tính:
• Lặp lại khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc sau khi ngưng thuốc DPQ
• Làm thêm các xét nghiệm khác (đặc biệt ở trẻ nhỏ ≤ 5 tuổi hoặc người già)

​

​

ĐƯỜNG BIỂU DIỄN HÔ HẤP KÝ�

Time (seconds)

Volume

Note: Each FEV₁ represents the highest of three reproducible measurements

© Global Initiative for Asthma

CA LÂM SÀNG

• Bệnh nhân nữ, 31 tuổi
• Ho, khò khè, khó thở tái đi tái lại.
• Thường về đêm hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát như thay đổi thời tiết, khói bụi.
• Thường xuyên dùng SABA để giảm triệu chứng.

CA LÂM SÀNG

LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ - HÔ HẤP KẾ

KOKO - Spirometry

Lưu lượng đỉnh kế

CÁC XÉT NGHIỆM CHUYÊN SÂU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

Bài giảng SĐH 2018

14

10/06/2023

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen dạng ho:
• Ho là triệu chứng duy nhất
• Đôi khi khó chẩn đoán, do bệnh nhân thường đến khám bệnh khi không có triệu chứng, kết quả đo CNTK phổi bình thường.
• Để chẩn đoán xác định, có thể cần làm test kích thích phế quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh (LLĐ) trong ngày hoặc có thể điều trị thử với thuốc giãn phế quản, hoặc corticoid hít. Bệnh nhân được khẳng định HPQ khi có test kích thích phế quản dương tính.
• Cần lưu ý loại trừ một số bệnh lý gây các triệu chứng ho kéo dài như: hội chứng chảy dịch từ mũi sau, viêm xoang mạn, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), rối loạn chức năng dây thanh, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan.

​

15

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen nghề nghiệp:
• Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm trong nghề nghiệp (hoá chất, bụi).
• Triệu chứng khó thở xuất hiện sau làm việc vài phút đến vài giờ và cải thiện ngay khi rời công việc. Triệu chứng tái diễn khi tiếp xúc lại với môi trường nghề nghiệp.
• Test kích thích phế quản đặc hiệu với dị nguyên (hoặc các tác nhân gây nhạy cảm không có tính dị nguyên) có ở môi trường làm việc cho kết quả dương tính.
• Hen vận động (Excercise asthma):
• thường ở trẻ em, các triệu chứng thường xuất hiện ngay sau vận động,
• Test gắng sức dương tính.
• Dùng thuốc giãn phế quản trước vận động làm giảm sự xuất hiện các triệu chứng khi vận động .

16

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen và mang thai:
• Tiếp cận chẩn đoán không nên dùng nghiệm pháp gây co thắt phế quản và giảm bậc điều trị cho đến sau sinh.
• Hen ở người già:
• Hen thường không được chẩn đoán ở người già do khó xác định tắc nghẽn lưu lượng khí thở, bệnh nhân dễ chấp nhận tình trạng khó thở là bình thường ở tuổi già, thể lực kém, ít vận động và nhiều bệnh lý đi kèm làm cho khó khăn hơn trong chẩn đoán.
• Cần chẩn đoán loại trừ các bệnh lý gây ra các triệu chứng tương tự như bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

17

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen ở người hút thuốc lá:
• Hen và COPD khó phân biệt trong thực hành lâm sàng, đặc biệt hen ở người lớn tuổi và hút thuốc lá.
• Chồng lấp hen và COPD (ACO) có thể gặp ở các đối tượng này.
• Hen và béo phì:
• Tỷ lệ mắc Hen nhiều hơn trên người béo phì và điều trị Hen cũng khó khăn hơn.
• Nhiều triệu chứng hô hấp trên người béo phì có thể chẩn đoán nhầm với Hen.
• Việc điều trị Hen cho những bệnh nhân này cơ bản không có gì khác. Giảm cân là một yếu tố quan trọng trong kế hoạch điều trị Hen.

18

ĐÁNH GIÁ

1. Kiểm soát hen:
• Đánh giá kiểm soát triệu chứng qua 4 tuần
• Đánh giá yếu tố nguy cơ , bao gồm chức năng phổi
2. Các vấn đề điều trị
• Kỹ thuật hít và tuân thủ
• Tác dụng phụ
• Kế hoạch hành động
• Thái độ của bệnh nhân và mục tiêu điều trị
3. Các bệnh đồng mắc:
• Viêm mũi xoang, GERD, béo phì, ngưng thở lúc ngủ có tắc nghẽn, trầm cảm, lo lắng

​

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN (GINA)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT CẤP

- Các triệu chứng hen không kiểm soát

- Sử dụng SABA quá mức ( > 1 chai/ tháng)

- ICS không đầy đủ: không được kê đơn, tuân thủ kém, kỹ thuật hít không đúng

- FEV1 < 60% GTDĐ

- Khả năng hồi phục với thuốc DPQ tăng mạnh

- Các vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế xã hội

- Yếu tố phơi nhiễm: khói thuốc, dị nguyên

- Các bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn được xác định

- Tăng Eosinophil trong máu, đàm

- Mang thai

- Đã từng có đợt cấp hen phải nhập ICU hay đặt NKQ

- Có ít nhất 1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua

PHÂN MỨC ĐỘ NẶNG HEN

• Hen nhẹ: hen được kiểm soát tốt với điều trị bước 1 hoặc bước 2.
• Hen trung bình: hen được kiểm soát tốt với điều trị bước 3, 4.
• Hen nặng: hen đòi hỏi điều trị ICS liều cao/LABA để duy trì kiểm soát tốt hoặc kiểm soát tốt không đạt được mặc dù điều trị này.

23

�MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN�

KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

GIẢM NGUY CƠ TƯƠNG LAI

© 2022 Global Initiative for Asthma

Kuprys‐Lipinska et al. Clin Transl Allergy (2020) 10:19

LƯỢC SỬ THAY ĐỔI QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ THEO GINA

THAY ĐỔI LỚN NHẤT TỪ GINA 2019

GINA 2019: Sự thay đổi nền tảng trong quản lý Hen

​

Điều trị Hen với giãn phế quản tác dụng ngắn (SABAs) không còn được khuyến cáo sử dụng đơn thuần cho người lớn và trẻ vị thành niên

Global Initiative for Asthma (GINA). Available at: http://www.ginasthma.org/

ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

• Điều trị theo một chu trình liên tục:
• Đánh giá
• Điều chỉnh điều trị
• Xem lại đáp ứng điều trị

​

• Giáo dục, hướng dẫn các kỹ năng:
• Kỹ thuật sử dụng thuốc hít
• Sự tuân thủ
• Giáo dục tự điều trị

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ THUỐC KIỂM SOÁT HEN Ở NGƯỜI LỚN

Global Initiative for Asthma (GINA). Available at: http://www.ginasthma.org/

Khởi đầu điều trị hen�ở người lớn và thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Adults & adolescents 12+ years

Personalized asthma management

Assess, Adjust, Review

for individual patient needs

GINA 2022, Box 3-5A, 4/4

32

CÁC MỨC LIỀU ICS Ở NGƯỜI LỚN

Low dose ICS whenever SABA taken, or daily LTRA, or add HDM SLIT

Medium dose ICS, or add LTRA, or add HDM SLIT

Add LAMA or LTRA or HDM SLIT, or switch to high dose ICS

Add azithromycin (adults) or LTRA. As last resort consider adding low dose OCS but consider side-effects

RELIEVER: As-needed short-acting beta₂-agonist

STEP 1

Take ICS whenever SABA taken

STEP 2

Low dose maintenance ICS

STEP 3

Low dose maintenance ICS-LABA

STEP 4

Medium/high

dose maintenance ICS-LABA

STEP 5

Add-on LAMA

Refer for assessment of phenotype. Consider high dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE,

anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP

RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol

STEPS 1 – 2

As-needed low dose ICS-formoterol

STEP 3

Low dose maintenance ICS-formoterol

STEP 4

Medium dose maintenance ICS-formoterol

STEP 5

Add-on LAMA

Refer for assessment of phenotype. Consider high dose maintenance ICS-formoterol,

± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP

Treatment of modifiable risk factors and comorbidities

Non-pharmacological strategies

Asthma medications (adjust down/up/between tracks) Education & skills training

Adults & adolescents 12+ years

Personalized asthma management

Assess, Adjust, Review

for individual patient needs

Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function

Patient satisfaction

Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable

risk factors (see Box 2-2B)

Comorbidities

Inhaler technique & adherence Patient preferences and goals

CONTROLLER and

PREFERRED RELIEVER

(Track 1). Using ICS-formoterol as reliever reduces the risk of exacerbations compared with using a SABA reliever

Other controller options for either track (limited indications, or less evidence for efficacy or safety)

CONTROLLER and

ALTERNATIVE RELIEVER

(Track 2). Before considering a regimen with SABA reliever, check if the patient is likely to be adherent with daily controller

See GINA

severe asthma guide

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

CHU TRÌNH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ HEN

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ

• Thời gian đánh giá:
• 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng
• Lúc mang thai: mỗi 4-6 tuần
• Sau đợt cấp: trong vòng 1 tuần
• Điều trị tăng bậc:
• Thời gian dài, ít nhất 2-3 tháng nếu hen kiểm soát kém
• Thời gian ngắn, 1-2 tuần, như sau nhiễm virus đường hô hấp, tiếp xúc yếu tố kích phát
• Điều chỉnh hàng ngày: Đối với bệnh nhân dùng liều thấp ICS/formoterol đề ngừa cơn và cắt cơn
• Giảm bậc điều trị
• Xem xét giảm bậc sau khi kiểm soát hen tốt ít nhất 3 tháng
• Tìm liều tối thiểu kiểm soát hiệu quả triệu chứng và đợt cấp cho mỗi bệnh nhân

36

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

ĐỊNH NGHĨA:

​

• Đợt cấp hen là những đợt tăng triệu chứng khó thở, ho, khò khè hay đau ngực và suy giảm chức năng phổi. Các dấu hiệu này thay đổi so với thường ngày và cần phải thay đổi điều trị.
• Đợt cấp có thể xảy ra ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh nhân hen. Các đợt cấp thường xảy ra khi có các yếu tố kích phát như nhiễm trùng đường hô hấp, phấn hoa, ô nhiễm khí thở… và / hoặc tuân thủ điều trị kiểm soát kém.

​

CHẨN ĐOÁN

38

• Dấu hiệu báo trước (hay tiền triệu): ngứa họng, ngứa mũi, kết mạc mắt đỏ, hắt hơi.
• Triệu chứng của cơn Hen: ho thành cơn, khó thở phải ngồi dậy để thở, có thể nghe thấy tiếng thở khò khè. Khám lâm sàng: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, nghe phổi có tiếng ran rít, ran ngáy lan tỏa khắp 2 phổi.
• Cơn có thể tự hết hoặc sau khi dùng thuốc. Cuối cơn người bệnh khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn, thông khí phổi rõ đều, không có ran.
• Cơn thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết hoặc tiếp xúc dị nguyên và thường xuất hiện và nặng lên lúc nửa đêm về sáng.
• Cần phân biệt cơn Hen phế quản với cơn Hen tim, tràn khí màng phổi, hoặc một số tình huống cấp cứu khác.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN

�YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG DO HEN�

• Đã có lần phải thở máy vì cơn hen phế quản.
• Phải nhập viện điều trị vì cơn hen phế quản năm trước.
• Hiện đang dùng hoặc vừa ngưng corticosteroid toàn thân.
• Hiện không sử dụng ICS.
• Lạm dụng SABA (>1 ống MDI / tháng).
• Tiền sử có bệnh tâm thần hay các vấn đề tâm lý xã hội.
• Tuân thủ điều trị kém hoặc không có bản kế hoạch hành động hen.
• Dị ứng thức ăn ở một người bệnh hen.

Bài giảng SĐH 2018

41

10/06/2023

XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN TRONG BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SAU XỬ TRÍ BAN ĐẦU

XỬ TRÍ TIẾP THEO ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

• Hiểu biết của bệnh nhân về nguyên nhân mỗi đợt cấp
• Tránh các yếu tố kích phát
• Tuân thủ điều trị thuốc, hiểu biết về mục tiêu điều trị
• Kỹ thuật dùng thuốc đường xông - hít
• Có kế hoạch hành động cho hen phế quản được viết sẵn

THEO DÕI SAU ĐỢT CẤP