1 of 34

​

​

​

YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN GHÉP GAN TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108

Báo cáo viên: Ths. Đỗ Văn Nam

Đơn vị công tác: Khoa Hồi sức Ngoại khoa và Ghép tạng - BV TWQĐ 108

Hà Nội, ngày 4/4/2025

2 of 34

V. KẾT LUẬN

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

III. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

NỘI DUNG

3 of 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

01

4 of 34

Perez Ruiz de Garibay, et al. Critical care hepatology: definitions, incidence, prognosis and role of liver failure in critically ill patients. Crit Care 26, 289 (2022).

as trigger for clinical deterioration

Acute Liver Failure (ALF)

  • Incidence (ICU): < 1%
  • Mortality: 23 - 53%

Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF)

  • Incidence (ICU): 1 - 5%
  • Mortality: 13 - 86%

(depending on ACLF severity)

secondary to extrahepatic insult

Cholestasis

  • Incidence (ICU): 11 - 36%
  • Mortality: 27 - 48%

Hypoxic Liver Injury (HLI)

  • Incidence (ICU): 1 - 18%
  • Mortality: 40 - 60%

GÁNH NẶNG TỬ VONG Ở NGƯỜI BỆNH SUY GAN

5 of 34

Các phương pháp hỗ trợ gan nhân tạo hiện nay

Ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu cho BN BTMT GĐ cuối

6 of 34

Vai trò của ghép gan trong điều trị BN bị bệnh gan GĐ cuối

Thời gian sống trung bình tổng thể sau khi ghép gan là 15 năm, với tỷ lệ sống ở 1, 3, 5, 10, 20 năm lần lượt là 93,0%, 88,2%, 85,0%, 75,8%, 67,4%

=> Vai trò của ghép gan trong kéo dài thời gian sống thêm của BN bị bệnh gan GĐ cuối

7 of 34

Một số biến chứng sau phẫu thuật ghép gan

Post-transplant complications in alcohol- and metabolic-associated steatotic liver disease. Metab Target Organ Damage. 2025

8 of 34

BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU GHÉP GAN

Biomarkers for detecting and improving AKI after liver transplantation: From diagnosis to treatment. Transplantation Reviews. 2021

9 of 34

MỤC TIÊU

01

Xác định các yếu tố nguy cơ cho tổn thương thận cấp sau ghép gan

​

02

Đánh giá ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân sau ghép gan

10 of 34

TỔNG QUAN Y VĂN

02

11 of 34

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP GIAI ĐOẠN SỚM SAU GHÉP GAN

Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clinical Practice. 2012;120(4):179-84.

7 POD

12 of 34

Neves APCF, et al. Risk factors for AKI after liver transplantation in intensive care unit: a retrospective cohort study. Sao Paulo Med J. 2022

TỶ LỆ MẮC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA AKI SAU GHÉP GAN

  • Tỷ lệ mắc: 25-50%
  • Yếu tố nguy cơ:
  • Yếu tố trước PT: Bệnh gan nặng (điểm MELD, Child-Pugh cao), suy thận từ trước, bệnh não gan, albumin huyết thanh thấp.
  • Yếu tố trong PT: Mất máu nhiều, chảy máu nghiêm trọng, truyền máu số lượng lớn, hạ huyết áp trong PT, thời gian phẫu thuật kéo dài.
  • Yếu tố liên quan đến thuốc: Dùng thuốc ức chế calcineurin (như tacrolimus).
  • Yếu tố liên quan đến người hiến tạng: Chất lượng mảnh ghép kém, thời gian thiếu máu lạnh kéo dài.

13 of 34

AKI – Acute Kidney Injury

NHỮNG TÁC ĐỘNG CỦA AKI LÊN KẾT CỤC BN SAU GHÉP GAN

Kéo dài thời gian nằm viện và ICU

Bedford et al., 2014 

Zhou et al., 2017

​

Tăng nguy cơ mắc bệnh thận mạn

Couchoud et al., 2018

Fortrie et al., 2019 

Puri & Bansal, 2023. 

Ảnh hưởng đến CN gan ghép

Biancofiore & Davis, 2008.

Parajuli et al., 2015

​

Ảnh hưởng đến chất lượng CS và tỷ lệ tử vong

Bedford et al., 2014

Zhou et al., 2017

​

14 of 34

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

Thế giới

  • Zeynep Girgin Ersoy (2023): YTNC là men gan tăng, suy thận trước ghép
  • Lingcan Tan (2019): YTNC là BMI > 25, thời gian thiếu máu nóng, lạnh kéo dài, cần truyền KHC sau mổ, AKI làm tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau ghép.
  • Ana Neves (2022): YTCN là truyền máu sau ghép, lactate máu 6h đầu sau ghép, AKI làm tăng nhu cầu RRT, tăng thời gian nằm viện và TLTV 1 năm.

Việt Nam

  • Chưa thấy có nghiên cứu nào được công bố
  • Có một số NC về AKI ở đối tượng BN xơ gan (Dương Phi Long, 2024), AKI sau PT tim (Lưu Xuân Võ, 2021)

15 of 34

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

03

16 of 34

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng

BN ghép gan tại BVTWQĐ 108 từ 01/2020-4/2023.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn

  • Ghép gan từ người hiến sống
  • Tuổi ≥ 18

3. Tiêu chuẩn loại trừ

  • Lọc máu trước ghép
  • Tử vong trong 24h đầu sau ghép
  • Không thể thu thập được thông tin về kết cục sống/tử vong ở thời điểm 1 năm sau ghép.

17 of 34

QUY TRÌNH LỰA CHỌN BN VÀO NGHIÊN CỨU

BN ghép gan (n=119)

22 BN bị loại ra khỏi NC:

14 BN lọc máu trước ghép

3 BN ít hơn 18 tuổi

2 BN tử vong trong vòng 24h đầu sau ghép

2 BN không thể thu thập được dữ liệu sống/tử vong 1 năm sau ghép

Tuyển chọn 97 BN

Nhóm AKI (n=62)

Nhóm không AKI (n=35)

18 of 34

  • Thiết kế NC: Nghiên cứu thuần tập hồi cứu
  • Phương pháp chọn mẫu: chọn toàn bộ BN đủ tiêu chuẩn tuyển chọn vào NC
  • Mốc thời gian NC:

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trước ghép

Trong ghép

Ngay sau ghép (N0)

Ngày N1-N7 sau ghép

Tái khám theo hẹn/BT

1 năm sau ghép

19 of 34

  • Xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 27.0
  • Mô tả dữ liệu: Biến định tính, biến định lượng theo kiểu phân phối.
  • So sánh sự khác biệt: Kiểm định sự tương đồng giữa 2 mẫu độc lập
  • Phân tích yếu tố nguy cơ: Sử dụng hồi quy logistic đơn biến và đa biến
  • Xác định giá trị tiên lượng: Phân tích đường cong ROC, điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu

​

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Ngưỡng ý nghĩa thống kê là p<0,05

20 of 34

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Người bệnh ghép gan từ tháng 10/2017 đến tháng 04/2023 đạt tiêu chuẩn tuyển chọn

Thu thập thông tin bệnh nhân

Trước ghép:

  • Tuổi, giới, bệnh lí kèm theo
  • Căn nguyên bệnh lí gan, chỉ định ghép gan.
  • Chức năng gan, thận trước ghép

 

Trong ghép:

  • Diễn biến các chỉ số chức năng gan, chức năng thận.
  • Thời gian thiếu máu nóng, lạnh, vô gan, tổng thời gian phẫu thuật.
  • Tổng lượng máu và các chế phẩm máu truyền trong mổ.

 

Sau ghép:

  • Diễn biến các chỉ số chức năng gan, chức năng thận từ ngày 0 đến ngày 7 sau ghép.
  • BC sau ghép: CRRT, bệnh thận mạn, kết cục tử vong 1 năm đầu sau ghép.

Mục tiêu 1

Xác định các yếu tố nguy cơ cho tổn thương thận cấp sau ghép gan 

Mục tiêu 2

Đánh giá ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân sau ghép gan

Bàn luận và kiến nghị

21 of 34

04

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

22 of 34

9.3%

43.3%

11.3%

Mức độ nặng của AKI

Tỷ lệ mắc AKI sau ghép gan

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU

  • Neves et al (2022) tỷ lệ AKI là 36.7%; Freitas et al (2022) tỷ lệ AKI là 39.2%
  • Hilger et al (2024) tỷ lệ AKI ở BN ghép gan từ người hiến chết não và chết tim lần lượt là 82% và 94%

23 of 34

  • Freitas et al (2022) trên 1706 BN ghép gan tại Brazil thấy rằng 17.9% ghép gan do ALCF
  • Bhatti et al (2024) trên 110 BN ghép gan tại Pakistan thấy rằng 10% ghép gan do ALCF

35.1%

35.1%

25.7

Chỉ định ghép gan

Mức độ xơ gan trước ghép

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU

BMI trung bình là 21 ± 2,7 kg/m2

24 of 34

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC GHÉP

Variables

Total

(n=97)

Non-AKI

(n=35)

AKI

(n=62)

P value

Nam, n (%)

76 (78.4)

28 (80)

48 (77.4)

1.000

Tuổi, năm

55 (41-62)

49 (39-60)

56 (45-62)

0.200

BMI, kg/m2

23 (22-25)

23 (21-25)

23 (22-25)

0.994

Đái tháo đường, n (%)

30 (30.9%)

7 (20)

23 (37.1)

0.110

Tăng huyết áp, n (%)

15 (15.5)

6 (17.1)

9 (14.5)

0.774

Thông khí cơ học, n (%)

9 (9.3)

2 (5.7)

7 (11.3)

0.481

Dùng thuốc vận mạch, n (%)

10 (10.3)

1 (2.9)

9 (14.5)

0.089

Điểm MELD

18 (8-29)

15 (7-21)

25 (11-31)

0.002

Hội chứng gan thận, n (%)

27 (27.8)

6 (17.1)

21 (33.9)

0.100

Creatinin, µmol/L

83 (58-135)

84 (66-99)

83 (57-148)

0.889

GOT, U/L

69 (44-128)

53 (35-92)

75 (50-152)

0.020

GPT, U/L

49 (32-73)

47 (31-75)

51 (31-70)

0.784

Bilirubin toàn phần, mg/dL

4.9 (1.0-20.4)

2.5 (0.6-7.1)

10.1 (1.6-26.9)

0.001

Albumin, g/L

35 (32-39)

36 (33-41)

35 (32-37)

0.176

Tiểu cầu, G/L

103 (60-152)

129 (78-193)

92 (56-129)

0.005

Lactate máu, mmol/L

1.6 (1.2-2.4)

1.3 (1.0-2.0)

1.8 (1.2-2.6)

0.031

  • Thongprayoon (2019), Lin (2022): MELD, Bili trước ghép cao là yếu tố nguy cơ cho AKI sau ghép gan
  • Victor Dong và Catalan: BN suy CN gan trước ghép => co mạch thận => thiếu máu thận chu phẫu => AKI

25 of 34

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG GHÉP (1)

Variables

Total

(n=97)

Non-AKI

(n=35)

AKI

(n=62)

P value

Thời gian cắt gan, median (IQR), min

130 (100-153)

125 (90-150)

135 (107-155)

0.410

Thời gian thiếu máu nóng, mean ± SD, min

36 (8)

34 (7)

38 (9)

0.026

Thời gian thiếu máu lạnh, median (IQR), min

78 (68-91)

74 (68-85)

81 (70-97)

0.013

Thời gian vô gan, median (IQR), min

55 (48-67)

52 (45-63)

55 (50-69)

0.395

Thời gian nối mạch máu, median (IQR), min

53 (43-64)

46 (42-60)

55 (45-64)

0.163

Thời gian phẫu thuật, mean (SD), min

394 (60)

374 (50)

405 (63)

0.017

  • Barreto (2016) NC trên 134 BN ghép gan từ người cho chết não: WIT: 31 phút, CIT: 310 phút, tổng thời gian PT: 390 phút. WIT kéo dài là yếu tố nguy cơ cho AKI sau ghép gan
  • Thongprayoon (2019), Ren (2020) và Dong (2021) WIT và CIT làm tăng tổn thương thiếu máu tái tưới máu sau ghép => tăng nguy cơ AKI sau ghép gan

26 of 34

Variables

Total

(n=97)

Non-AKI

(n=35)

AKI

(n=62)

P value

Tổng lượng máu mất trong mổ,mL

2000 (1000-2650)

1000 (900-2000)

2000 (1225-3000)

<0.001

Tổng lượng máu truyền trong mổ, mL

2900 (1700-3550)

2000 (1300-2900)

3150 (2700-3775)

<0.001

Khối hồng cầu truyền trong mổ, mL

1050 (600-1475)

700 (0-1400)

1400 (812-1500)

<0.001

Huyết tương tươi truyền trong mổ, mL

1500 (1225-2000)

1500 (1000-1750)

1750 (1500-2000)

<0.001

Truyền tủa lạnh trong mổ, n (%)

46 (47.4)

10 (28.6)

36 (58.1)

0.006

Truyền tiểu cầu trong mổ, n (%)

2 (2.1)

1 (2.9)

1 (1.6)

1.000

Lactate máu sau tái tưới máu, mmol/L

4 (3.1-5.2)

3.7 (2.8-4.3)

4.7 (3.4-5.7)

0.004

  • Lingcan Tan (2021) cho rằng truyền máu thường là cần thiết trong ghép gan do mất máu đáng kể trong PT, tuy nhiên, truyền máu thể tích lớn => gia tăng tải lượng sắt trong cơ thể => kích hoạt phản ứng oxy hóa tạo ra các gốc oxy hóa tự do => tổn thương các tế bào biểu mô ống thận => tăng nguy cơ AKI

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG GHÉP (2)

27 of 34

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SAU GHÉP

Variables

Total

(n=97)

Non-AKI

(n=35)

AKI

(n=62)

P value

Sử dụng vận mạch sau mổ, n (%)

21 (21.6)

3 (8.6)

18 (29.0)

0.021

Truyền máu trong 7 ngày sau mổ, n (%)

33 (34)

7 (20)

26 (41.9)

0.044

Thở máy sau mổ, n (%)

19 (19.6)

3 (8.6)

16 (25.8)

0.061

Điểm MELD trong 6h sau mổ

20 (14-26)

16 (12-22)

22 (15-27)

0.001

Điểm MELD ngày thứ nhất sau mổ

21 (15-27)

17 (12-22)

24 (17-29)

<0.001

Lactate máu trong 6h sau mổ, mmol/L

6.0 (2.2)

5.0 (1.5)

6.6 (2.3)

<0.001

Lactate máu ngày N1, mmol/L

3.1 (2.1-4.1)

2.7 (2.1-3.6)

3.1 (1.9-4.5)

0.528

Lactate máu ngày N2, mmol/L

1.6 (1.2-2.1)

1.6 (1.3-2.0)

1.5 (1.2-2.1)

0.903

Lactate máu ngày N3, mmol/L

1.3 (1.1-1.5)

1.3 (1.2-1.4)

1.3 (1.0-1.5)

0.451

  • Kaminska (2024) và Liu (2024): thời điểm ngay sau ghép là biểu hiện rõ nhất tổn thương thiếu máu sau tái tưới máu gan ghép, thể hiện qua nồng độ lactate máu cao, tụt huyết áp.
  • Neves (2022) và Hyeyeon Cho (2023): BN AKI có nồng độ lactate máu ngay sau ghép cao hơn đáng kể so với BN không AKI, p<0.05.

28 of 34

XÁC ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC AKI SAU GHÉP GAN

Variables

Logistic regression

Univariate

Multivariate

OR

95% CI

P

OR

95% CI

P

Điểm MELD trước ghép

1.07

1.02-1.12

0.004

0.54

0.33-0.88

0.074

Bilirubin toàn phần trước ghép, mg/dL

1.09

1.03-1.14

0.001

1.68

1.15-2.45

0.007

Thời gian thiếu máu nóng, phút

1.06

1.00-1.12

0.029

1.00

0.90-1.11

0.977

Thời gian thiếu máu lạnh, phút

1.05

1.01-1.08

0.006

1.10

1.01-1.21

0.031

Thời gian phẫu thuật, giờ

1.75

1.09-2.82

0.021

1.14

0.38-3.38

0.818

Lượng máu mất khi cắt gan, lít

1.25

1.01-1.54

0.040

0.528

0.25-1.13

0.101

Lượng máu mất trong mổ, lít

2.14

1.31-3.49

0.002

5.53

0.48-64.09

0.171

Lượng máu truyền trong mô, lít

1.87

1.27-2.75

0.001

12.7

0.00-9064

0.807

Sử dụng vận mạch sau mổ

0.23

0.06-0.85

0.027

3.62

0.01-2750

0.704

Cần truyền máu trong 7 ngày đầu sau mổ

0.35

0.13-0.91

0.032

0.17

0.01-4.49

0.291

Điểm MEDL ngày N1

1.13

1.06-1.22

<0.001

2.81

1.18-6.66

0.019

Lactate máu trong 6h sau ghép, mmol/L

1.48

1.16-1.89

0.002

2.49

1.03-6.05

0.043

Trong phân tích đơn biến: có nhiều yếu tố trước, trong và sau PT có liên quan đến AKI sau ghép gan.

​

Khi phân tích đa biến: Chỉ có các yếu tố Bili TP trước ghép, thời gian thiếu máu lạnh kéo dài, MELD ngày N1 sau ghép, nồng độ lactate máu trong 6h sau ghép là YTNC độc lập cho AKI sau ghép gan

29 of 34

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG AKI CỦA CÁC YTNC ĐỘC LẬP VÀ MÔ HÌNH TIÊN LƯỢNG

Variable

AUC

P

value

Cut-off

Sensitivity (%)

Specificity (%)

Bilirubin toàn phần trước ghép, mg/dL

0.700

<0.001

14.9

43.5

94.3

Thời gian thiếu máu lạnh, phút

0.652

0.006

93

33.9

97.1

Lactate máu trong 6h sau ghép, mmol/L

0.705

<0.001

7.4

41.9

94.3

Điểm MELD ngày N1

0.722

<0.001

24

50.0

88.6

Mô hình tiên lượng

0.864

<0.001

-

88.7

77.1

Mô hình tiên lượng cho giá trị AUC cao nhất (0.864) cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ trước, trong và sau PT trong tiên lượng AKI sau ghép gan

30 of 34

Ảnh hưởng của AKI đến kết cục lâm sàng của BN sau ghép gan

Variables

Total

(n=97)

Non-AKI

(n=35)

AKI

(n=62)

P value

Lọc máu sau mổ, n (%)

8 (8.2)

0 (0)

8 (12.9)

0.048

Thời gian nằm hồi sức, median (IQR), ngày

6.0 (5.0-7.5)

5.0 (5.0-6.0)

6.0 (5.0-8.3)

0.009

Thời gian nằm viện, median (IQR), ngày

37 (31-47)

34 (31-38)

40 (31-56)

0.008

Bệnh thận mạn tính, n (%)

24 (24.7)

4 (11.4)

20 (32.2)

0.005

Tử vong 1 năm sau ghép, n (%)

13 (13.4)

1 (2.9)

12 (19.4)

0.028

  • Lima et al (2019): AKI có nguy cơ RRT, thời gian nằm viện và ICU kéo dài, cũng như tỷ lệ tử vong tăng cao trong vòng 60 ngày sau ghép gan.
  • Qureshi (2020): AKI là dấu hiệu chỉ điểm cho sự suy giảm chức năng của các cơ quan khác và phản ánh mức độ nghiêm trọng của tình trạng lâm sàng chung trên BN

31 of 34

  1. Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm với cỡ mẫu không lớn (97 BN) và thời gian theo dõi kết cục tử vong chỉ là 1 năm sau ghép gan.
  2. Chúng tôi chưa phân tích mối liên quan giữa AKI với một số kết cục khác sau ghép gan như suy chức năng gan ghép sớm, nhiễm trùng, biến chứng mạch máu, biến chứng đường mật sau ghép gan.

HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU

32 of 34

05

KẾT LUẬN

33 of 34

  1. Có nhiều yếu tố trước, trong và sau phẫu thuật có liên quan đến AKI sau ghép gan, tuy nhiên chỉ có các yếu tố bilirubin TP trước ghép cao, thời gian thiếu máu lạnh kéo, lactate máu trong 6h sau ghép cao và điểm MELD ngày thứ nhất sau ghép cao là yếu tố nguy cơ độc lập cho AKI sau ghép gan
  2. AKI sau ghép gan có tác động tiêu cực đáng kể đến các kết cục sau ghép, làm tăng thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện, tăng nhu cầu điều trị thay thế thận, tỷ lệ bệnh thận mạn tính và tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên sau ghép

KẾT LUẬN

34 of 34