Паралитический лагофтальм – относительное противопоказание к хирургическому лечению катаракты
автор: Бацева Л.Р., врач-офтальмолог
соавтор: Казинец А.В., врач-офтальмолог, к.м.н.
КФ ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н.Федорова, г. Краснодар
�
Паралитический лагофтальм рассматривается как значимый фактор риска при планировании факоэмульсификации.
Функциональная недостаточность век при парезе лицевого нерва проявляется нарушением смыкания век (лагофтальмом) и моргания, атонией и выворотом нижнего века. Это приводит к дестабилизации слезной пленки за счет чрезмерного испарения, к хронической дегидратации эпителия и экспозиционной кератопатии. Отсутствие нормальной функции орбикулярной мышцы на фоне длительно существующего пареза лицевого нерва способствует ретракции верхнего века, что увеличивает тяжесть лагофтальма. Нейротрофические нарушения, снижение базальной секреции слезы являются дополнительными неблагоприятными факторами, которые усугубляют состояние конъюнктивы и роговицы. Наиболее опасными осложнениями лагофтальма являются: тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз, кератит, эрозия, помутнение, формирование васкуляризированного бельма с потерей зрения, язва роговицы, перфорация язвы роговицы с развитием эндофтальмита и утратой глаза, как органа.
Выраженность изменений поверхности глазного яблока зависит от степени лагофтальма, выворота нижнего века, продолжительности паралича, утраты роговичного рефлекса, нарушения мигательного рефлекса и слезопродукции
Классификация тяжести лагофтальма и хирургические риски�
Увеличение ширины глазной щели прямо коррелирует с ростом риска послеоперационных осложнений и кератита.
Несмыкание глазной щели
Нарушение иннервации
Нарушение биомеханики века
Нарушение эвакуаторной способности мейбомиевых желез (потеря липидного слоя слезной пленки)
Быстрая испаряемость слезы
Нарушение осмолярности слезы (в сторону гиперосмолярности)- запуск
воспалительного каскада)
Нарушение муцинового слоя слезной пленки (в результате гибели Бокаловидных клеток конъюнктивы)
Поражение эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы
Отек роговицы, буллезная кератопатия
Повреждение нервных окончаний роговицы
Ксероз, кератопатия, эррозии
Нейротрофическая недостаточность
Патогенез осложнений при лагофтальме
Кератит, язва роговицы (в т.ч. нейро-трофическая язва)
Лечение при паралитическом лагофтальме консервативное
Консервативные методы направлены на профилактику и лечение дистрофических и воспалительных изменений со стороны конъюнктивы, роговицы, век (включают в себя применение местных антисептических и/или антибактериальных препаратов, кератопротективных препаратов, препаратов улучшающие трофику и регенерацию тканей, применение слезозамещающих препаратов в виде растворов, геля и мазевых средств, средства для гигиенического очищения век, противовоспалительных средств по показаниям), но, к сожалению, они не позволяют полностью предотвратить повреждение глазного яблока и не восстанавливают функцию защитного аппарата глаза, и чрезмерная испаряемость слезы с открытой поверхности глаза, остается основной угрозой развития осложнений, необходимо хирургическое лечение лагофтальма, особенно при планировании факоэмульсификации катаракты
Лечение паралитического лагофтальма хиругическое
Известно большое количество методов хирургического лечения лагофтальма, цель которого – достигнуть оптимального уровня закрытия глазной щели:
- Укрепление нижнего века с применение биологического имплатата
- «Армирование» нижнего века - укрепление нижнего века синтетической нитью
При недостижении необходимого стойкого эффекта с первого раза, приходится этапно применять альтернативные методы хирургического лечения лагофтальма
Наиболее простым способом временной коррекции положения век при лагофтальме, до хирургического лечения или при невозможности проведения таковой, является применение пластырных повязок
Клинический случай 1�Пациент Д. 72г. Обратился в 2023г. с жалобами на лагофтальм левого глаза, как относительное противопоказание к хирургическому лечению катаракты левого глаза. �
Анамнез заболевания: лагофтальм отмечает с рождения (врожденная аномалия развития с нарушением функции лицевого нерва), периодически проводит поддерживающее консервативное лечение OS увлажняющими и кератопротективными средствами. В 2021г. и 2022г. проведено хирургическое лечение: Блефарорафия OS, Тарзорафия с укреплением нижнего века Пермаколом OS, с удовлетворяющим эффектом, но со слов пациента, эффект в обоих случаях держался 3-4 месяца
При осмотре Status localis OS: атония нижнего века, веко истончено, трофические изменения, состояние частичной латеральной и медиальной блефарорафии, округлая форма глазной щели, неполное смыкание глазной щели до 8 мм, выворот нижнего века, секторальная эпителиопатия роговицы, помутнение хрустилика.
Симптом Белла хорошо выражен
Тест Ширмера: OD – 16 мм, OS – 1 мм
С целью сокращения степени лагофтальма
Выполнено хирургическое лечение OS: пересадка свободного кожного лоскута и «армирование» нижнего века OS ( патент RU2711142С1 авторов Тихонов А.В., Сафонова М.К., Бастриков Н.И., 2015г.)
Результат через месяц: OS лагофтальм сократился с 8 мм до 4 мм
Эффект продлился 4-5 месяцев (со слов пациента)
Следующий визит пациента: 2025г., с жалобами на лагофтальм OS, как относительное противопоказание к хирургическому лечению катаракты�
Со слов пациента:
пластическим хирургом в 2024г. выполнена операция чик-лифтинг с эндоскопической подтяжкой верхней трети лица, пересадка свободного кожного лоскута на верхнее веко OS.
степень лагофтальма уменьшилась, но эффект продлился примерно 3 месяца
Пациенту рекомендовано хирургическое лечение: пересадка свободного кожного лоскута на нижнее веко повторно
Пациент настоял на быстром и бюджетном решении проблемы лагофтальма, как необходимый этап перед хирургическом лечении катаракты OS, в связи с чем в мае 2025г. выполнена очередная кровавая латеральная и медиальная блефарорафия OS
Результат через 2 недели (после удаления швов): лагофтальм до 3 мм��
Основная цель пациента достигнута: через 2 месяца выполнена ФЭМ+ИОЛ+временная медиальная блефарорафия OS (на 2 недели)
Планируется рекомендованное хирургическое лечение: пересадка свободного кожного лоскута на нижнее веко
Клинический случай 2
Пациент К. 67л., в январе 2026г. обратился с жалобами на низкое зрение, покраснение глаза, чувство сухости, неполное смыкание век правого глаза.
В анамнезе: удаление новообразования слухового нерва справа в 2024г. с курсом лучевой терапии. Применяет увлажняющие препараты, периодически местно антибактериальные препараты. Показано хирургическое лечение катаракты OD.
NB! Лучевая терапия – фактор риска
При осмотре Status localis OD: атония и провисание нижнего века, выворот нижнего века, ретракция верхнего века, неполное смыкание глазной щели до 19 мм, слизистое отделяемое в области нижнего свода, инъекция конъюнктивы, ксероз, эпителиопатия роговицы, помутнение хрусталика.
Симптом Белла хорошо выражен.
Тест Ширмера: OD – 6 мм, OS – 14 мм
Выполнено укорочение нижнего века (по Кунту-Шимановского), латеральная тарзорафия.
Через 2 месяца при плановой явке на хирургическое лечение катаракты, пациент жалоб кроме низкого зрения OD не предъявлял, выявляется лагофтальм до 9 мм, что является недостаточным эффектом для хирургического лечения катаракты,
(явления ССГ уменьшены, эпителий роговицы равномерный); выполнена рецессия леватора верхнего века с частичной наружной кровавой блефарорафией, через месяцопрпеделяется сокращение лагофтальма до 4 мм, выполнена плановая ФЭМ+ИОЛ+временная часчтиная блефарорафия (на 2 нед.)
Реабилитационный период без особенностей
Клинический случай 3
Пациентка Л. 62г., в ноябре 2025г. обратилась с жалобами на чувство инородного тела и рези в правом глазу в течении месяца, на выворот нижнего века, периодическое слезотечение, на постепенное снижение зрения правого глаза
В анамнезе: инсульт в 2011г., в результате которого развился паралич лицевого нерва справа, выворот нижнего века отмечает с мая 2026г., который постепенно увеличивался. Чувство рези в OD отмечает в течении месяца. Лечение OU на момент осмотра не проводит.
При осмотре Status localis OD: атония и провисание нижнего века, выворот нижнего века, ретракция верхнего века, неполное смыкание глазной щели до 18 мм, инъекция секторальная перикорнеальная на 6-7ч., эпителиопатия в нижней трети роговицы, на 6-7ч. два поверхностных инфильтрата (кератит), легкий отек; помутнение хрусталика. Симптом Белла хорошо выражен
Тест Ширмера: OD – 16 мм, OS – 14 мм
Назначено соответствующее лечение
Назначено соответствующее консервативное лечение и хирургическое лечение лагофтальма
Выполнено укорочение нижнего века (по Кунту-Шимановского), латеральная тарзорафия, инверсия нижней слезной точки
При явке через 2 месяца
Status localis OD: положение нижнего века правильное, тонус века снижен, ретракция верхнего века, неполное смыкание глазной щели до 11 мм, инъекция нет, эпителий роговицы равномерный, поверхность зеркальная, помутнение хрусталика.
Тест Ширмера: OD – 18 мм, OS – 19 мм
С целью сокращения степени лагофтальма выполнена рецессия леватора верхнего века, медиальная кровавоя блефарорафия, прямой броулифтинг (по желанию пациентки с эстетической целью)
При явке на удаление п/о швов определяется сокращение степени лагофтальма до 5 мм.
Хирургическое лечение катаракты OD запланировано на 2027г.
Заключение:
Лучевая терапия – фактор риска (лучевой кератит, изменения в тканях глаза, фиброз, снижение регенераторных способностей). Сроки хирургического лечения катаркты после устранения или сокращения степени лагофтальма определяются индивидуально, врач взвешивает пользу от восстановления зрения и потенциальные риски, связанные с последствиями лучевой терапии
Если планируется новое облучение зоны головы и шеи, операцию по удалению катаракты перенести на более поздний срок
Хирургическое лечение катаракты хорошо планировать через 2 месяца после устранения или уменьшения степени лагофтальма, но иногда возникает необходимость эти сроки сократить: единственный видящий глаз, вторичная факогенная глаукома, вывих хрусталика, естественно мы должны оценить состояние поверхности глазного яблока, степень проявления воспалительных процессов, степень поражения роговицы. И если мы определяем степень лагофтальма больше, чем легкая, временная частичная блефарорафия в послеоперационном периоде поможет минимизировать нежелательные риски.
Также считаем важным при сборе анамнеза внимательно изучить ранее примененное лечение пациенту, в том числе периодичность, длительность, сроки, чтобы учитывать при планировании предоперационной подготовки и послеопереационного лечения, ведь возможная резистентность к антибактериальным препаратам и проблемы развития дизбактериоза, и грибковых поражений
Выводы�
Чтобы прооперировать катаракту, важно создать условия для здоровой послеоперационной реабилитации и профилактировать возможные осложнения
01
Экспозиционное воздействие внешней среды создает прямую угрозу развития нейротрофического и инфекционного кератита, изъязвлений и необратимых повреждений роговицы.
02
Предоперационная оценка функции век и адекватная коррекция состояния поверхности глаза являются критическими условиями для минимизации послеоперационных осложнений при планировании хирургического лечения катаракты.
03
Главная задача не просто устранить или уменьшить степень лагофтальма, а комплексно решить проблему нарушения функции век: защитную, слезопродуцирующую, слезопроводящую, слезораспределяющую
04
Литература
Благодарю за внимание!