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Delirio o dolor postoperatorio��

Dra. María Alejandra Ochoa García

¿Cómo sé qué tiene mi bebé?

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Julia Harris, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals, Intensive Care Med. March 2016; 42, 972–986.

Delirio o dolor��

Delirio

Dolor

Dolor agudo

Delirio de emersión

Delirio

Un trastorno neurocognitivo debido a una enfermedad somática o a medicamentos.

Criterios del DSM-5:

Perturbación en la atención (es decir, capacidad reducida para dirigir, enfocar, mantener y cambiar la atención) y la conciencia (orientación reducida al medio ambiente)
La alteración se desarrolla en un período corto de tiempo (generalmente de horas a unos pocos días), representa un cambio agudo de la atención y la conciencia iniciales y tiende a fluctuar en severidad durante el transcurso de un día
Una alteración adicional en la cognición (por ejemplo, déficit de memoria, desorientación, lenguaje, capacidad o percepción visoespacial)
Las alteraciones en los Criterios A y C no se explican mejor por un trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución y no ocurren en el contexto de un nivel de excitación gravemente reducido, como el coma.
Existe evidencia del historial, examen físico o hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias (es decir, debido a una droga de abuso o medicamento), o exposición a una toxina. , o se debe a múltiples etiologías

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Delirio de emersión

Perturbación en la conciencia y la atención de un niño a su entorno; con desorientación y alteraciones perceptivas, incluida la hipersensibilidad a los estímulos y el comportamiento motor hiperactivo en el periodo inmediato posterior a la anestesia (45 minutos)

Dolor agudo

Fase de inicio de una cascada nociceptiva y conductual extensa y persistente desencadenada por una lesión tisular. Esta cascada tiene el potencial de abarcar órdenes de magnitud de espacio y tiempo, pero generalmente desaparece en unas semanas.

Delirio o dolor postoperatorio��

Carrie Menser, Heidi Smith, Emergence Agitation and Delirium: Considerations for Epidemiology and Routine Monitoring in Pediatric Patients, Local and Regional Anesthesia 2020:13 73–83

Julia Harris, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals, Intensive Care Med. March 2016; 42, 972–986.

Delirio de emersión. Consiste en desorientación y alteraciones de la conciencia que se acompañan de conductas motoras hiperactivas como patadas e inclinaciones del cuerpo y llanto inconsolable durante todo el período post anestesico inmediato.
se define como una alteración en la conciencia y la atención de un niño de su entorno con desorientación y alteraciones perceptivas, incluida la hipersensibilidad a los estímulos y la conducta motora hiperactiva en el período postanestesia inmediato.
El delirio de emergencia (DE) se describe como un estado de confusión a corto plazo que suele durar de 15 a 30 minutos inmediatamente después de la anestesia general. El delirio de emergencia se suele describir como un estado de agitación motora, con un estado de confusión sin reconocimiento del entorno circundante. Por lo general, comienza poco después de salir de la anestesia (media de 14 a 11 minutos), pero puede retrasarse hasta 45 minutos después de salir de la anestesia.

El delirio de emergencia (DE) fue descrito por primera vez por Eckenhoff y colegas en la década de 1960, y se define en la anestesia pediátrica como `` una alteración en la conciencia o atención de un niño a su entorno con desorientación y alteraciones perceptuales, incluida la hipersensibilidad a los estímulos y la conducta motora hiperactiva en el período inmediatamente posterior a la anestesia ».

Además, otras causas patológicas de desorientación y agitación posoperatorias, como la hipoglucemia y la hipoxia, deben considerarse y eliminarse antes de etiquetar los síntomas como .

El delirio, o disfunción cerebral aguda, se define en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) como una alteración de la conciencia y la cognición caracterizada por un cambio agudo o un curso fluctuante del estado mental o la conciencia, una característica fundamental de la falta de atención y la incapacidad para recibir, procesar, almacenar o recordar información.El delirio o disfunción cerebral aguda ocurre en el contexto de una enfermedad o trastorno sistémico como hipoxia, hipotensión, anomalía electrolítica o como consecuencia de la elección / duración de la sedación (MAPAS CEREBRALES6). (Figura 1)Mientras que en la literatura sobre anestesia, el delirio de emergencia (DE) se describe como un estado de confusión mental, agitación y desinhibición marcado por cierto grado de hiperexcitabilidad durante la recuperación de la anestesia general.

En la década de 1960, Eckenhoff et al describieron por primera vez sus observaciones de "excitación neurológica" durante la salida de la anestesia general, con pacientes en un estado disociado de conciencia.

La agitación es un "estado desagradable de excitación extrema" y puede ser un síntoma comúnmente observado en pacientes que sufren de dolor, ansiedad, miedo y síndromes neuroconductuales más complejos como el delirio.

definida por el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM)

Está definido por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) como una alteración de la conciencia y la cognición caracterizada por un cambio agudo o un curso fluctuante del estado mental o la conciencia, una característica fundamental de la falta de atención y la incapacidad de recibir, procesar, almacenar o recuperar información. El delirio o la disfunción cerebral aguda se producen en el contexto de una enfermedad o trastorno sistémico como hipoxia, hipotensión, anomalías electrolíticas o como consecuencia de la elección / duración de la sedación (MAPAS CEREBRALES).

El delirio de emergencia (DE) fue descrito por primera vez por Eckenhoff y colegas1 en la década de 1960, y se define en la anestesia pediátrica como `` una alteración en la conciencia o atención de un niño a su entorno con desorientación y alteraciones perceptuales, incluida la hipersensibilidad a los estímulos y la conducta motora hiperactiva en el período inmediatamente posterior a la anestesia »

“es una experiencia sensorial

y emocional desagradable que ocurre como respuesta a un daño tisular

actual o potencial”.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial.

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Julia Harris, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals, Intensive Care Med. March 2016; 42, 972–986.

¿Dolor o delirio? ��

Es difícil discriminar entre dolor, y delirio en niños, porque las señales conductuales se superpondrán.

El dolor con frecuencia produce angustia, pero la angustia puede tener otras causas además del dolor.

El tratamiento adecuado del dolor puede realizarse mediante múltiples alternativas, entre las que se incluyen los analgésicos antiiflamatorios, los opioides y los anestésicos locales en varias combinaciones de administración, de acuerdo a la intensidad del dolor esperado

El dolor se considera como un factor de confusión en el diagnóstico de delirio de emersión

La distinción entre dolor y delirio en los niños es difícil ya que hay una superposición en los criterios para evaluar estas dos condiciones.
Minimizar el dolor es importante asegurarse de que haya una analgesia adecuada, ya que la conducta de dolor puede malinterpretarse como EA o DE (algunas de las conductas de dolor se superponen con aquellas conductas que se identifican mediante la escala PAED, por ejemplo).

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Louise Munk, Lars Peter Holst Andersen and Ismail Gogenur. Emergence delirium, Clinical feature. November 2013; 23, 251-254.

¿Por qué es importante diferenciarlos ? ��

Se tratan de manera diferente

Analgesia inadecuada

Retraso en el reconocimiento de delirio

Interrumpir la recuperación quirúrgica

Insatisfacción de los padres

Prolongar estancia en UCPA

Cambia la atmósfera

-Los pacientes que no pueden comunicar su dolor, malestar, ansiedad y miedo, corren un gran riesgo de analgesia inadecuada, sedación o retraso en el reconocimiento de delirio.

Los estudios han demostrado que la aparición de DE puede provocar graves complicaciones postoperatorias y prolongar la estancia tanto en la URPA como en el hospital en general

En un estudio observacional prospectivo, Voepel Lewis et al (2003) demostraron que el 60% de los pacientes pediátricos con DE necesitaban sujeción física por parte del personal, y el 42% requirió dos o más enfermeras durante el período de emergencia.

puede interrumpir la recuperación quirúrgica, ser angustiante para los padres y el personal y puede causar insatisfacción de los padres con el cuidado de su hijo.

También cambia la atmósfera dentro de la unidad posoperatoria y puede precipitar agitación simpática en otros niños posoperatorios.

Además, este comportamiento puede desalojar cánulas, vendajes, drenajes y catéteres.

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Ivan Urits, Jacquelin Peck, Stephen Giacomazzi, Emergence Delirium in Perioperative Pediatric Care: A Review of Current Evidence and New Directions, Advances in Therapy 2020, 37:1897–1909.

Delirio de emersión ��

Presentación clínica

Ausencia contacto visual

Movimientos no controlados

Desorientado, sin conciencia al entorno

Llanto inconsolable

Irritable

Agresivo

DOLOR

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Factores de riesgo del delirio de emersión ��

Emersión rápida

Inmadurez psicológica y neurológica

Dolor

Uso de sevoflurano

Li-Jun An1,2, Yang Zhang2, Zheng Su2, Xian-Long Zhang2, Hai-Lin Liu2, et al. A single dose of dezocine suppresses emergence agitation in preschool children anesthetized with sevoflurane-remifentanil, An et al. BMC Anesthesiology (2017) 17:154
Eun Kyung Choi, Shiback Lee, Won Jae Kim, Sang-Jin Park, Effects of remifentanil maintenance during recovery on emergence delirium in children with sevoflurane anesthesia, Pediatric Anesthesia. 2018;22:1–6.

El poder anestésico de los agentes anestésicos inhalatorios es la capacidad de suprimir la actividad de la corteza.
tasas de incidencia similares para sevoflurano (25%) y desflurano (25%) en la población pediátrica (23).
Un aumento muy rápido en la concentración de sevoflurano alveolar está asociado con la actividad epileptiforme (24).
Los valores de MAC del sevoflurano permanecen constantes en niños de 6 meses a 12 años (17).
De acuerdo con la teoría talámica, los anestésicos halogenados por inhalación causan pérdida de conocimiento al disminuir la actividad neuronal de las neuronas talámicas (cortocircuito talámico).
Przybylo et al (2003) demostraron que los pacientes pediátricos menores de cinco años son particularmente vulnerables.
Sin embargo, los pacientes no refirieron dolor postoperatorio después de recuperar el estado normal.
Una hipótesis interesante sobre el delirio de emergencia implicaba la diferencia de eliminación de agentes volátiles del sistema nervioso central, lo que conduce a una tasa de recuperación diferencial de la anestesia de las funciones cerebrales
Ocurre con más frecuencia en niños varones en edad preescolar (40% en el grupo de sevoflurano preescolar versus 11.5% en el grupo de sevoflurano)
Aunque se ha sospechado que la rápida salida de la anestesia es un factor de riesgo, esto no se ha confirmado en otros estudios.
Se ha demostrado que la ansiedad preoperatoria conlleva un riesgo 3,5 veces mayor.
Como se señaló anteriormente, la edad más joven es un factor de riesgo particularmente en los varones en edad preescolar menores de 6 años
Los pacientes más jóvenes, particularmente en el rango de edad de 2 a 5 años de edad
Los pacientes más jóvenes que tienden a ser más emocionales o impulsivos, menos sociales o adaptables al inicio del estudio, parecen tener un riesgo particularmente alto

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Louise Munk, Lars Peter Holst Andersen and Ismail Gogenur. Emergence delirium, Clinical feature. November 2013; 23, 251-254.

Factores de riesgo del delirio de emersión ��

Otros factores

Tipo de cirugía

Ansiedad preoperatoria

Tiempo quirúrgico

Masculino

Otros estudios han encontrado que la cirugía de oído, nariz y garganta y los procedimientos oftálmicos también resultan en un mayor riesgo de disfunción eréctil (Voepel-Lewis et al 2003, Yu et al 2010).
Varios estudios han encontrado un vínculo entre los niveles de ansiedad preoperatoria y la DE. Lepousé et al demostraron que los pacientes con ansiedad preoperatoria grave tenían un mayor riesgo de disfunción eréctil postoperatoria. Un estudio observacional con soldados de zonas de guerra sometidos a cirugía (McGuire y Burkard 2010), documentó una incidencia de DE del 20% utilizando la escala PAED. Asimismo, los autores mostraron que el 50% de los pacientes que desarrollaron DE tenían un diagnóstico psiquiátrico preexistente, como ansiedad, trastorno de estrés postraumático o depresión. Debido a la falta de alternativas validadas, los autores utilizaron la escala PAED y demostraron que la escala también era aplicable en la población quirúrgica adulta.
Lepousé et al (2006) señalaron un tipo de problema similar al investigar la duración de la cirugía como factor de riesgo para la DE. Puede que no sea necesariamente la duración del procedimiento quirúrgico, sino el aumento del dolor posoperatorio.

ansiedad preoperatoria modificada de Yale
Los pacientes con ansiedad preoperatoria tienen seis veces más probabilidades de desarrollar EA / DE en comparación con aquellos que están menos ansiosos (p <0,005).

Esto puede estar relacionado con el cese abrupto de la anestesia volátil y la salida de la anestesia versus la duración real de la intervención quirúrgica

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Souhayl Dahmania, Honorine Delivetd, Julie Hillya. Emergence delirium in children: an update Souhayl Dahmani, Current Opinion in Anesthesiology 2014, 27:309–315

Delirio de emersión ��

Fisiopatología

No es exacta

Se centra en los mecanismos de acción de los agentes hipnóticos

Sistema nervioso inmaduro

Aparición tardía de la función cognitiva

en comparación con otras funciones cerebrales

Audición

Locomoción

CONFUSION

Cambios en la conectividad de las áreas del cerebro

Red de conectividad funcional en reposo

Red de control ejecutivo

Para quienes se centran en la fisiopatología de esta complicación, el delirio de emergencia es un fenómeno desafiante.

No hay datos sólidos que apoyen un mecanismo exacto de esta complicación.

Las hipótesis derivan de los hallazgos recientes sobre los mecanismos de acción de los agentes hipnóticos

- Aparición tardía de la función cognitiva en comparación con otras funciones cerebrales (como la audición y la locomoción) causa el estado de confusión.

Estudios recientes revelaron muchos cambios relacionados con la conectividad de las áreas del cerebro mientras estaban anestesiadas.

Básicamente, la conectividad cerebral se puede describir como:

Estado de reposo (denominado red de conectividad funcional en reposo)
Estado dinámico cuando los pacientes se centran en su entorno externo, como ejecutar una función motora (denominada red de control ejecutivo). )

Los dos estados no pueden activarse simultáneamente y se ha descrito una correlación negativa entre la activación del estado de reposo y la red ejecutiva

La anestesia intravenosa (propofol) mostró que estos dos estados coexisten y se ha planteado la hipótesis de que este fenómeno explica la alteración de la integración de la información durante la anestesia [8,9]. Por el contrario, investigaciones recientes sobre los efectos de la anestesia en la red funcional en reposo mostraron que el sevoflurano deprime esta red [10,11].

Sobre la base de estas investigaciones preliminares, se puede plantear la hipótesis de que varios efectos de agentes volátiles (como sevoflurano) e intravenosos en las redes cerebrales podrían explicar las diferencias en las manifestaciones de recuperación observadas con estas dos clases de agentes.

Se desconoce la causa del delirio de emergencia. Varias teorías sugieren la excitación de ciertas vías por los agentes volátiles, posiblemente en el locus coeruleus (un área del tronco encefálico involucrada en la respuesta al estrés y el pánico) o en la amígdala (parte del sistema límbico involucrado en la memoria y la emoción), en el establecimiento de una etapa específica del neurodesarrollo del cerebro [5].

Este fenómeno, similar a los terrores nocturnos y que ocurre principalmente en el grupo de edad preescolar, parece tener algo que ver con un desequilibrio en la inhibición sináptica y la excitación en un cerebro joven que necesita tiempo para "reiniciarse

A nivel cerebral, varios estudios han mostrado disminuciones generalizadas en el metabolismo cerebral en reposo y la activación cerebral en respuesta a estímulos, especialmente en la corteza, el tálamo y el mesencéfalo. También se ha demostrado que las neuronas promotoras del sueño del tronco encefálico están potencialmente involucradas en los mecanismos de la inconciencia inducida por la anestesia. La evidencia reciente sugiere que la actividad cortical se correlaciona mejor con los efectos sedantes inducidos por propofol que la actividad (sub) talámica.

Aunque los estados de sueño y anestesia son condiciones claramente distintas, las redes neuronales subcorticales involucradas en la generación del sueño (es decir, colinérgico pontino, noradrenérgico del tronco encefálico, núcleo preóptico ventrolateral hipotalámico y núcleo tuberomamilar) también pueden mediar algunos efectos anestésicos.

A diferencia de la red predeterminada y las redes de control ejecutivo, la conectividad de las redes visuales y auditivas se mantiene globalmente estable en todas las etapas de sedación.

Nuestros hallazgos sugieren que la inconsciencia inducida por propofol se asocia con cambios generalizados en la conectividad funcional en el cerebro humano, con una orientación preferencial en las redes frontoparietales, en comparación con la preservación relativa de las cortezas sensoriales tempranas.

Para quienes se centran en la fisiopatología de esta complicación, el delirio de emergencia es un fenómeno desafiante.

No hay datos sólidos que apoyen un mecanismo exacto de esta complicación.

Las hipótesis derivan de los hallazgos recientes sobre los mecanismos de acción de los agentes hipnóticos

- Aparición tardía de la función cognitiva en comparación con otras funciones cerebrales (como la audición y la locomoción) causa el estado de confusión.

Estudios recientes revelaron muchos cambios relacionados con la conectividad de las áreas del cerebro mientras estaban anestesiadas.

Básicamente, la conectividad cerebral se puede describir como:

Estado de reposo (denominado red de conectividad funcional en reposo)
Estado dinámico cuando los pacientes se centran en su entorno externo, como ejecutar una función motora (denominada red de control ejecutivo). )

Los dos estados no pueden activarse simultáneamente y se ha descrito una correlación negativa entre la activación del estado de reposo y la red ejecutiva

La anestesia intravenosa (propofol) mostró que estos dos estados coexisten y se ha planteado la hipótesis de que este fenómeno explica la alteración de la integración de la información durante la anestesia [8,9]. Por el contrario, investigaciones recientes sobre los efectos de la anestesia en la red funcional en reposo mostraron que el sevoflurano deprime esta red [10,11].

Sobre la base de estas investigaciones preliminares, se puede plantear la hipótesis de que varios efectos de agentes volátiles (como sevoflurano) e intravenosos en las redes cerebrales podrían explicar las diferencias en las manifestaciones de recuperación observadas con estas dos clases de agentes.

Estudios recientes revelaron muchos cambios relacionados con la conectividad de las áreas del cerebro mientras estaban anestesiadas.

Básicamente, la conectividad cerebral se puede describir como:

Estado de reposo (denominado red de conectividad funcional en reposo)
Estado dinámico cuando los pacientes se centran en su entorno externo, como ejecutar una función motora (denominada red de control ejecutivo).

Los dos estados no pueden activarse simultáneamente y se ha descrito una correlación negativa entre la activación del estado de reposo y la red ejecutiva

La anestesia intravenosa (propofol) mostró que estos dos estados coexisten y se ha planteado la hipótesis de que este fenómeno explica la alteración de la integración de la información durante la anestesia. Por el contrario, investigaciones recientes sobre los efectos de la anestesia en la red funcional en reposo mostraron que el sevoflurano deprime esta red.

Esta hipótesis está respaldada por estudios recientes que utilizan imágenes funcionales, que comparan el patrón de activación del área cerebral involucrada en el control cognitivo entre niños y adultos, probaron tres situaciones, una de las cuales exploraba una función cognitiva. Descubrieron que esta prueba activa predominantemente la red hemisférica izquierda de la corteza prefrontal, la ínsula, la circunvolución cingulada anterior y los lóbulos temporales en pacientes adultos, mientras que la misma prueba en adolescentes involucraba la activación de la región cerebral del hemisferio derecho, incluidos los lóbulos temporal y parietal.

Se ha propuesto como causa de la disfunción eréctil el surgimiento repentino de la anestesia a un estado de conciencia alterado o a un entorno desconocido. Sin embargo, la incidencia de disfunción eréctil en pacientes que reciben propofol es marcadamente más baja que en los que reciben sevoflurano, a pesar del perfil de emergencia rápido similar de ambos agentes.

Los anestésicos volátiles pueden afectar la actividad cerebral al interferir con el equilibrio entre la inhibición sináptica neuronal y la excitación en el sistema nervioso central.

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Julia Harris, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals, Intensive Care Med. March 2016; 42, 972–986.

Evaluación ��

Dolor

Conductuales
FLACC
CRIES
EVENDOL
CHEOPS
Autoevaluación
EVA
NUMERICA
CARAS

Delirio

PAED
CRAVERO
WATCHA

La escala SAS es una escala numérica de siete puntos, que indica un cambio gradual de sedación intensa a agitación violenta (Riker et al 1999, ver Tabla 1).
En pacientes pediátricos, a menudo se utiliza la escala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED. Los autores no definieron un límite para la aparición de disfunción eréctil, pero estudios recientes han propuesto una puntuación PAED superior a 12 como indicación de delirio de emersión
Después de la cirugía, el dolor debido a la operación debe tratarse de manera efectiva y, en la medida de lo posible, identificarse utilizando escalas validadas como NRS (Escala de calificación numérica), VAS (Puntuación analógica visual) o FLACC (Escala de cara, piernas, actividad, llanto, consolación ) (Merkel et al 1997).
La Escala de Sedación y Agitación de Richmond del Nivel de Conciencia (LOC-RASS) también se ha utilizado con menos eficacia [10].

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Evaluación de dolor ��

Carrie Menser, Heidi Smith, Emergence Agitation and Delirium: Considerations for Epidemiology and Routine Monitoring in Pediatric Patients, Local and Regional Anesthesia 2020:13;73–83

Detectado

Localizado

Reevaluado

Cuantificado

Tratamiento

La edad y el desarrollo cognitivo del niño influyen en la evaluación del dolor.

> 6 años. La intensidad del dolor auto informada es el estándar de oro

Niños < 6 años o con deterioro cognitivo. El uso de escalas de dolor conductual es obligatorio.

dolor no tratado y en escalas de evaluación del dolor válidas y confiables, como la escala Caras, Piernas, Actividad, Llanto y Consolabilidad (FLACC), la Children's Hospital of EasternOntario Pain Scale (CHEOPS) y Children's and Infants 'Postoperative Pain Scale (CHIP-PS)

Puede ser difícil distinguir entre el dolor y la disfunción eréctil en la sala de recuperación, ya que los niños con dolor y disfunción eréctil pueden estar llorando, inquietos e inconsolables. Cuando se utiliza la puntuación PAED, los dos factores que apuntan a la disfunción eréctil en lugar del dolor son un niño que no hace contacto visual y no es consciente de su entorno [14]. El dolor debe evaluarse de forma rutinaria en la PACU mediante una herramienta validada como las escalas FLACC o Wong-Baker.

La evaluación del dolor es compleja y requiere entrenamiento en el uso de escalas diseñadas y validadas para las distintas edades.

Las escalas de autoevaluación solo son confiables después de los 6 años porque requieren habilidades cognitivas y de lenguaje.

Las herramientas de evaluación del dolor se definen comúnmente como uno de dos tipos. Las medidas observacionales del comportamiento tienen como objetivo reflejar la reacción del paciente al dolor. Las medidas de autoinforme se basan en la capacidad del paciente para cuantificar y describir su dolor. El uso del tipo de herramienta apropiado para evaluar el dolor con precisión es esencial para establecer el malestar inicial y medir la respuesta al tratamiento.

El dolor induce cambios conductuales, fisiológicos y metabólicos. La expresión del dolor en los niños menores de 6 años es esencialmente no verbal y corporal. Las escalas de dolor conductual implican observar al niño para evaluar el dolor. Otros utilizan variaciones fisiológicas para detectar el dolor. Sin embargo, las expresiones faciales, los movimientos corporales y las modificaciones fisiológicas también pueden estar presentes cuando un niño experimenta hambre, miedo, ansiedad y frío.

Existen numerosas escalas de evaluación del dolor para niños, pero el cuidador debe orientar su uso (Tabla 5). Para los niños mayores de 6 años, el estándar de oro sigue siendo la autoevaluación mediante una EAV.Para los niños menores de 6 años, se requiere una evaluación del dolor conductual.

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Escalas de dolor agudo en niños ��

Escala	RN	1m	3m	6m	12m	18m	24m	3-5 años	6 años	12-15 años
CRIES	+									AUTOEVALUACION
EVENDOL	+	+	+	+	+	+	+	+	+
FLACC			+	+	+	+	+	+	+
CHEOPS					+	+	+	+	+

Alexandra Beltramini, Kolia Milojevic, et al. pain assessment in newborns, infants and children, Pediatric annals 2017:46;e287-e395

Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, son preferibles las escalas de autoevaluación. Sin embargo en edades intermedias (3-7 años) hay que estar seguros de que el niño es capaz de dar información fidedigna acerca de la localización e intensidad del dolor.

Evaluar el dolor en niños menores de 4 años puede ser un desafío, ya que la mayoría de los niños pequeños aún no han desarrollado las habilidades para expresar y cuantificar el grado de su dolor. Para este grupo de pacientes, los médicos deben utilizar herramientas de observación para evaluar el dolor además de los hallazgos físicos. Se deben utilizar herramientas de observación y comportamiento para la evaluación del dolor si el niño es preverbal, tiene deterioro cognitivo o está sedado

Las herramientas de observación más comúnmente utilizadas en bebés y niños pequeños incluyen FLACC (cara, piernas, actividad, llanto y consuelo), FLACC revisado, Escala de dolor postoperatorio de niños y bebés (CHIPPS) y Escala de dolor del Hospital de niños del este de Ontario (CHEOPS) )

EVENDOL, CHIPPS y FLACC18 también se pueden usar en el contexto del dolor posoperatorio.

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ESCALA EVENDOL

(Evaluation enfant douleur)

Alexandra Beltramini, Kolia Milojevic, et al. pain assessment in newborns, infants and children, Pediatric annals 2017:46;e287-e395

Niños 0-7 años

4 ítems de comportamiento
1 ítem relacionado con el entorno

Puntuación mínima 0, máxima 15
Positivo >4 puntos

La escala Enfant Douleur (EVENDOL) ha sido validada para el dolor agudo y el dolor de procedimientos en niños de 0 a 7 años en un entorno de emergencia, en medicina de emergencia extrahospitalaria y en cuidados posoperatorios. Tiene cuatro ítems de comportamiento y un ítem relacionado con el medio ambiente.

Los cuidadores deben anotar todo lo observado, incluso si piensan que los síntomas no se deben al dolor sino al miedo, la fatiga o la enfermedad. Es fácil de usar, confiable de 0 a 7 años y no está influenciado por el hambre, la fiebre o el miedo.

EVENDOL está validado en niños menores de 7 años cuando la autoevaluación no es confiable, lo cual es una ventaja importante en comparación con otras herramientas.

La escala Enfant Douleur (EVENDOL) ha sido validada para el dolor agudo y el dolor de procedimientos en niños de 0 a 7 años en un entorno de emergencia, en medicina de emergencia extrahospitalaria y en cuidados posoperatorios7,8 (tabla 2). Tiene cuatro ítems de comportamiento y un ítem relacionado con el medio ambiente.

Los cuidadores deben anotar todo lo observado, incluso si piensan que los síntomas no se deben al dolor sino al miedo, la fatiga o la enfermedad. Es fácil de usar, confiable de 0 a 7 años y no está influenciado por el hambre, la fiebre o el miedo.

Para evaluar el dolor agudo o de procedimiento, las escalas EVENDOL y FLACC tienen los criterios de validez más fuertes. EVENDOL, pero no la escala FLACC, es confiable para recién nacidos a término y prematuros. El uso de estas escalas en asociación NFCS y CFCS es interesante porque son polivalentes y fáciles de usar.

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ESCALA FLACC

1997

Niños

3 meses a 5-6 años
Alteraciones cognitivas

Interpretación

0 = Sin dolor

1-3 = Dolor leve

4-6 = Dolor moderado

7-10= Dolor intenso

Alexandra Beltramini, Kolia Milojevic, et al. pain assessment in newborns, infants and children, Pediatric annals 2017:46;e287-e395

La escala Caras, Piernas, Actividad, Llanto y Consolabilidad (FLACC) fue validada recientemente en niños de 6 meses a 5 años con dolor agudo en diferentes contextos con buenos criterios de validez para el dolor agudo en niños críticamente enfermos
Es fácil de usar , polivalente y confiable, pero no ha sido validado en recién nacidos a término o prematuros.

La escala FLACC se publicó en 1997 y se desarrolló como una alternativa más práctica a las escalas de medición del dolor existentes.

Los autores consideraron que las escalas existentes no eran prácticas para el uso clínico, ya que eran demasiado largas o difíciles de recordar o puntuar. Se basaron en gran medida en escalas existentes y expertos clínicos para identificar los comportamientos apropiados relacionados con el dolor y los descriptores para calificar estos comportamientos. La nueva escala estaba compuesta exclusivamente por ítems de comportamiento y fue originalmente diseñada y validada para su uso en bebés y niños de 2 meses a 7 años para medir el dolor posoperatorio.Dos observadores cegados a las puntuaciones de cada uno, de forma independiente y simultánea, aplicaron la escala a 30 niños en 3 ocasiones cada uno. Los resultados mostraron una fiabilidad entre evaluadores casi perfecta (r 5 0,97). Los puntajes kappa para los 5 ítems mostraron una concordancia moderada a sustancial, que van desde 0.52 (cara) a 0.82 (llanto).Se demostró la capacidad de respuesta a los analgésicos (las puntuaciones de FLACC disminuyeron después de la analgesia de 7,0 6 2,9 a 1,7 6 2,2 a los 10 minutos, 1,0 6 1,9 a los 30 minutos y 0,02 6 0,05 a los 60 minutos [P, 0,001 en cada intervalo]) en un segundo grupo de niños (n = 30). Sin embargo, el estudio tuvo riesgo de sesgo ya que los observadores no estaban cegados al uso de analgésicos. Se utilizó una concordancia sustancial entre las puntuaciones de la FLACC y la escala objetiva de dolor, una escala existente diseñada para evaluar el dolor posoperatorio en lactantes, 15 (r = 0,80, p, 0,001) para demostrar la validez convergente en una tercera cohorte de niños (n = 29).

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ESCALA CRIES

Categoría		0	1	2
C	Llanto	Sin llanto o llanto que no es en tono agudo	Llanto agudo consolable	Llanto agudo inconsolable
R	Requerimiento de O2	No requiere	Requiere <30% O2	Requiere >30% O2
I	Incremento de signos vitales	TA y FC estable o menor al basal	TA o FC aumentada <20% del basal	TA o FC aumentada >20% del basal
E	Expresión facial	Tranquilo	Ceño fruncido	Ceño fruncido con quejido
S	Sueño	Ha dormido continuamente	Ha despertado frecuentemente	Ha estado constantemente despierto

RN

Alexandra Beltramini, Kolia Milojevic, et al. pain assessment in newborns, infants and children, Pediatric annals 2017:46;e287-e395

Interpretación

0 = Sin dolor

1-3 = Dolor leve

4-7 = Dolor moderado

8-10= Dolor intenso

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ESCALA CHEOPS (Children’s Hospital Eastern Otario Pain Scale)

1- 7 Años

Puntuación mínima 4, máxima 13

Umbral terapéutico 8

Alexandra Beltramini, Kolia Milojevic, et al. pain assessment in newborns, infants and children, Pediatric annals 2017:46;e287-e395

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ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR (EVA)

ESCALA DE CALIFICACIÓN NUMÉRICA

ESCALA DE AUTOEVALUACIÓN CON CARAS

silvana cavallieri b. piero canepa l, dolor agudo post-quirúrgico en pediatría evaluación y tratamiento, rev. med. clin. condes 2007;18(3)207-216

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Escalas

PAED

Watcha

Cravero

Evaluación del delirio de emersión ��

RASS

Leila L Reduque, Susan T Verghese, Paediatric emergence delirium, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2013; 13: 39-41

Es más práctico usar una escala simple para detectar el delirio y luego usar la escala PAED para medir su grado.

Se han propuesto muchas escalas para evaluar la incidencia y la gravedad de la disfunción eréctil, y se utilizan una variedad de escalas en la práctica clínica y con fines de investigación.

Si bien las puntuaciones de Watcha y Cravero son fáciles de usar, no descartan diagnósticos diferenciales como dolor o vejiga llena.

Los autores de la escala PAED proporcionan datos de sensibilidad y especificidad para una puntuación ‡ 10, pero sugieren que "se necesitan más intentos para determinar un punto de corte“

Las escalas Cravero y Watcha clasifican los niveles de conciencia o excitación, siendo versiones de escalas de sedación típicas como la Escala de sedación y agitación de Richmond.

Tanto la escala de Watcha como la de Cravero son escalas de nivel de conciencia, que evalúan los niveles de agitación y pueden identificar a algunos pacientes con delirio hiperactivo coincidente.

Las condiciones preoperatorias del paciente, como la ansiedad y la confusión, son factores de riesgo para el desarrollo de DE posoperatoria. Los signos comunes de la disfunción eréctil son movimientos de resistencia generales sin propósito, como patear, tirar, agitar, así como la falta de contacto visual y la falta general de conciencia del entorno.

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Leila L Reduque, Susan T Verghese, Paediatric emergence delirium, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2013; 13: 39-41

ESCALA CRAVERO

Comportamiento	Puntaje
Obnubilado sin respuesta a la estimulación	1
Dormido pero sensible al movimiento o estimulación	2
Despierto y receptivo	3
Llorando ( por > 3 min)	4
Comportamiento agresivo con golpes que requiere intervención	5

DX. Una puntuación de 4 durante 5 minutos o mas a pesar de los esfuerzos activos para consolar al niño

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Leila L Reduque, Susan T Verghese, Paediatric emergence delirium, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2013; 13: 39-41

ESCALA WATCHA

Comportamiento	Puntaje
Calmado	1
Llorando, pero puede ser consolado	2
Llanto inconsolable	3
Agitado y batiendo alrededor	4

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ESCALA PAED

Comportamiento	Nada	Solo un poco	Un poco	Mucho	Extremo
Hace contacto visual con el cuidador	4	3	2	1	0
Las acciones tienen un propósito	4	3	2	1	0
Es consiente de su entorno	4	3	2	1	0
Inquieto	0	1	2	3	4
Inconsolable	0	1	2	3	4

Jenny Ringblom, Ingrid Wahlin, Marie Proczkowska, A psychometric evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale, Pediatric Anesthesia. 2018;28:332–337.

Sikich 2004

No evalúa dolor pero incluye elementos que lo reflejan

5 ítems (0-20 puntos)

≥10

Sensibilidad 64%
Especificidad 86%

>12

Sensibilidad 100%
Especificidad 94.5%

(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale)

Lee CA, Paediatric Emergence Delirium: An Approach to Diagnosis and Management in the Postanaesthesia Care Unit, J Perioper Crit Intensive Care Nurs 2017;3:1-3

Este problema se ilustra con la escala PAED de uso frecuente (Sikich et al 2004, Bong & Ng 2009, Bajwa et al 2010, Li et al 2011) que no es capaz de distinguir cambios de comportamiento debidos a DE, dolor postoperatorio, hambre o miedo.

La escala PAED, desarrollada en 2004 para niños> 2 años de edad, se ha evaluado psicométricamente y se utiliza con mayor frecuencia.

Con respecto al diagnóstico del delirio de emergencia, Sikich y Lerman [13] desarrollaron una escala específica del delirio de emergencia de anestesia pediátrica (PAED). El análisis de sensibilidad y especificidad utilizando las características del operador receptor encontró un área bajo la curva de 76,6% con un umbral de 10 o más, dando una sensibilidad del 64% y una especificidad del 86%.

El PAED utiliza cinco características que se puntúan de 0 a 5 según la gravedad. Las puntuaciones se suman para lograr un total con el valor máximo de 20. Una puntuación PAED superior a 10 es un diagnóstico de disfunción eréctil y es importante señalar que las puntuaciones por encima de este umbral no implican un mayor riesgo de disfunción eréctil. El uso de esta herramienta clínica es destinado a proporcionar una herramienta de diagnóstico categórica y los valores por debajo de 10 muestran poca interpretación clínica.

Escala PAED. En 2004, Sikich et al desarrollaron la escala de Delirium de emersión Pediátrica (PAED) y demostraron su validez y fiabilidad (1,2,3). No evalúa dolor y aunque incluye elementos que lo reflejan, puede diferenciarlo del delirio (3). Consta de 5 ítems psicométricos. Cada ítem se califica en términos de gravedad, de 0 a 4. Luego se suman los puntajes de los 5 ítems para proporcionar un puntaje total de 0 a 20. (1). Las puntuaciones de ≥10 deberían recibir tratamiento médico para la DE (1). Bajwa et al. informó que una puntuación PAED> 12 proporciona mayor sensibilidad y especificidad que una puntuación PAED ≥ 10; por lo tanto, definimos como delirio moderado como ≥10 y <12, y EA grave como ≥13 (2).

La escala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) (Tabla 2) evalúa los criterios del DSM para el delirio, incluida la falta de atención (contacto visual con el cuidador), el pensamiento desorganizado o los sistemas desregulados (falta de conciencia del entorno), los cambios en la cognición (disminución de las acciones intencionadas), y una alteración en la conducta psicomotora o una alteración aguda de la conciencia (inquietud o inconsolabilidad)

Si bien está ampliamente validada y es una excelente herramienta de investigación, la escala PAED no es rápida y fácil de usar en la práctica clínica.

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Louise Munk, Lars Peter Holst Andersen and Ismail Gogenur. Emergence delirium, Clinical feature. November 2013; 23, 251-254.

Consecuencias de un mal tratamiento ��

Cambios conductuales de mala adaptación en el posoperatorio tardío

Insomnio

Enuresis nocturna

Rabietas

Búsqueda de atención

Miedo a la soledad

Alto nivel de estrés para los padres

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Souhayl Dahmania, Honorine Delivetd, Julie Hillya. Emergence delirium in children: an update Souhayl Dahmani, Current Opinion in Anesthesiology 2014, 27:309–315

Tratamiento Delirio de emersión = PREVENCIÓN ��

Prevención NO farmacológica

Ivan Urits, Jacquelin Peck, Stephen Giacomazzi, Emergence Delirium in Perioperative Pediatric Care: A Review of Current Evidence and New Directions, Advances in Therapy 2020, 37:1897–1909.

Padres durante inducción

Distracción por video

Preacondicionamiento del quirofano

Juguetes o videojuegos

Voz de la madre al despertar

Emersión lenta

Quirófano

Un estudio que analizó la eficacia de la distracción por video y la presencia de los padres en el momento de la inducción mostró que el uso de la distracción por video, la presencia de los padres o su combinación redujo la ansiedad preoperatoria y redujo la incidencia de disfunción eréctil.

La distracción interactiva basada en tabletas (TBID) también ha sido una forma eficaz de reducir la ansiedad perioperatoria y la ansiedad perioperatoria, el delirio de emergencia y el tiempo hasta el alta.

Es interesante observar que, si bien la voz de la madre para la emergencia redujo la incidencia de disfunción eréctil, la presencia real de los padres en el momento de la inducción fue significativamente menos eficaz que la premedicación sedante.

No se debe desanimar a los padres para que no estén presentes en el momento de la inducción o inmediatamente en el área de recuperación, pero la decisión de estar presentes debe tomarse de forma individual, ya que los padres tranquilos pueden ser útiles en el entorno preoperatorio, mientras que los padres ansiosos o nerviosos pueden ser un problema. Estorbo

Un estudio reciente demostró que la aplicación de un parche sobre el ojo que se va a operar durante al menos 3 h el día anterior a la cirugía redujo significativamente la incidencia de disfunción eréctil. Esto demostró que las alteraciones visuales contribuyen a la disfunción eréctil y que el preacondicionamiento visual pudo reducir la incidencia. El preacondicionamiento visual redujo la ansiedad en el estado posoperatorio que condujo a una reducción de la disfunción eréctil.

Una técnica conocida como ADVANCE (Reducción de la ansiedad, Distracción, Modelado y educación de video, Agregar padres, Sin tranquilidad excesiva, Coaching y Exposición / modelado) realizada en la sala de espera y en la inducción ha demostrado reducir la incidencia de disfunción eréctil.La educación y la preparación preventivas pueden tener algún valor con los folletos informativos para los padres, los cortometrajes y los juegos interactivos para reducir la disfunción eréctil. La reducción de la ansiedad preoperatoria de los padres y del niño tiene un impacto en la disfunción eréctil y, por lo tanto, las técnicas para modular esto son sensatas en los intentos de reducir la incidencia de la disfunción eréctil posoperatoria.

El impacto de las intervenciones preoperatorias en el desarrollo de EA / DE sigue sin resolverse, sin embargo, un ECA reciente que comparó benzodiazepina oral versus distracción interactiva basada en tabletas (TBID) demostró una mejor ansiedad inicial, tolerancia a la inducción de mascarilla, alta más temprana y tasas más bajas de DE en 15 minutos después de la emergencia en el grupo TBID.

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Delirio de emersión ��

Propofol

Midazolam

Dexmedetomidina

Clonidina

Melatonina

ketamina

Gabapentina

Sulfato de Mg+

Dexametasona

Prevención farmacológica

Qiaosheng Zhonga, Xianfeng Qub, Chuanhua Xu, Effect of preoperative visiting operation room on emergence agitation in preschool children under sevoflurane anesthesia, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2018;104:32–35

Técnica anestésica

Fármacos

Prevención

Los estudios que exploran el uso de infusión intraoperatoria de dexmedetomidina (Shukry et al 2005), bolo de propofol al final de la cirugía (Aouad et al 2007), ketamina intraoperatoria (Abu-Shahwan & Chowdary 2007) y melatonina preoperatoria (Kain et al 2009) han demostrado reducción de los niveles posoperatorios de DE. Sin embargo, las conclusiones aún esperan más documentación.

PROPOFOL. Como resultado de su lipofilicidad, se distribuye rápidamente a todos los tejidos del cuerpo y se equilibra rápidamente con el plasma y el cerebro. Esto permite una rápida inducción y emersión. Es la primera opción cuando se trata de la prevención farmacológica y el tratamiento. Aunque profiláctico alarga el tiempo de despertar. Además, estudios que compararon propofol (un agente anestésico intravenoso de acción corta, administrado durante el período intraoperatorio) y sevoflurano o desflurano encontraron un efecto preventivo del propofol . propofol de 1 mg / kg. Estos tratamientos preventivos incluyeron propofol administrado al final de la cirugía o por administración continua durante la cirugía. Sin embargo, el propofol administrado como bolo de inducción no mostró eficacia en la disminución de la aparición del delirio de emergencia [7]. Esto probablemente esté relacionado con su corta vida media, lo que hace que su concentración en sangre y en el sitio de efecto esté por debajo de su efecto terapéutico en la recuperación de la anestesia. La eficacia del propofol depende del momento de administración.

Clonidina y melatonina. Como premedicacion disminuyó la incidencia de delirio de emergencia en comparación con midazolam.

Dexmedetomina administrada al final de la cirugía (0,3 mcg / kg). Aunque podría aumentar la duración de la estancia en la unidad de cuidados postoperatorios (PACU), la combinación de sus efectos analgésicos, anestésicos y preventivos de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) la hace de gran interés en la prevención del delirio. A diferencia de otros sedantes, la dexmedetomidina no se asocia con depresión respiratoria [24]. La dexmedetomidina actúa sobre las neuronas noradrenérgicas en el locus coereules, lo que permite la sedación, en un estado que se asemeja al sueño no REM, provocando efectos respiratorios adversos mínimos [25]. Como analgésico, la dexmedetomidina altera la vía noradrenérgica de los cuernos posteriores de la vía espinal, donde se controla el dolor [23]. También se puede utilizar como agente anestésico continuo y en la ventana perioperatoria [25]. Como resultado de la respuesta alfa-2 muy selectiva, pueden ocurrir efectos adversos comunes con el uso de dexmedetomidina, como bradicardia e hipotensión. Además, la infusión rápida puede provocar hipertensión transitoria debido a los efectos vasoconstrictores periféricos iniciales del fármaco

Dexametasona es tan eficaz como la asociación de acetaminofeno y codeína para prevenir el delirio de emergencia. Con respecto al efecto potencial de este agente sobre el dolor postoperatorio y las NVPO y la ausencia de alta tardía de la PACU con este agente, también podría representar un compuesto prometedor en la prevención del delirio de emergencia.

Gabapentina preoperatoria

Midazolam. El midazolam es una benzodiazepina de acción corta que ha sido un medicamento de uso común para el control de la ansiedad en la anestesia intraoperatoria o preoperatoria, así como para el tratamiento profiláctico de la disfunción eréctil. Se ha demostrado que el midazolam reduce la incidencia de disfunción eréctil cuando se administra 20 a 30 min después de la anestesia inhalada, sin disminuir los tiempos de la PACU. Si bien el midazolam como agente único puede resultar útil, se encontró que su eficacia contra la dexmedetomidina era similar pero no proporcionó un resultado analgésico estadísticamente significativo tan alto.
Las técnicas de anestesia regional pueden ser una estrategia aplicable para reducir el riesgo de disfunción eréctil. Se ha demostrado que el uso de bloqueos nerviosos locales es una forma eficaz de reducir la disfunción eréctil y ofrece control del dolor posoperatorio. Un estudio reciente mostró que en los niños que se someten a una cirugía de labio leporino, un bloqueo del nervio infraorbitario al comienzo de la cirugía disminuyó significativamente la incidencia y la duración de la disfunción eréctil.

un metaanálisis reciente mostró que el propofol, la ketamina, los agonistas de los receptores adrenérgicos α2, el fentanilo y la analgesia preoperatoria eran eficaces para reducir el riesgo de disfunción eréctil, presumiblemente al retrasar la emergencia y reducir el dolor posoperatorio

MELATONINA. Se ha demostrado que la administración oral preoperatoria de melatonina (0,2 o 0,4 mg kg 1), a pesar de que no tiene ningún efecto sobre la ansiedad preoperatoria, tiene mayores beneficios que 0,5 mg de midazolam por vía oral en la disminución de la incidencia del delirio de emergencia. Se encontró un efecto dependiente de la dosis. La incidencia de disfunción eréctil fue del 25,6% con midazolam y del 8,3 y 5,4% con melatonina 0,2 y 0,4 mg kg 1, respectivamente.

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Souhayl Dahmania, Honorine Delivetd, Julie Hillya. Emergence delirium in children: an update Souhayl Dahmani, Current Opinion in Anesthesiology 2014, 27:309–315

Agente	Uso	Dosis	vía de administración
Midazolam	Preoperatorio	0.5 mg/kg	Oral
			Rectal
	Termino cirugía	0.03 mg/kg 0.1 mg/kg	IV
Propofol	Intraoperatorio	TIVA	IV
	Termino de cirugía	1 mg/kg
Ketamina	Preoperatorio	0.25mg/kg	IV
	Termino de cirugía
	Preoperatorio	6mg/kg	Oral
		2 mg/kg	Intranasal

Prevención farmacológica

Delirio de emersión ��

Ivan Urits, Jacquelin Peck, Stephen Giacomazzi, Emergence Delirium in Perioperative Pediatric Care: A Review of Current Evidence and New Directions, Advances in Therapy 2020, 37:1897–1909.

Algunos estudios han demostrado que un bolo de propofol de 1 mg / kg al final del sevoflurano tuvo un efecto beneficioso en la disminución de la incidencia de disfunción eréctil, pero los datos más recientes han mostrado resultados mixtos [33, 34]. La infusión continua de propofol durante la anestesia ha demostrado ser más eficaz que la administración única de propofol. Algunos estudios han demostrado que la transición a propofol durante un período de 3 min al final de la anestesia con sevoflurano reduce la incidencia.. Hubo un pequeño aumento en el tiempo de recuperación pero ningún aumento en la duración de la hospitalización con la transición a propofol al final de la anestesia con sevoflurano.

También se ha demostrado que la administración intravenosa de 0,05 mg / kg de midazolam con fentanilo antes del final de la cirugía reduce el delirio de emergencia [38]. Una dosis de inducción sola o un bolo después de la inducción con mascarilla con agentes volátiles no se asocian con una disminución de la DE.14 La administración de propofol justo antes de la emergencia demostró resultados mixtos a dosis más bajas (1 mg / kg IV), 14,73 en comparación con reducciones significativas en la prevalencia de DE con dosis más altas (3 mg / kg IV).

KETAMINA. pero puede prolongar el tiempo de recuperación y también provocar un aumento de las náuseas y los vómitos posoperatorios

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Souhayl Dahmania, Honorine Delivetd, Julie Hillya. Emergence delirium in children: an update Souhayl Dahmani, Current Opinion in Anesthesiology 2014, 27:309–315

Agente	Uso	Dosis	vía de administración
Clonidina	Preoperatorio	4 mcg/kg	Oral Intranasal
	Preoperatorio	3 mcg/kg	Caudal
	Transoperatorio	2-4 mcg/kg	IV
Dexmedetomidina	Preoperatorio	0.2 mcg/kg	IV
		1 mcg /kg	Caudal
		1-2 mcg/kg	Intranasal
	Intraoperatorio	0.3 - 1 mcg/kg/hra	IV
	Postoperatorio	0.3 mcg/kg	IV

Prevención farmacológica

Ivan Urits, Jacquelin Peck, Stephen Giacomazzi, Emergence Delirium in Perioperative Pediatric Care: A Review of Current Evidence and New Directions, Advances in Therapy 2020, 37:1897–1909.

Dexmedetomidina. Se encontró que una dosis de 0,5 µg / kg era más eficaz para reducir la DE que una dosis de 0,25 µg / kg y no se encontraron diferencias entre una dosis de 0,5 y 1 µg / kg. Dexmedetomidina a (0,3 mg / kg) se ha utilizado con éxito como tratamiento preventivo contra el delirio de emergencia y se ha demostrado que es más eficaz que el propofol. Como se mostró anteriormente en el apartado anterior, su efecto analgésico y preventivo de NVPO lo hace muy interesante. También se demostró que la dexmedetomidina administrada por vía intranasal (1-2 µg / kg) permitió una mejor aceptación de la mascarilla para facilitar la inducción de la anestesia y disminuyó la incidencia de DE en pacientes pediátricos sometidos a cirugía de cataratas [28].

La dexmedetomidina actúa de forma centralizada en el locus coeruleus con una alta afinidad por el adrenorreceptor a2 predominantemente como sedante, pero también con propiedades analgésicas, simpaticolíticas y ansiolíticas. Tiene una vida media de 2 h, no se acumula con la infusión prolongada, se metaboliza en el hígado y no tiene metabolitos activos.

El inicio máximo de acción es 1 h desde el inicio de la infusión. En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, se recomienda comenzar con una dosis de carga inicial de 1 mg / kg, luego una infusión de 0,2 a 1,5 mg / kg / h durante un máximo de 24 h. Debido a un mayor riesgo de hipotensión en la fase de bolo, la dosis de carga inicial se usa con menos frecuencia.

Sin embargo, de manera más simple, se ha informado que una dosis de 0.3 mcg kg 1 al final de la cirugía reduce la incidencia de disfunción eréctil del 47% al 5%.

En estudios comparativos, se ha demostrado que la dexmedetomidina es superior a un bolo de propofol de 1 mg kg 1 al final de la cirugía.

CLONIDINA. La clonidina tiene ventajas sobre la dexmedetomidina; tiene una alta biodisponibilidad (más del 90%), lo que permite un uso confiable por vía oral, rectal y transdérmica. Además, debido a que la clonidina tiene alguna actividad agonista a-1, puede tener ventajas para mantener la presión arterial.

Dexmedetomidina oral preoperatoria, en comparación conbenzodiazepina oral, se asoció con significativamente menorPuntuaciones PAED (p <0,05) y tasas de DE [0% en el grupo Dex, 19% en el grupo Midaz (p = 0,01)].

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Souhayl Dahmania, Honorine Delivetd, Julie Hillya. Emergence delirium in children: an update Souhayl Dahmani, Current Opinion in Anesthesiology 2014, 27:309–315

Agente	Uso	Dosis	vía de administración
Nalbufina	Postoperatorio	0.1 mg/kg	IV
Gabapentina	Preoperatorio	15 mg/kg	VO
Sulfato de Mg+	Intraoperatorio	Bolo 30 mg/kg Infusión 10 mg/kg/hra	IV
Dexametasona	Preoperatorio	0.2 mg/kg	IV
Fentanil	Postoperatorio	1 mcg/kg	IV
Melatonina	Preoperatorio	0.2-0.4 mg/kg	VO

Prevención farmacológica

Carrie Menser, Heidi Smith, Emergence Agitation and Delirium: Considerations for Epidemiology and Routine Monitoring in Pediatric Patients, Local and Regional Anesthesia 2020:13 73–83

El remifentanilo es un opioide potente que se usa ampliamente en la anestesia equilibrada debido a su inicio rápido, su tiempo medio sensible al contexto muy corto y la falta de acumulación. Un estudio reciente de Choi et al. demostraron que la administración de remifentanilo a niños sometidos a cirugía oftálmica bajo anestesia con sevoflurano redujo la incidencia de disfunción eréctil y lo hizo sin cambios hemodinámicos clínicamente significativos.

El remifentanilo intraoperatorio administrado por infusión puede reducir la incidencia en un 50%

GABAPENTINA. Se demostró que la gabapentina oral (5 mg / kg) reduce significativamente la incidencia de EA en un 20% en una cohorte de 70 niños de 2 a 6 años de edad sometidos a cirugía de estrabismo que recibieron mantenimiento con desflurano.

MELATONINA. Se ha demostrado que la administración oral preoperatoria de melatonina (0,2 o 0,4 mg kg 1), a pesar de que no tiene ningún efecto sobre la ansiedad preoperatoria, tiene mayores beneficios que 0,5 mg de midazolam por vía oral en la disminución de la incidencia del delirio de emergencia. Se encontró un efecto dependiente de la dosis. La incidencia de disfunción eréctil fue del 25,6% con midazolam y del 8,3 y 5,4% con melatonina 0,2 y 0,4 mg kg 1, respectivamente.

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El tratamiento debe administrarse cuando se enfrenta una agitación intensa asociada con riesgos de lesiones.

En caso de agitación menos intensa sin riesgo de autolesión, los cuidadores primero deben intentar calmar a los pacientes.

Delirio de emersión ��

Tratamiento

Medicamento	Dosis	Vía de administración
Midazolam	0.1 mg/kg	IV
Propofol	0-5 -1 mg/kg	IV
Fentanil	1-2 mcg/kg	IV
Dexmedetomidina	0.3 mcg/kg	IV

Souhayl Dahmania, Honorine Delivetd, Julie Hillya. Emergence delirium in children: an update Souhayl Dahmani, Current Opinion in Anesthesiology 2014, 27:309–315

Lee CA, Paediatric Emergence Delirium: An Approach to Diagnosis and Management in the Postanaesthesia Care Unit, J Perioper Crit Intensive Care Nurs 2017;3:1-3

Si bien es importante tener en cuenta que la mayoría de los síntomas de la disfunción eréctil se resolverán sin intervención, permitir que se produzca la evolución y la progresión natural del síndrome clínico puede crear un entorno desalentador tanto para los padres como para el niño.

acientes con extremos de comportamiento la desregulación puede ser incapaz de ser reconfortada incluso con objetos familiares como un juguete favorito o la presencia de los padres.

Sin embargo, la situación puede requerir una respuesta inmediata y, en estas situaciones, los métodos razonables para disminuir la gravedad y la duración de los síntomas hiperactivos incluyen la administración en bolo de propofol (0.5-1 mg / kg IV), 14,76,77 fentanilo (1- 2,5 mcg / kg IV), 41,78 dexmedetomidina (0,5 mcg / kg IV), 14,79,80 o haloperidol (0,025-0,05 mg / kg IV)

Es de destacar que los antipsicóticos no tienen una indicación de la FDA para su uso en niños con delirio, y es necesario prestar atención a los posibles efectos secundarios, como QTc prolongado, si se considera apropiado su uso

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Gracias

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