Teknik Dasar Radioterapi Eksterna dan Interna

Teknik Radioterapi Dasar

Putri Pradita Nuramalia, M.Tr.ID

Radioterapi

Terapi untuk pengobatan kanker bertujuan untuk membunuh sel kanker dengan radiasi baik dari alam (zat radioaktif terbungkus) maupun buatan (pembangkit radiasi pengion).

Tujuan Radioterapi

Memberikan dosis optimal pada tumor/kanker

NAMUN

Memberikan dosis seminimal mungkin pada organ atau jaringan sekitar tumor/kanker

Jenis Pesawat Radioterapi

Radioterapi Eksterna

• Dari luar tubuh
• Arah berkas sinar mengarah pada target kanker
• Terdapat jarak antara sumber dan permukaan tubuh

External Beam Radiation Therapy (EBRT)

• Pesawat Cobalt-60
• Pesawat Linear Accelerator
• Tomotherapy
• Linac + MRI (hybrid)
• Gamma Knife
• Cyber Knife

Pesawat Cobalt-60 �dan Gamma Knife

• Menggunakan sumber radioaktif yang memiliki waktu paruh tertentu
• Sumber radioaktif yang digunakan adalah cobalt-60

Pesawat Cobalt-60�

• Pesawat cobalt-60 dengan sumber radiasi : zat radioaktif cobalt-60 yang memiliki waktu paruh 5,3 tahun
• Memiliki 2 puncak energy yaitu 1,17 MeV dan 1,33 MeV sehingga energy rata-ratanya 1,25 MeV

Cobalt 60

• D-max menjadi 0,5 cm dan persentase kedalaman 55% pada 10 cm
• Partikel β diserap dalam logam kobalt dan kapsul baja tahan karat yang menghasilkan emisi sinar-x bremsstrahlung dan sejumlah kecil sinar-x karakteristik
• Sumber Co-60 teleterapi tipikal adalah silinder dengan diameter 1 hingga 2 cm, tinggi 5 cm diposisikan di Unit Cobalt dengan ujung melingkar menghadap pasien
• Fakta bahwa sumber radiasi bukan sumber titik memperumit geometri balok dan memunculkan apa yang dikenal sebagai penumbra geometrik

​

Source Housing

• Housing (tempat) untuk sumber disebut kepala sumber
• Itu terdiri dari cangkang baja yang diisi dengan timah untuk tujuan pelindung dan perangkat untuk menghubungkan sumber di depan bukaan di kepala dari mana balok yang berguna muncul
• Selongsong paduan logam berat disediakan dari pelindung utama tambahan saat sumber dalam posisi mati

• Sistem kolimator dirancang untuk memvariasikan ukuran dan bentuk balok untuk memenuhi persyaratan perawatan individu
• Bentuk paling sederhana dari diafragma yang dapat disetel terus menerus terdiri dari dua pasang blok logam berat. Setiap pasangan dapat dipindahkan secara independen untuk mendapatkan persegi bidang berbentuk persegi panjang
• Jika permukaan bagian dalam balok dibuat sejajar dengan sumbu pusat balok, radiasi akan melewati tepi balok yang berkolimasi menghasilkan apa yang dikenal sebagai penumbra transmisi.

Pesawat Cobalt-60

Saat penyinaran pasien, maka piston akan bergerak untuk menggeser posisi sumber radiasi COBALT-60 agar berada pada bukaan source. Saat tersebut diketahui sumber radioaktif tidak tertutup shielding (posisi radiasi ON)

Saat proses penyinaran selesai, sumber radioaktif bergerak kembali ke posisi semula (dalam kondisi tertutup shiealding saat itulah posisi radiasi OFF)

Gamma Knife

Gamma knife atau pisau gamma merupakan salah satu pengobatan radiosurgery atau bedah radiasi untuk mendestruksi tumor di dalam otak tanpa harus melakukan pembedahan (operasi invasif). Dalam gamma knife, sinar gamma yang digunakan merupakan gelombang elektromagnetik yang dihasilkan oleh radio isotop 60 Co. 

Gamma Knife

• Terdapat sejumlah 192-201 cobalt 60 source.
• Umumnya digunakan untuk penyinaran radiasi teknik Strreotactic radiosurgery (SRS) untuk instalasi bedah syaraf.

Gamma Knife

• Pasien akan dikenakan suatu head-fix agar bagian kepala pasien tidak mengalami pergerakan.
• Head-fix dapat berupa G-frame yang dihubungkan dengan kolimator yang ada pada gamma knife.

Linear Accelerator (LINAC)

• Menggunakan generator pembangkit radiasi.
• Radiasi yang digunakan untuk penyinaran tumor adalah
1. Berkas sinar-X, energi 4 s/d 20 MV (bervariasi)
2. Berkas elektron, energi 4 s/d 15 MeV (bervariasi)

​

• Terdapat beberapa teknik penyinaran diantaranya 2D, 3DCRT, IMRT, dan VMAT.
• Pabrikan : elekta, varian, shinva dsb
• Kelebihan disbanding pesawat cobalt : tidak perlu penggantian source radiasi setiap jangka tertentu sehingga aman untuk petugas radiasi dan mengurangi limbah radiasi

LINAC

• Linac (Linear accelerator), umumnya sinar X : 6 MV dan 10 MV, dan berbagai level energi berkas elektron, misalnya : 6, 9, 12, 16, 20, 22 MeV
• Linac single energy (hanya 1 energy foton/sinar-X, sedangkan linac multi energy (terdiri dari beberapa level energy.

​

LINAC

• Pesawat yang menggunakan gelombang elektromagnetik frekuensi tinggi, untuk mempercepat elektron yang berenergi tinggi melelui tabung linear.

​

• Pembangkit microwave menggunakan magnetron, jika sinar-x yang dihasilkan ≤ 6 MV, Dan menggunakan klystron , jika sinar-x yang dihasilkan berenrgi > 6 MV.
• Elektron yang berenergi tinggi tsb dapat digunakan langsung untuk pengobatan tumor superficial
• Jika menumbuk target akan menghasilkan sinar-x berenergi tinggi.

Perkembangan Radioterapi Pembangkit Pengion

• Kilovoltage Units
• Superficial Machine
• Orthovoltage/Deep Therapy
• Supervoltage Therapy/high voltage therapy
• Megavoltage Therapy

Kilovoltage Units

• Grenz-ray: < 20 kV
• Contact Therapy: 40 – 50 KV/tube, current : 2 mA/ SSD ≤ 2 cm.
• Filter: 0.5 – 1.0 mm Al (Aluminium), untuk pengobatan tumor yang letaknya ≤ 2 mm dari permukaan kulit.
• Field Size (FS): bentuk Cones

​

Superficial Machine : 50 –150 KV/tube�

• Current : 5-8 mA/SSD 15–20 cm.
• Filter : 1 – 6 mm Al, untuk tumor pada kedalaman ± 5 mm (90% depth dose).
• Kualitas berkas :

HVL (Half Value Layer) : 1.0 – 8.0 mm Al.

• Field Size : bentuk Cones

​

Orthovoltage/Deep Therapy: 150 – 500 kV. �

• Rata-rata :200 -300 KV/10-20 mA/SSD 50 cm
• Filter : bermacam-macam Filter, biasanya 1-6 mmAl u/ tumor pd kedalaman 2 -3 cm.
• Kualitas berkas: - HVL: 1 – 4 mm Cu
• FS : Cones/diaphragm

​

Supervoltage Therapy/high voltage therapy: 500 - 1000 KV�

Megavoltage Therapy: > 1 MV�

Tomotherapy

• Teknology hybrid Linac dengan CT-Scan.
• Berkas sinar-X , energy 4 s/d 20 MV (bervariasi)

Tomotherapy

• Gantry berputar seperti linac umumnya, namun couch dapat bergerak (travel) seperti CT-Scan saat posisi gantry rotate.
• Bermanfaat untuk penyinaran area yang luas. Ex: spinal cord atau area kanker yang tidak hanya satu lokasi.

Pesawat LINAC�Tomotherapy�Hibrid (Linac +MRI)�Cyber Knife�

LINAC - MRI

Dapat sekaligus digunakan sebagai modalitas imaging untuk memantau ukuran massa/target tumor.

Teknologi hybrid linac dengan MRI.

Hybrid Linac-MRI

• Gantry berputar seperti linac umumnya, namun couch dapat bergerak (travel) seperti MRI saat posisi gantry rotate.
• Bermanfaat untuk penyinaran area yang luas. ex: spinal cord atau area kanker yang tidak hanya satu lokasi.

X-Ray Linac

Sinar-X bremstrahlung, terjadi apabila elektron mengalami perlambatan karena pengaruh gaya inti atom bahan (target). Spektrum energi continue (Linac)

​

Skema Kepala Perawatan Akselerator Linier Modern Yang Beroperasi

Mode Produksi Foton

Mode Produksi Elektron

Radiasi Foton

• Daya tembus radiasi lebih dalam disbanding electron.
• Umumnya digunakan untuk kanker yang letaknya dalam.
• Dihasilkan dari tumbuhan electron dengan x-ray target untuk menghasilkan foton dengan energy tertentu.
• Terdapat pada pesawat linear accelerator dengan energy 4 s/d 20 MV (bervariasi)

Mode Produksi Foton

Radiasi Elektron

• Daya tembus radiasi tidak terlalu dalam.
• Umumnya digunakan untuk terap kanker yang letaknya dekat dengan permukaan, ex: kanker kulit, payudara, mata dsb
• Tidak dihasilkan dari proses tumbuhan electron dengan target sinar-x
• Hanya terdapat pada pesawat radiasi berbasis linear accelerator.
• Berkas electron, energy 4 s/d 15 MeV (bervariasi).

Berkas Radiasi Linac

Berkas X-ray energi tinggi (foton)

• Berkas terkolimasi, segi empat (konvensional)
• Linac modern dengan MLC (multi Leaf colimation)

Berkas Elektron

• Memerlukan alat penyearah berkas elektron yang disebut Aplikator

Jenis Radiasi

Terlihat jenis radiasi dan energy akan mempengaruhi % dosis serap pada suatu kedalaman tertentu.

Isodose curve berkas Co-60 & Linac�

Isodose Curve

Kurva isodose adalah garis yang menghubungkan titik-titik yang sama Percentage Depth Dose (PDD). Kurva biasanya digambarkan pada interval reguler dari dosis yang diserap dan dinyatakan sebagai persentase dari dosis pada titik referensi.

PDD

Jenis Radiasi

Dosis Serap & Faktor Yang Mempengaruhinya

1. Dosis serap pada suatu titik target/pantom merupakan berkas radiasi dengan variasi kedalaman tertentu
2. Variasi dosis serap dengan kedalaman, tergantung :
1. Penyebaran/luasan berkas (Inverse square law)

. Untuk semua sumber radiasi berupa titik

• Attenuation/Penyerapan

. Energi berkas

. No atom bahan/medium

• Scatter/Hamburan

. Energi berkas radiasi dan Luas Lapangan

​

Distribusi dosis Kedalaman

Distribusi dosis Kedalaman tergantung dari :

• Energi berkas
• Kedalaman
• Ukuran Lapangan
• Jarak penyinaran SSD/SAD
• Sistem kolimasi (segi empat, lingkaran, terdapat blok di tengah, hasilnya akan berbeda)

Distribusi dosis Kedalaman, diukur pada pusat berkas, di kedalaman sepanjang pusat axis

​

Distribusi Kedalaman Dosis

1. Percentage depth dose (PDD)
• Normalisasi kedalaman tertentu terhadap dosis acuan (100%)
• Disajikan dalam Tabel PDD
2. Tissue-air-ratios (TAR), dikembangkan pada
• Terapi rotasi, sumber radiasi berotasi mengelilingi target/massa/tumor
3. Tissue-phantom-ratios (TPR)
4. Tissue-Maximum-ratios (TMR)

TPR didefinisikan sebagai rasio dosis pada suatu titik di dalam pantom pada kedalaman yang sama dalam pantom yang berbeda, biasanya pada kedalaman 5 cm��Jika kita mengambil referensi kedalaman pada Dmaks, maka kita memiliki Tissu Makimum Ratio (TMR) pada kedalaman 5 cm tsb�

Konsep Percent Dept Dose

PDD (Beam Quality and Depth)

Terapi Rotasi

• Sumber radiasi mengelilingi target tumor selama penyinaran
• Perhitungan dosis kedalaman melibatkan nilai rata-rata TAR isosentris
• Setiap kontur dari pasien dihitung berdasarkan interval dan TAR masing-masing kedalaman dari tabel

​

Konsep Tissue Phantom Ratio (TPR)

Istilah dalam Linac

• MU = Monitor Unit

Sejumlah nilai tertentu pada panel kontrol yang berkaitan dengan dosis.

• MU analog dengan Nilai Dosis
• Didalam Teleterapi Co-60 biasanya sebagai T= waktu penyinaran (Treatment time).

​

Multileaf Collimator (MLC)

Multileaf Collimator (MLC) merupakan Collimator atau perangkat pembatas berkas yang terbuat dari “leaves" individu dari bahan bernomor atom tinggi, biasanya tungsten, yang dapat bergerak secara independen masuk dan keluar dari jalur sinar radioterapi untuk membentuknya dan bervariasi intensitasnya. MLC memiliki daun bergerak, yang dapat memblokir beberapa fraksi sinar radiasi. MLC tipikal memiliki 40 hingga 120 daun, disusun berpasangan.

Penyinaran Elektron

• Penyinaran dengan berkas electron menggunakan aplikator dan blok pembentuk radiasi.
• Guna aplikator adalah mefokuskan dan mengatur supaya hamburan berkas terpusat pada area radiasi.
• Blok radiasi digunakan untuk membentuk lapangan radiasi baik dengan lapangan open maupun bantuk individual yang diinginkan mengikuti area radiasi.
• Blok radiasi bawaan alat/linac umumnya tersedia dengan ukuran ekivalen persegi dari 5x5 cm hingga 15x15 cm.

Planning Radiotherapy

Individual Block

Individual block merupakan pembentuk lapangan yang dibuat secara manual untuk setiap pasien. Fungsinya adalah membentuk area lapangan radiasi mengikuti bentuk tertentu sesuai dengan bentuk area sinar radiasi

MLC

Seiring berkembangnya teknologi, muncul MLC yang fungsinya dapat lebih fleksible dengan otomatis dapat disetting untuk bentuk lapangan radiasi tertentu yang berbeda setiap pasien.

Varian & Elekta

MLC

• MLC dan jaw digunakan sebagai pembentuk lapangan radiasi, sehingga tidak menggunakan aplikator seperti pada berkas electron
• Multi Leaves Collimator (MLC) merupakan pembentuk lapangan yang terbuat dari lapis-lapis Pb yang memiliki ketebalan bervariasi (0,3-1 cm)
• MLC dapat bergerak mengikuti bukaan lapangan yang diinginkan sehingga sesuai dengan bentuk target radiasi

Beam Modification

1. Bidang area penyinaran untuk setiap pasien bervariasi
2. Permukaan tubuh pasien tidak rata atau berlekuk-lekuk

Terdapat 2 jenis kompensator pada radioterapi eksternal.

1. Diletakkan di bagian tubuh pasien dan ada juga
2. Kompensator yang diletakkan di gantry untuk memodifikasi berkas radiasi yang dikeluarkan

Wedge

• Wedge merupakan tissue compensator yang digunakan untuk mengurangi intensitas radiasi yang dikeluarkan oleh pesawat radiasi
• Material wedge terbuat dari Tungsten, Timah (Pb) atau baja
• Terdapat berbagai kemiringanya bervariasi tergantung kebutuhan

Wedge

Terdapat beberapa jenis wedge yang digunakan diantaranya:

1. Individual wedge
2. Universal wedge
3. Dynamic wedge
4. Virtual wedge
5. Pseudo wedge

Wedge

• Penggunaan wedge umumnya digunakan untuk kasus kanker payudara, head, dsb.
• Kemiringan wedge dipilih bedasarkan isodose yang akan dicapai pada area penyinaran tertentu.

Bolus

• Merupakan tissue equivalent material yang digunakan untuk mengurangi kedalaman dari Dmax yang dicapai dengan energy tertentu
• Umumnya dikenal dengan build-up bolus

Bolus

• Bolus dapat digunakan mengkonpensasi pada berkas kilovoltage maupun berkas electron.
• Pada berkas foton megavoltage, bolus digunakan untuk menaikkan isodose lebih mendekati ke permukaan
• Umumnya digunakan untuk penyinaran kanker-kanker yang dekat dengan permukaan.

Teknik SSD dan SAD

Teknik Penyinaran ERBT

SSD

• Jarak sumber radiasi (source) ke permukaan target (sourse to surface distance/SSD) adalah tetap.
• Umumnya digunakan untuk penyinaran dengan jumlah gantry rendah seperti penyinaran dengan 2 arah gantry penyinaran dengan berkas elektron

SSD

Memiliki kekurangan, tidak fleksible saat RTT akan melakukan perubahan arah gantry karena RTT harus masuk ruangan radiasi untuk mengecek keakurasian set-up kembali

SAD

• Jarak sumber radiasi (source) ke titik axis isocenter target (source to axis distance/SAD) adalah tetap.
• Dikenal dengan isocentric technique / teknik isocenter.
• Umumnya digunakan untuk penyinaran dengan jumlah gantry tinggi seperti teknik 3DCRT, IMRT maupun VMAT.

SAD

Lebih memudahkan RTT dan mempercepat waktu penyinaran karena hanya membutuhkan 1x set up pasien di awal penyinaran dimulai setiap harinya

Volume Target�

• Bedasarkan ICRU 50, volume target terdiri dari:
• Gross tumour volume (GTV) adalah luas dan lokasi pertumbuhan keganasan yang teraba, terlihat atau dapat dibuktikan.
• Clinical target volume (CTV) adalah volume jaringan yang mengandung GTV ditambah dengan daerah yang potensial dijangkiti oleh tumor ganas mikroskopis atau subklinis, yang harus dieliminasi.
• Planning Target Volume (PTV) merupakan sebuah konsep geometris, didefinisikan untuk memilih ukuran balok dan pengaturan balok yang sesuai, dengan mempertimbangkan efek jaringan dari semua kemungkinan variasi geometris dan ketidakakuratan untuk memastikan bahwa dosis yang ditentukan diberikan ke CTV.

​

​

• Organs at risk (OAR) adalah jaringan normal yang sensitivitas radiasinya dapat secara signifikan mempengaruhi perencanaan pengobatan dan / atau dosis yang ditentukan

Ingat! Bahwa OAR akan sangat mungkin bahkan selalu overlap dengan target sinar, oleh karena itu dibutuhkan bargaining dalam menentukan perencanaan radiasi.

Radiotherapy Timeline

Dose Sculpting

2D

• Menggunakan citra 2D
• Penentuan dosis dengan titik preskripsi pada ½ separasi, atau pada kedalaman tertenti yang diinginkan dokter
• Penggunaan arah gantry yang terbatas

3DCRT

• Menggunakan citra 3D (CT Scan, MRI, PET-CT)
• Penentuan dosis dengan titik preskripsi pada titik tertentu
• Penggunaan arah gantry masih lebih fleksible disbanding teknik 2D (dapat mencapai 7-9 arah berkas bila dimungkinkan)
• Dapat diketahui isodosis dan dosis dalam volume tertentu pada organ maupun target

IMRT

• Intensity Modulated Radiation Theraphy (IMRT)
• Menggunakan citra 3D (CT scan, MRI, PET-CT)
• Hasil sebaran dosis dapat menjadi lebih baik dan conform pada target serta OAR dapat diminimalisir
• Penggunaan field in field (FIF) / segment dan modulasi intensitas radiasi dapat dilakukan baik forward maupun invers plan
• Lapangan (field) kecil dalam suatu gabungan lapangan besar berfungsi memodulasi sebaran dosis yang dihasilkan pada area radiasi

IMRT

• Memungkinkan penggunaan arah gantry yang lebih banyak
• Terdapat lapangan kecil (small field) dalam suatu lapngan besar yang disebut segmen. Sehingga IMRT sering dikenal teknik segmentasi lapangan
• Namun, secara klinis pada kasus tertentu teknik 3DCRT tetap dipilih karena penggunaan gantry terbatas akan megurangi dosis yang diterima OAR (special case)

VMAT

• Menggunakan citra 3D (CT scan, MRI, PET-CT)
• Penentuan dosis preskripsi bukan lagi titik namun volume
• Penggunaan arah gantry tidak terbatas

Semakin advance teknik penyinaran yang digunakan maka konformitas akan lebih tinggi tercapai

Untuk teknik 2D, hanya merupakan visualisai. Karena pada 2D tidak dapat dihasilkan suatu sebaran dosis dalam bentuk volume

SBRT / SRS

• Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) / Stereotactic Radiosurgery (SRS) merupakan radiasi dosis sangat tinggi (8-12Gy/fx) dengan fraksi lebih sedikit (hipofraksinasi) pada target tumor yang ukurannya cukup kecil
• Sehingga pemberian dosis dalam jumlah besar dalam satu waktu sehingga tidak mengganggu OAR terlalu signifikan karena area yang kecil

Simulator

Sebuah sistem pemindaian tubuh menggunakan x-ray baik 2D maupun 3D sesuai kapasitas pesawat penyinaran, berfungsi untuk mensimulasikan pasien sebelum dilakukan radiasi pertama yang bertujuan untuk menentukan volume sasaran radiasi dengan melindungi organ/jaringan sehat lainnya.

​

Simulasi

• Keberhasilan pengobatan secara langsung berkaitan dengan efektivitas prosedur simulasi.
• Membantu dalam menentukan lokasi dan luasnya penyakit relatif terhadap jaringan normal kritis yang berdekatan.
• Maket yang tepat dari perawatan pasien; termasuk:
• Pemilihan alat imobilisasi, dokumentasi radiografik area penyinaran, pengukuran pasien, konstruksi kontur pasien, dan pembentukan bidang.
• Secara artifisial menduplikasi kondisi penyinaran yang sebenarnya dengan mengonfirmasi pengukuran, memverifikasi penyinaran, dan mengonfirmasi perisai
• Sebuah stasiun kerja virtual, dilengkapi dengan pemindai CT, perangkat lunak untuk melakukan definisi volume target dan perhitungan dosis perencanaan penyinaran, dan produksi PRB

Definisi

• Lokalisasi: definisi geometris dari posisi dan luas tumor atau struktur anatomi dengan referensi tanda permukaan yang dapat digunakan untuk tujuan pengaturan penyinaran.
• Verifikasi: pemeriksaan terakhir bahwa masing-masing arah sinar yang direncanakan menutupi tumor atau volume target dan tidak menyinari struktur normal yang kritis.

Definisi

Penanda radiopak: bahan dengan nomor atom tinggi (timbal, tembaga, atau kawat solder) yang digunakan pada permukaan pasien atau ditempatkan di rongga tubuh untuk menggambarkan tempat-tempat khusus untuk tujuan perhitungan atau untuk menandai struktur kritis yang memerlukan visualisasi selama perencanaan penyinaran, sering digunakan untuk menandai titik-titik tertentu pada pasien selama akuisisi CT.

Definisi

• Pemisahan (jarak intrafield IFD): pengukuran ketebalan pasien di sepanjang sumbu pusat atau pada titik tertentu lainnya dalam volume yang diiradiasi.
• Membantu dalam menghitung jumlah jaringan di depan, di belakang, atau di sekitar tumor. Diukur dengan jangka sorong
• Field size: dimensi bidang perlakuan di isocenter, diwakili oleh lebar x panjang
• Ditentukan oleh kabel yang menentukan medan

Volume Target�

• Bedasarkan ICRU 50, volume target terdiri dari:
• Gross tumour volume (GTV) adalah luas dan lokasi pertumbuhan keganasan yang teraba, terlihat atau dapat dibuktikan.
• Clinical target volume (CTV) adalah volume jaringan yang mengandung GTV ditambah dengan daerah yang potensial dijangkiti oleh tumor ganas mikroskopis atau subklinis, yang harus dieliminasi.
• Planning Target Volume (PTV) merupakan sebuah konsep geometris, didefinisikan untuk memilih ukuran balok dan pengaturan balok yang sesuai, dengan mempertimbangkan efek jaringan dari semua kemungkinan variasi geometris dan ketidakakuratan untuk memastikan bahwa dosis yang ditentukan diberikan ke CTV.
• ditentukan

​

CT-Simulator

CT-Scan Simulator merupakan pesawat CT-Scan yang digunakan untuk simulasi radioterapi secara 3D.

Perbedaan:

• Flat table
• Moving laser
• Lubang bor lebih besar (≥80)

​

Simulator 3D

• Fungsi utama: untuk melokalisasi volume tumor dalam tiga dimensi
• Harus menentukan area anatomi sehingga dapat direproduksi untuk penyinaran sehari-hari.
• Lokasi bidang perawatan selama simulasi harus mencerminkan secara tepat apa yang akan terjadi di ruang penyinaran .

 CT/MRI

Informasi penampang yang diberikan oleh pencitraan CT dan MRI memberikan kontribusi informasi yang cukup besar kepada ahli onkologi radiasi:

• Diagnosa
• Lokalisasi tumor dan jaringan normal
• Data kepadatan jaringan untuk perhitungan dosis
• Pemantauan pengobatan lanjutan
• CT konvensional: memberikan informasi diagnostik terperinci yang digunakan oleh ahli radiologi dan ahli onkologi radiasi untuk mengevaluasi tingkat penyakit.

Simulator

• Simulator merupakan pesawat fluoroscopy yang digunakan untuk simulasi radioterapi secara 2D.
• Perbedaan:
• Moving laser
• Busur (derajat kemiringan)
• Perputaran tube X-ray

Conventional Simulation

• Lokasi lapangan ditentukan
• Target ditentukan
• Bidang dibentuk untuk mengobati target
• Dapat menggunakan fluoroskopi untuk awalnya melihat area tersebut
• Radiografi mendokumentasikan apa yang telah dilakukan selama proses simulasi dan digunakan sebagai "master" saat membandingkan film port

Conventional Simulation Localization Methods

• SSD: memposisikan jarak perawatan tetap 80 atau 100 cm pada kulit pasien untuk setiap bidang.
• Memerlukan reposisi pasien untuk setiap bidang sebelum penyinaran yang biasanya bidang tunggal, dua lateral atau perawatan AP / PA
• Membutuhkan lokalisasi tumor dalam dua dimensi saja, karena semua jaringan dalam bidang ini dirawat dan kedalaman tumor yang tepat tidak kritis.

Conventional Simulation Localization Methods

• SAD (teknik isosentris): memberikan lokalisasi tumor dalam tiga dimensi
• Isocenter ditempatkan dalam volume target dengan bantuan fluoroskopi dan modalitas pencitraan lainnya
• Film ortogonal diambil: dua radiografi diambil pada sudut kanan satu sama lain.

Kontras

Meningkatkan struktur anatomi secara visual yang biasanya lebih sulit untuk dilihat.

Barium sulfat:

• tidak diserap oleh saluran GI
• Diberikan secara oral atau rektal
• Pasien harus diberitahu tentang penggunaan pencahar

Bahan kontras beryodium:

• Digunakan untuk ginjal, kandung kemih, dan prostat, GI ketika barium dikontraindikasikan
• Prosedur steril harus diikuti
• Dapat diberikan secara intravena atau melalui kateterisasi kandung kemih

Agen kontras negatif:

• Karbon dioksida, oksigen, dan udara
• Tampak sebagai area gelap pada radiografi

Conventional Simulation Procedure

• Perencanaan prasimulasi
• Persiapan Kamar
• Penjelasan prosedur
• Posisi pasien dan imobilisasi
• Pengoperasian kontrol simulasi
• Mengatur parameter ukuran bidang
• Memilih teknik eksposur
• Paparan radiografi
• Mendokumentasikan data terkaitProsedur Akhir

Presimulation Planning

• Penilaian semua informasi pasien yang relevan dan evaluasi pengobatan yang mungkin dilakukan sebelum pasien datang.
• Minimal, riwayat pasien dan catatan pemeriksaan fisik harus ditinjau, informasi lain yang tersedia (CT, X-ray, laporan patologi dan laporan operasi)
• Persiapan perangkat imobilisasi khusus.

Mempersiapkan Kamar

• Persiapan ruangan yang tepat dapat membantu penggunaan waktu simulator secara efektif.
• Sanitasi bahan yang digunakan dari pasien sebelumnya.
• Kain bersih atau lembaran kertas ditempatkan di sofa simulator.
• Perangkat imobilisasi yang diantisipasi disiapkan dan siap

Penjelasan Prosedur

• Pengkajian: kaji kebutuhan pasien, perbedaan budaya, komunikasi nonverbal, dan kemudian upayakan untuk berkomunikasi secara terapeutik dan efektif dengan pasien.
• Kondisi fisik dan keadaan emosional
• Gugup, menarik diri, takut
• Membutuhkan oksigen, obat-obatanKesulitan berdiri, duduk, berjalan

Penjelasan Prosedur

• Komunikasi: komunikasi terapeutik dapat membangun lingkungan yang kondusif untuk komunikasi
• Perkenalkan staf dan jelaskan prosedur simulasi secara rinci dan penjelasan tentang prosedur apa yang harus diikuti setelah simulasi dan perawatan
• Cara merawat kulit
• Kepenuhan kandung kemih
• Instruksi tindak lanjut untuk bariumJauhkan percakapan diarahkan pada pasien
• Hindari pertanyaan yang berakhir dekat
• Hadapi pasien dan pertahankan kontak mata bila memungkinkan
• Periksa pemahaman, nyatakan kembali, atau ulangi
• Kurangi kebisingan yang tidak diinginkan
• Bicaralah dengan jelas, percaya diri, dan dengan kecepatan dan nada yang kondusif untuk mendengarkan

Penjelasan Prosedur

• Observasi: mencatat ekspresi wajah, gerak tubuh, hubungan ruang, dan kontradiksi dalam komunikasi pasien
• Keragaman budaya: waspadai perbedaan budaya baik dalam komunikasi verbal maupun nonverbal untuk menghindari salah paham, menyinggung seseorang, atau tersinggung oleh seseorang.
• Mendidik pasien dan keluarga: tentang aspek fisik terapi radiasi tetapi juga aspek emosional
• Simulasi adalah kesempatan untuk mendidik pasien dan menjawab pertanyaan tentang proses perawatan, efek samping dan perawatan kulit.

Patient Positioning

• Posisi pasien harus dikomunikasikan bersama dengan penjelasan mengapa posisi itu diperlukan - memfasilitasi kerja sama pasien
• Laser tiga arah digunakan untuk penyelarasan pasien
• Usia seseorang, berat badan, kesehatan umum, dan area anatomi dapat mempengaruhi posisi
• Tato tinta, tanda kulit yang terlihat, referensi anatomi topografi yang digunakan untuk menggambarkan area tersebut
• Jika CT scan dilakukan pada CT konvensional, terapis harus menemani pasien untuk memastikan pasien berada dalam posisi perawatan yang sama saat dipindai.

Alat Imobilisasi

• Dalam radioterapi incapable movement dapat meliputi segala pergerakan pasien yang tidak dapat diakomodasi saat penyinaran
• Radioterapi yang didesain dengan sangat presisi sangat mempertimbangkan pergerakan pasien yang secara langsung akan berpengaruh pada delivery sejumlah dosis radiasi
• Alat immobilisasi digunakan untuk memastikan pasien tidak bergerak secara signifikan saat penyinaran dilakukan

Immobilization

• Imobilisasi digunakan untuk mencapai reproduktifitas dan akurasi yang benar.
• Setelah dosis ambang untuk respon tumor telah tercapai, peningkatan kecil dalam dosis yang diserap dapat membuat perbedaan besar dalam pengendalian tumor.
• Setelah ambang batas untuk cedera jaringan normal telah tercapai, peningkatan kecil dalam dosis dapat sangat meningkatkan risiko komplikasi.
• Perangkat imobilisasi yang efektif:Bantuan dalam pengaturan perawatan harian dan memberikan reproduktifitas
• Pastikan bahwa imobilisasi pasien atau area perawatan dilakukan dengan ketidaknyamanan yang minimal
• Mencapai kondisi yang ditentukan dalam rencana perawatan
• Tingkatkan presisi perawatan dengan waktu penyiapan tambahan minimalKaku dan cukup tahan lama untuk menahan seluruh rangkaian perawatan
• Mempertimbangkan kondisi pasien dan keterbatasan unit perawatan

Immobilization

• Alat bantu pemosisian: perangkat yang dirancang untuk menempatkan pasien pada posisi tertentu untuk penyinaran
• Struktur yang sangat sedikit, tersedia secara luas, mudah digunakan, dapat digunakan untuk lebih dari satu pasien
• Penahan kepala, bantal, bantal, karung pasir, papan lengan berbentuk L
• Imobilisasi sederhana: membatasi beberapa gerakan tetapi biasanya membutuhkan kerja sama sukarela pasien
• Plester, Velcro, karet gelang, tali lengan ke kaki
• Bite block: membantu pasien mempertahankan posisi dagu, dan menggerakkan lidah keluar dari bidang pengobatan.
• Imobilisasi kompleks: adalah immobilizer individual yang membatasi pergerakan pasien (plester, plastik, styrofoam)
• Vac-loc, bahan pembusa, aquaplast

Masker

Alat fiksasi immobilisasi didaerah kepala, terdiri dari dua jeis yaitu ; masker kepala dan masker leher supraclavicular. Selain bertujuan untuk fiksasi, masker juga berfungsi dari segi etik kosmetik yaitu penggabaran lapangan sinar tidak dikulit pasien tetapi digambar pada masker

Persiapan Mould Termoplastic

• Perangkat imobilisasi yang paling umum digunakan untuk mengobati kanker adalah termoplastik
• Tersedia dalam berbagai ukuran dan bentuk
• Ini kaku di suhu kamar
• Ketika dipanaskan dalam air (untuk suhu 60 t0 65 derajat) bahan melunak dan menjadi lunak
• Saat basah, itu ditempatkan di atas tubuh pasien dan sesuai dengan kontur area perawatan

​

Cara Membuat Masker Termoplatik

• Siapkan alat dan bahan, nyalakan alat pemanas air untuk termoplas bersuhu 60-65 derajat Celsius dan penambahan air secukupnya.
• Posisikan pasien terlentang atau sesuai dengan rencana penyinaran yang telah dibuat oleh dokter onkologi radiasi, posisikan true ap dengan bantuan laser eksternal.
• Masukkan masker kedalam alat pemanas lalu tahan sekitar 3-5 menit
• Ambil masker termoplastik lalu keringkan dan dinginkan sampai hangat
• Pasang ke bagian tubuh pasien, masker akan membentuk daerah yang terdapat benjolan
• Lakukan kontur dengan menggambar diatas masker (biasanya ditambah plester hipafik)
• Setelah 20-15 menit masker bisa diambil karena sudah set, mengeras.

Immobilisasi

• Melalui pengenalan tentang alat imobilisasi ini, diharapkan pasien memahami pentingnya dan kebutuhannya dalam pengobatan radioterapi.
• Pasien juga diharapkan mempersiapkan diri untuk memberikan kerjasama dan upaya terbaiknya dalam proses fabrikasi alat yang tidak menyakitkan ini untuk memberikan hasil yang terbaik.
• Imobilisasi yang tepat akan meminimalkan kesalahan penyiapan secara signifikan dalam penyiapan pasien sehari-hari

​

Immobilisasi Seluruh Tubuh

Breast Board

Immobilisasi Head & Neck

Support Headrests

Water Bath

Convection Oven

Vacuum Cushions & Accessories�

RAD SAFE Tattoo Ink

Fiducial Markers

Bolus

Bolus

Bolus adalah suatu bahan yang memiliki daya serap radiasi sama dengan jaringan tubuh, bertujuan untuk mengurangi dosis radiasi.

Cara Membuat Bolus Kasar

• Pasien tidur pada meja pemeriksaan
• Letakkan plastic sebagai alas pada daerah yang akan dsinar
• Balutkan gypsum yang sudah dibasahi dengan air panas pada seluruh organ yang akan dibuat bolusnya, kemudian ratakan dan keringkan
• Bolus cetakan negatif selesai, kemudian cetak menjadi patung dengan menuangkan adonan alabaster dengan air
• Lepaskan gypsum cetakan negatif patung
• Panaskan wax dalam bak tungku kusus
• Masukkan patung kedalamnya, biarkan melayang sampai terbenam sendiri dan mengras lalu angkar dari bak dan dinginkan
• Belah bolus menjadi dua (ditengah-tengah)
• Bolus dicoba ke pasien sesuai dengan luas penyinaran dan beri identifikasi dan tanda acuannya

Operating Controls

• Komponen mekanis: rotasi gantry, gerakan kolimator, sofa perawatan
• Komponen optik: sistem laser, indikator jarak optik (ODI), indikator lampu bidang
• Komponen radiografi: kVp, mAs

Setting Field Parameters

• Parameter bidang seperti lebar, panjang, sudut gantry, sudut kolimator, dan posisi isocenter harus ditetapkan untuk penyiapan SSD dan SAD.
• Isocenter diposisikan di CA pada kulit pasien untuk pendekatan SSD dan di dalam pasien untuk SAD
• Film ortogonal, yang memberikan informasi tiga dimensi dapat digunakan dengan SAD

Producing Quality Images

• Memilih teknik pemaparan: bervariasi dari satu situs klinis ke situs berikutnya dan dari satu simulator ke simulator lainnya.
• Habitus tubuh: redaman sinar-x akan bervariasi, tergantung pada ketebalan pasien dan komposisi tubuh pada tingkat yang lebih rendah
• Mengorientasikan film: penggunaan grid, layar cepat?
• Memusatkan film, mengurangi ukuran bukaan diafragma, dan mengatur jarak sumber-film yang sesuai, kolimasi
• Phototiming: bentuk kontrol eksposur otomatis di mana satu atau lebih sel ionisasi secara otomatis menghentikan eksposur pada kepadatan yang telah dipilih sebelumnya
• Memproses film
• Mendokumentasikan gambar radiografi: informasi tentang film

Mendokumentasikan data terkait

• Penting untuk mereproduksi geometri pengaturan pada unit perawatan secara akurat
• Untuk menjaga keakuratan rekam medis
• Untuk membantu dalam perencanaan pengobatan dan proses perhitungan dosis
• Termasuk keduanya
• Menandai pasien
• Dokumentasi dalam bagan

Mendokumentasikan data terkait

IFD: secara langsung mempengaruhi dosis pada tumor dan jaringan normal lainnya

Menggunakan landmark tulang sebagai referensi memiliki keuntungan:Tanda kulit sangat mobile, terutama untuk pasien obesitas, sedangkan lokasi volume target pada dasarnya tetap konstan sehubungan dengan landmark tulang.

• Resimulasi tidak diperlukan jika tanda kulit hilang
• Bidang pengobatan dapat dengan mudah direkonstruksi setelah terapi saat ini.

Kontur

• Kontur: reproduksi bentuk tubuh eksternal, biasanya diambil melalui bidang transversal CA balok penyinaran
• Memberikan terapis dan dosimetris replika paling tepat dari bentuk tubuh pasien sehingga informasi yang akurat dapat dikumpulkan mengenai distribusi dosis dalam tubuh pasien.
• Volume penyinaran dan struktur internal ditransposisikan dalam kontur menggunakan data dari gambar simulasi dan/atau film CT atau MRI.
• Membantu memposisikan kembali pasien

Jenis Bahan Kontur/Metode Keuntungan Kerugian Kawat Solder

• Dapat digunakan kembali, kelenturan
• Kelenturan (distorsi)
• Strip plester
• Murah, kemampuan transfer tanda tinta permukaan
• Waktu pengeringan, berantakan, tidak dapat digunakan kembali
• Tabung kontur aquaplast
• Murah, dapat digunakan kembali, bentuknya bagus
• Waktu pengeringan, tidak cocok untuk area yang rumit
• Perangkat kontur pantograf

​

Jenis Bahan Kontur/Metode Keuntungan Kerugian Kawat Solder

• Pengoperasian Time-saving, mereproduksi detail dengan baik
• Biaya, ukuran, ruang penyimpanan yang dibutuhkan
• CT
• Tampilan melintang yang akurat
• Biaya antarmuka
• MRI
• Kontur transversal, koronal, dan sagital yang akurat
• USG
• Korelasi transversal yang dapat dilihat dari struktur internal
• Kualitas buruk dari struktur dalam yang dicitrakan

​

Record and verify systems

Toleransi dapat diatur pada banyak posisi unit perawatan, seperti ketinggian meja dan posisi immobilisasi di kiri/kanan dan arah inferior/superior

Radiasi Internal / Brakhiterapi

Brakhiterapi adalah metode radioterapi dimana sumber radiasi (radioaktif) tertutup yang dikontakkan dengan tumor secara langsung, baik secara interna maupun eksterna.

Eksternal RT Brakhiterapi

Brakhierapi

• Digunakan sebagai booster.
• Dosis yang biasa diberikan 3×7Gy. Dilakukan satu minggu sekali
• Menggunakan zat radioaktif seperti Ir-192, Cobalt-60, Cs-137.
• Terdiri dari 3 jenis tindakan yaitu, interstisial, intraluminal, intracaviter.

​

Teknik Brakhiterapi

• Brachytherapy interstisial, di mana sumber radiasi ditempatkan di dalam tumor. Teknik ini digunakan untuk kanker prostat.
• Brachytherapy intracavity, di mana sumber radiasi ditempatkan di dalam rongga tubuh atau rongga yang dibuat oleh operasi. Misalnya, radiasi dapat ditempatkan di vagina untuk mengobati kanker serviks atau endometrium.
• Brachytherapy episkleral, di mana sumber radiasi melekat pada mata. Teknik ini digunakan untuk mengobati melanoma mata.

Jenis Brakhiterapi Berdasarkan Laju Dosis Radiasi (Dose Rate)

• Low Dose Rate ( LDR )
• Medium Dose Rate (MDR)
• High Dose Rate (HDR)

Low Dose Rate ( LDR )

• Low Dose Rate ( LDR ) : 0.4 – 2 Gy / jam
• Radioaktif temporary yang digunakan : Radium, Cesium, Iridium
• Radioaktif permanent yang digunakan : Radon, Iodium 125
• Contoh : radiasi jarum radium pada pengobatan Ca. cerviks

​

Medium Dose Rate (MDR)

• Medium Dose Rate (MDR) : 2–12 Gy/jam
• Radioaktif yang digunakan : Cesium, Cobalt, Iridium.�

High Dose Rate (HDR)

• High Dose Rate (HDR) : >12 Gy/jam
• Saat ini HDR paling banyak digunakan.
• Radioaktif yang digunakan : Cobalt dan Iridium.

​

Ditinjau dari segi proteksi radiasi, penggunaan Radium 226 tidak lagi direkomendasikan untuk pemakaian dalam radioterapi.

Teknik Aplikasi Yang Digunakan Dalam Brakhiterapi 

• Teknik Manual, hanya untuk LDR.
• Teknik “Afterloading“

​

Terlebih dahulu dipasang aplikator kosong ke daerah sasaran radiasi, bahan radioaktif dimasukkan kedalam aplikator dengan sistem penggerak yang diatur oleh panel kontrol diluar ruang radiasi. Digunakan untuk LDR, MDR, HDR.

Kelebihan Teknik Afterloading 

• Aman untuk petugas
• Lebih akurat pemasangan aplikator kosong
• Dapat untuk HDR, waktu penyinaran pendek, dan tidak memerlukan perawatan yang lama.

​

Aplikasi Klinis dari Brakhiterapi

• Brakhiterapi definitif :

Dosis radiasi penuh, Ca. lidah, dasar mulut, kulit, prostat.

• Brakhiterapi kombinasi dengan radiasi eksternal, sebagai radiasi booster.

Untuk Ca. cerviks, nasofaring, bronchus, esofagus.

• Brakhiterapi pasca bedah

Pada sarkoma jaringan lunak, payudara (setelah radiasi eksterna).

​

Indikasi dari Brakhiterapi

• Tumor–tumor dengan ukuran kecil

Contoh : Ca. prostat, Ca cerviks dan nasofaring pada stadium IA

• Tumor–tumor besar, diberikan sebagai booster

Contoh : Ca cerviks pada stadium IB – IIIB, KNF, Ca. mammae

• Sebagai terapi paliatif dikombinasikan dengan radiasi eksterna dengan tujuan untuk mengurangi waktu pengobatan.

​

Keuntungan Brakhiterapi Dibandingkan Radiasi Eksterna

• Dosis yang diberikan pada brakhiterapi lebih tertuju pada tumor/target saja, sehingga akan memberikan lokal kontrol yang baik.
• Akan terjadi penurunan dosis pada jaringan sehat dengan menggunakan brakhiterapi, sehingga efek samping akan berkurang.

​

Proteksi Pasien dalam Brakhiterapi 

• Program monitoring paparan radiasi
• Emergency procedure
• Data lengkap dari parameter radiasi
• Sistem check parameter radiasi oleh dokter/ahli fisika

​

Proteksi Petugas dalam Brakhiterapi 

• Program monitoring paparan radiasi
• Test kebocoran sumber tertutup.

​

Tujuan Utama treatment planning dalam brakhiterapi

• Untuk memperoleh distribusi dosis yang akan digunakan untuk menentukan dosis perskripsi, dengan cara memberikan dosis yang tinggi pada target volume namun pada jaringan normal akan mendapatkan dosis seminimal mungkin (dosis toleransi).
• Karena dalam brakhiterapi, distribusi dosis dalam target volume sangat tidak homogen. Daerah dekat sumber akan menerima dosis yang sangat tinggi. Selain itu, planning dipersulit oleh kenyataan bahwa geometri sumber tidak selalu dapat persis seperti yang direncanakan karena kesulitan penempatan sumber dalam jaringan. Oleh karenanya, ketidaktelitian planning dalam brakhiterapi relatif lebih longgar yaitu : ±15 %.

​

Peran Fisikawan Medik Dalam Planning Brakhiterapi

• Untuk melakukan verifikasi sumber.
• Untuk menentukan lokalisasi sumber
• Kalkulasi dosis

​

Melakukan Verifikasi Sumber

Dapat dilakukan pada saat pertama kali sumber terpasang, verifikasi dilakukan dengan menggunakan bilik ionisasi sumur (well-ionisation chamber) ataupun dengan menggunakan bilik ionisasi farmer.

Menentukan Lokalisasi Sumber

Melalui teknik pembuatan radiografi orthogonal (AP–Lateral) dengan teknik isocenter. Dilakukan dibagian simulator, dengan mengatur pergerakan dari gantry dan meja juga perhitungan faktor magnifikasi yang digunakan.

Simulator 2D Brakhiterapi

• Menggunakan simulator dengan basis fluoroskopi C-arm
• Menggunakan meja khusus yang memiliki lubang pada area yang tengah

Simulator 3D Brakhiterapi

• Menggunakan simulator dengan basis CT-Scan / CT-Simulator
• Hasil pencitraan tersambung ke komputer TPS untuk selanjutnya melakukan konturing dan perhitungan dosis

​

Kalkulasi dosis

• Dengan menggunakan TPS (Treatment Planning System)
• Pada Brakhiterapi yang menggunakan image guaided 3D dapat menentukan DVH (Dose Volume Histogram)

Fletcher

Pesawat Brakhiterapi

Efek Samping

Efek samping brachytherapy khusus untuk area yang dirawat. Karena brachytherapy memfokuskan radiasi di area perawatan yang kecil, hanya area itu yang terpengaruh.Anda mungkin mengalami nyeri tekan dan bengkak di area perawatan. Tanyakan kepada dokter Anda apa efek samping lain yang dapat diharapkan dari perawatan Anda.

Terimakasih