МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ�ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
План
СКАРГИ ХВОРОГО
Вислуховуючи уважно скарги хворого, необхідно відділити головне від другорядного. Наявність болю є сигналом, який сповіщає про загрозу чи наявність захворювання. В ортопедичній практиці хворий не завжди може точно вказати, що більше його турбує, тому, що зміни при поєднанні різних деформацій можуть мати неоднакову ступінь прояву. Визначаються захворювання, при яких вторинні зміни більше турбують хворого, ніж основне і хворий звертає увагу лікаря на них. При множинних пошкодженнях хворі не рідко скаржаться не на найтяжче пошкодження, а на найбільш болісне. Неурахування цього фактору з боку лікаря і недостатньо повне дослідження хворого можуть привести до тяжких наслідків.
АНАМНЕЗ.
Збираючи анамнез вдається отримати велику кількість дуже важливих фактів, які мають безпосереднє відношення до захворювання і характеризуть самого хворого.
Шляхом розпитування лікар отримує уявлення про особистість хворого і відомості щодо перенесених ним захворювань, умов життя та праці.
Також, при можливості, потрібно з’ясувати:
- Анамнез при запальних захворюваннях.
- Анамнез при дистрофічних процесах.
- Анамнез при травматичних ураженнях.
ОГЛЯД ХВОРОГО.
Огляд ортопедо-травматологічного хворого підпорядкований загально-клінічним вимогам, що до даного способу обстеження (кімнатна температура, достатнє освітлення, пацієнт повинний бути роздягненим і т.п), а також має свою специфіку.
Пацієнт повинен бути оглянут як у спокої, так і при рухах, стоячи, сидячи та лежачи.
При огляді визначають зріст, пропорції тулуба та кінцівок, поставу, ходу, оцінюють положення пацієнта та даного сегмента тіла.
Розрізняють активне, пасивне та вимушене положення.
Під активним розуміють положення , яке хворий приймає за власною ініціативою, здійснювати звичайні рухи хворою кінцівкою.
Пасивне, коли хворий не має можливості прийняти те чи інше положення тіла (кінцівки) і вказує на важкість захворювання чи пошкодження.
Вимушене положення зумовлене наступними чинниками:
- болем
- морфологічними змінами в тканинах
- патологічні установки
Дослідження у вертикальному положенні
При огляді звертають увагу на положення тулуба, кінцівок і голови по відношенню до орієнтовних площин, тобто визначають поставу
Постава - вироблене в процесі життєдіяльності ортостатичне, вертикальне в спокої, положення тіла у просторі при обов’язковому збереженні фізіологічних
вигинів хребта, симетричному розташуванні голови, надпліч, верхніх та нижніх
кінцівок в горизонтальному положенні таза
При дослідженні постави звертають увагу на форму спини.
Патологічні постави:
1. Плоска спина.
2. Сутула спина.
3. Кругловигнута спина.
4. Сколіотична постава.
Дослідження ходи.
Кульгавість є порушення ходи, яка викликає зміни ритму руху внаслідок вертикального розгойдування тіла.
Розрізняють:
- Збережливу (больову, щадну) кульгавість.
- Незбережлива кульгавість.
Виділяють наступні типові розлади ходи:
Місцевий огляд
Огляд починають з шкірних покривів та слизових. Визначають зміни кольору, забарвлення від крововиливів, їх локалізацію та розповсюдження. З цією метою проводять обережне, тимчасове зняття транспортної імобілізації, часткове чи повне оголення пацієнта. При огляді шкіри необхідно звертати увагу на характер запальної реакції на шляхах лимфатичних судин, вен, сухожилків, епідермальні пухирці (фліктени) при набряку м’яких тканин, гематоми, кровопідтік, на подряпини, рани, нориці, рубці та ін. При набряках та припухлостях звертається увага на зникнення та появу шкірних зморшок і складок, на напругу шкіри, її збліднення та появу сітки венозних судин.
Огляд кінцівок
Спочатку визначають грубі зміни, які порушують будову всієї кінцівки, потім здійснюють огляд пошкодженої ділянки і завершують огляд вивченням змін у вище- та нижчерозташованих відділах, визначаючи при цьому стан м"язів і характер компенсаторних змін.
До розряду грубих порушень відносяться:
1) патологічні установки в суглобах;
2) зміни нормальної вісі ;
3) порушення взаємовідношення суглобових відділів
Вісі нормальних кінцівок визначаються за допомогою допоміжних ліній проведених у фронтальній площині при правильному (фізіологічному) положенні їх.
Вісь нижньої кінцівки (клінічна) проходить крізь передню верхню вість здухвинної кістки (spina iliaca anterior superior), внутрішній край надколінка та перший міжпальцьовий проміжок.
Вісь верхньої кінцівки проходить крізь голівку плечової кістки, голівку променевої кістки та голівку ліктьової кістки.
Зміни нормальної вісі кінцівки з’являються при бічних викривленнях, які виникають в ділянці суглоба чи на протязі діафізу.
При зміщенні сегментів(у) кінцівки назовні від вісі і відкритому досередини
куті деформацій, виникає варусна деформація ( О-подібна)-мал.5а. При зміщенні
сегментів(у) досередини від вісі кінцівки і відкритому куті між сегментами назовні
виникає вальгусна деформація (Х-подібна)
ПАЛЬПАЦІЯ
Пальпація використовується для загального обстеження хворого та вивчення місцевого ураження.
При обстеженні лікар контролює пальпацію оглядом. Пальпація проводиться устані спокою та при рухах.Пальпація розпізнавальних орієнтирів сегментів виконується в певній послідовності – зверху вниз та симетрично.
При місцевому обстеженні можливо визначити низку важливих даних.
Для визначення правильних анатомічних співвідношень в суглобах існують основні пізнавальні точки і лінії: трикутник Гюнтера, лінія Гюнтера, Маркса для діагностики ушкоджень в ліктьовому суглобі; трикутник Бріана, лінія Шемакера, Розер – Нелатона для діагностики ушкоджень в кульшовому суглобі.
Трикутник Гюнтера Лінія Гюнтера
Лінія Маркса
Трикутник Бріана
Лінія Розер-Нелатона
Лінія Шемакера
зміщенні великого вертлюга краніально, лінія Шемакера
5. Визначення стану сухожилків, слизових сумок, периферичних нервів
6. Визначення наявності синовііту, гемартрозу.
При натискнні на надколінник
Після припинення тиску на надколінник
7. Визначення патогномонічних (специфічних) симптомів пошкоджень
структур опорно-рухового апарату.
8. Пальпація під час оперативних втручань.
АУСКУЛЬТАЦІЯ.
Аускультація при дослідженні системи опори та руху має обмежене використання. Дослідження проводиться під час пасивних рухів периферичного сегмента кінцівки. В нормі рухи в суглобах дітей та осіб молодого віку не мають звуків. У дорослих середнього та старшого віку визначається незначне ніжне скрипіння. Можна відчути на дотик патологічний хрускіт.
ВИЗНАЧЕННЯ ОБ’ЄМУ РУХІВ У СУГЛОБАХ.
Вимірювання рухів хребта.
Виміри рухомості за методом Schober. В грудному відділі хребта
відмічають остистий відросток C7 хребця. Другу точку розташовують на остистому відростку хребця, який розташований на 30 см у каудальному напрямку від першої точки (мал.10а). При нахилі вперед нормального хребта ця відстань збільшується на 8 см
Дослідження рухомості верхньої кінцівки.
Визначення рухів у плечовому поясі. Відведення - приведення руки во фронтальній площині – 180/ 0 /20 – 40/ (відведення більше 90 здійснюється при приєднанні зовнішньої ротації та ковзання лопатки)
Розгинання - згинання (екстензія - флексія) сагітальній площині – 40/0/150-170 (кінцеве згинання здійснюється з приєднанням обертального руху руки та ковзання лопатки)
Зовнішня - внутрішня ротація плеча при зігнутому лікті - 40-60/0/95
Відведення – приведення в горизонтальній (трансверзальній) площині – 90/0/45
Визначення рухів у ліктьовому суглобі.
У променево – ліктьовому суглобі пронація - супінація 80 - 90/0 /80 - 90.
Радіальне - ульнарне відведення 20 /0/30 , амплітуда - 50
Дослідження рухомості нижньої кінцівки.
Визначення рухів у кульшовому суглобі. Розгинання - згинання - 10 /0/130
Відведення - приведення 50/0/40
Зовнішня ротація - внутрішня ротація 50/0/50
Визначення рухів у колінному суглобі.
Рухи досліджують у лежачому положенні. При торканні підколінної поверхні з горизонтальною площиною колінний суглоб може бути пасивно перерозігнутий так, що п"ятка підіймається над поверхнею на 5 - 10 см. При крайньому згинанні можливе торкання п’ятки до сідниці. Екстензія - флєксія – 5/0/140
Визначення рухів у гомілково - ступневому суглобі.
Вихідне нейтральне положення - стопа по відношенню до гомілки розташована під прямим кутом, як при стоянні. Вимірювання проводять при розслабленому ахіловому сухожилку, для чого треба зігнути колінний суглоб. Гомілково - ступневий суглоб - шарнірне сполучення. При підошвовому згинанні в ньому можливі незначні ротація та обмежені бокові зсовування в дуже малому об"ємі, які неможливо виміряти. У положенні тильного згинання блок таранної кістки повністю фіксований у вилці, утвореною кісточками, внаслідок чого бокові зсування та ротація блока таранної кістки повністю неможливі. Екстензія (тильне згинання) – флексія(подошвове згинання) - 20-30/0/40-50
Дослідження загальної рухомості у тарзальних та тарзо-мета-тарзальних суглобах.
Хворий в положенні на спині. Нога розігнута у колінному суглобі. Гомілку утримують над гомілково-ступневим суглобом. При повній свободі рухів у всіх суглобах стопу встановлюють у положення крайньої аддукції та супінації (інверсії), а потім переводять у положення абдукції та пронації (еверсії).
Аддукція - (0 - 45) і супінація - (0-35 )
Абдукція - (0 - 30 ), пронація - (0 - 15 )
КЛІНІЧНІ ВИМІРЮВАННЯ ДОВЖИНИ КІНЦІВОК.
Для правильного вимірювання довжини кінцівок необхідно притримуватися певних умов:
а) вимірювання повинно бути порівняльним (вимірюється здорова та ураженої кінцівки);
б) розпізнавальними точками для вимірювання повинні бути симетричні кісткові виступи.
Попередній етап вимірювання - визначення вісі кінцівки (див. вище).
Вимірювання проводиться за допомогою сантиметрової стрічки, яка вкладається здостатнім натягом між кістковими виступами.
Вимірювання довжини нижньої кінцівки
Для вимірювання кінцівкам необхідно надати симетричну установку. Для ніг - це положення, паралельне довгій вісі тіла, яке вони займають при вільному вертикальному положенні (нейтральне положення). У положенні на спині передні верхні ості здухвинних кісток повинні розташовуватись перпендикулярно вісі тіла і знаходитись на однаковому рівні від горизонтальної площини
Величина зміщення крил таза визначається відстанню від мечеподібноговідростка грудини до передніх верхніх остей таза (на передній поверхні) та від остистого відростка одного з хребців та задніх верхніх остей.
Відносна довжина нижньої кінцівки визначається відстанню від передньої верхньої ості здухвинної кістки до верхівки медіальної кісточки гомілки
Анатомічна (абсолютна) довжина сегментів :
стегно – відстань від верхівки великого вертлюга до щілини колінного суглоба
Гомілка – відстань від щілини колінного суглоба до верхівки зовнішньої кісточки
Вимірювання довжини верхньої кінцівки
При вимірюванні руки розташовуються паралельно тулубу з однаковим рівнем стояння нижніх кутів чи акроміальних виростків лопатки.
Ширина надпліччя вимірюється від зовнішнього краю акроміона до краю вирізки рукоятки грудини
Відносна-довжина верхньої кінцівки визначається від акроміально-ключичного сполучення до верхівки шилоподібного відростка променевої кістки
Анатомічна (абсолютна ) довжина сегментів: плече - відстань від великого горбика плечової кіски до зовнішнього виростка тієї ж кістки
Передпліччя - відстань від верхівки ліктьового відростка до верхівки шилоподібного відростка ліктьової кістки
Вимірювання окружності сегментів кінцівок та суглобів.
При атрофії м’язів, випоту в суглобі, набряку вимірювання окружності як ураженої, так і здорової кінцівок дозволяють слідкувати за їх динамікою. Окружність сегмента кінцівки вимірюється на симетричних ділянках на певній відстані від кісткових виступів : наприклад, окружність правого стегна на 20 см проксимальніше суглобової щілини колінного суглоба - 52 см (мал. 35),окружність лівого стегна на тім же рівні - 50 см. Зменшення окружності лівого стегна - 2 см.
ДОСЛІДЖЕННЯ М’ЯЗЕВОЇ СИЛИ.
Низка деформацій системи опори та руху обумовлена порушенням нормального м’язового синергізму, зниженням чи випадінням функції певних груп м"язів, нерівномірним порушенням м"язової сили. В таких випадках необхідно дослідити м’язову силу кінцівки, без чого неможливо скласти правильний план лікування хворого. Для визначення м’язової сили використовують активні рухи з опором, який здійснює лікар.
Розрізняють шість ступенів м’язової сили:
1) 100% - 5 балів - (Н) - нормальна: повний об/єм рухів з подоланням власної
ваги кінцівки і зовнішнього опору;
2) 75% - 4 бала -(Д) - добра: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки і зниженого зовнішнього опору;
3) 50% - 3 бала - (З) - задовільна: повний обсяг рухів з подоланням власної
ваги кінцівки;
4) 25% - 2 - (П) - погана: повний обсяг рухів забезпечується із сторонньою
допомогою;
5) 5% - 1 - (ДП) - дуже погана: пальпується м’язове скорочення без рухів в
суглобі;
6) 0% - 0 - (0) - нульова: повна відсутність функції м’яза.
З метою об’єктивного контролю м’язової сили також використовують динамометр, міотонометр.
Ткож використовуютьс додаткові методи ослідження, такі як:
Дякуємо за увагу!