Discussão de Casos Clínicos
Radiologia do Abdome
João Pedro Gallo da Silva
Fellow de Radiologia abodminal da Escola Paulista de Medicina
Coordenação: Giuseppe D'Ippolito e Daniel Bekhor
https://conferenciaweb.rnp.br/conference/rooms/ddi-abdomen/invite
CASO 1
Apresentação do Caso Clínico
DADOS CLÍNICOS
Identificação: Masculino, 41 anos�
Queixa Principal: Trazido pelo SAMU, acordado orientado, com história de ferimento por arma de fogo com orifício de entrada na parede torácica anterior, com dreno de tórax inserido pela equipe de APH, apresentando dor abdominal à direita. �
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Exame Físico:�Orifício de entrada de projétil na parede torácica anterior direita, sem caracterização de orifício de saída. Dor abdominal difusa à palpação, com peritonismo.
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Sodagari et al. RadioGraphics 2020
CASO 1
Quiz
Com base nos achados de imagem, é classificada pela AAST como:
A) Grau II
B) Grau I
C) Grau IV
D) Grau V
Sodagari et al. RadioGraphics 2020
Quiz
Com base nos achados de imagem, é classificada pela AAST como:
A) Grau II
B) Grau I
C) Grau IV
D) Grau V
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TRAUMA POR ARMA DE FOGO
Avaliação Abdominal
Lesões • Classificação AAST • Manejo
Balística de Feridas — Mecanismos de Lesão
1. Laceração e Esmagamento
Lesão produzida pela bala ou fragmentos ao longo do trajeto. O diâmetro da lesão por esmagamento é proporcional ao calibre da bala ou fragmento.
2. Cavitação
Cavidade permanente (0,5–2 cm): defeito tecidual direto.
Cavidade temporária: estiramento radial 2–6× (até 11×) o diâmetro da bala. Em alta velocidade,, pode ser muito maior que a permanente.
3. Ondas de Choque
Forças mecânicas que comprimem o tecido à frente e nas laterais da bala. Em baixa velocidade, dano mínimo. Em alta velocidade, destruição tecidual significativa.
Propedêutica de avaliação
1. Orifícios de entrada e saída do projétil (ou localizar o projétil).
Determinar trajeto.
A partir dos oríficios do projétil, é possível traçar uma trajetória da lesão.
Líquido livre ou lesões das ondas mecânicas.
ANTERIOR.
POSTERIOR
Avaliação do Fígado — Achados Tomográficos
🏆 Prevalência: O fígado é o órgão sólido mais comumente lesionado em traumas abdominais por PAF.
LACERAÇÕES
Áreas lineares de hipoatenuação, comumente perpendiculares ao eixo longo do órgão.
HEMATOMAS
Intraparenquimatosos ou subcapsulares. Densidade mista ou hiperatenuante. Podem expandir progressivamente.
🩸 LESÕES VASCULARES
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Lesão Hepática — Exemplos Imagenológicos
[ Inserir Imagem TC ]
Grau III — Laceração Hepática
[ Inserir Imagem TC ]
Grau IV — Lesão Esplênica / Vascular
Achados-chave: Hipoatenuação linear (laceração) • Hematoma peri-hepático • Extravasamento ativo • Pneumobilia (fístula biliar) • Hemobilia
Sodagari et al. RadioGraphics 2020
Classificação AAST — Fígado
Grau | Hematoma | Laceração | Lesão Vascular |
I | Subcapsular <10% da superfície | < 1 cm profundidade | — |
II | Subcapsular 10–50% ou <10 cm intraparenquimatoso | 1–3 cm profundidade, < 10 cm extensão | — |
III | Subcapsular >50% ou intraparenquimatoso >10 cm ou expansivo | > 3 cm profundidade | — |
IV | Ruptura intraparenquimatosa com sangramento ativo | Destruição parenquimatosa 25–75% do lobo | Extravasamento ativo contido intraparenquimatoso |
V | — | Destruição >75% de um lobo hepático | Lesão vascular justahepática |
AAST 2018 Update — Kozar et al. J Trauma Acute Care Surg 2018 | Sodagari et al. RadioGraphics 2020
Manejo e Complicações — Fígado
ALGORITMO DE MANEJO
I–II
Manejo não-operatório (NOM) seletivo — sem lesão vascular maior associada
III
NOM possível; Fase tardia na TC diferencia sangramento ativo de lesão contida
IV–V
Intervenção endovascular (embolização) ou cirurgia. Controle de danos
Vascular
Angiografia + embolização com cateter em lesão vascular sem outras indicações cirúrgicas
COMPLICAÇÕES
Precoces
Tardias
Sodagari et al. RadioGraphics 2020
Glossário de Achados na TC — Lesões de Órgãos Sólidos e Ocos
Termo
Definição
Extravasamento ativo
Extravasamento de material de alta atenuação além das margens de órgão sólido, oco ou estrutura vascular
Contusão
Áreas focais ou difusas mal definidas de hipoatenuação dentro do parênquima
Ingurgitamento
Aumento do volume e realce heterogêneo do órgão
Formação de fístula
Comunicação entre estrutura vascular ou ductal e órgão adjacente
Hematoma
Área de atenuação mista ou discreta hiperatenuação nas margens ou em contato com o parênquima do órgão
Laceração
Hipoatenuação linear, comumente perpendicular ao eixo longo do órgão
Avulsão de órgão
Desvascularização completa com ruptura ligamentar e ductal do órgão
Pseudoaneurisma
Coleção contida de contraste IV por protrusão da parede vascular; não muda de tamanho entre as fases da TC, com menor atenuação na fase tardia
Transecção
Ruptura do órgão com descontinuidade entre os fragmentos de tecido
Ruptura vascular
Descontinuidade de estrutura vascular
Tabela 2 — Sodagari et al. RadioGraphics 2020
Abordagem Prática na TC — Take-Home Points
1 Trajetória primeiro
Identificar entrada/saída e rastrear o trajeto. Órgãos ao longo e adjacentes ao trajeto devem ser inspecionados para lesão por cavitação temporária e ondas de choque.
2 Presença de bala + hematoma = alta especificidade
Projétil próximo a órgão com hematoma tem alta especificidade para lesão daquele órgão — solicitar avaliação adicional e fases tardias.
3 TC multifásica para lesão vascular
Fase arterial: pseudoaneurisma e FAV. Fase venosa: extravasamento ativo e infarto parenquimatoso. Use TC de dupla energia para diferenciar contraste entérico de hemorragia.
Sodagari et al. RadioGraphics 2020 | AAST 2018
Referências
Tabela 2 — Sodagari et al. RadioGraphics 2020