TS.BS. NGUYỄN LƯƠNG KỶ

Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

PHỐI HỢP SỚM NORADRENALIN NGAY TỪ ĐẦU TRONG HỒI SỨC SỐC NHIỄM KHUẨN:

LỢI ÍCH VÀ BẰNG CHỨNG

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sepsis

“Sepsis is one of the most frequent causes of death worldwide, but there are challenges in collecting reliable data at the population level”

• DỊCH TỄ

Do SN, Luong, et al (2021), Factors relating to mortality in septic patients in Vietnamese intensive care units from a subgroup analysis of MOSAICS II study. Sci Rep. 2021 Sep23;11:18924.

• 40,1% bệnh nhân tử trong trong thời gian nội viện
• 33,3% bệnh nhân tử vong tại ICU

• DỊCH TỄ
• Sốc nhiễm khuẩn tại Việt Nam

Arora, Jaskirat, et al (2023), “Sepsis: network pathophysiology and implications for early diagnosis.” American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology.

• SINH LÝ BỆNH
• Giãn mạch là một trong những cơ chế rối loạn chính

Lelubre, C., & Vincent, J.-L. (2018). Mechanisms and treatment of organ failure in sepsis. Nature Reviews Nephrology, 14(7), 417–427.

Sepsis, and Septic Shock: Pathogenesis and Clinical Findings Sepsis, and Septic Shock- Pathogenesis and Clinical Findings, Published February 12, 2019 on www.thecalgaryguide.com

• SINH LÝ BỆNH
• Ổn định huyết động để đảm bảo tưới máu vi tuần hoàn là mục tiêu chính trong ngăn chặn suy đa cơ quan

• HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH

Levy, M. M., Evans, L. E., & Rhodes, A. (2018). The Surviving Sepsis Campaign Bundle. Critical Care Medicine, 46(6), 997–1000.

• HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
• Gói 3 giờ và 6 giờ trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018 Jun;44(6):925-928. 

• HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
• Gói 1 giờ trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

• Phân tích hồi cứu
• 5347 BN ICU sốc phân bố
• Đánh giá thời gian MAP dưới mục tiêu với các ngưỡng: 55, 60, 65, 75, 80 mmHg
• Kết cục chính: tỉ lệ tử vong tại ICU

Vincent, Jean-Louis, et al (2018), “Mean arterial pressure and mortality in patients with distributive shock: a retrospective analysis of the MIMIC-III database.” Annals of intensive care.

• Tỉ lệ tử vong tăng khi BN có những đợt hạ huyết áp (> 2 giờ) dưới mục tiêu, với ngưỡng MAP càng thấp thì tử vong càng cao
• Thời gian hạ huyết áp càng kéo dài, tỉ lệ tử vong càng cao, đặc biệt khi MAP<60 mmHg

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Hạ huyết áp kéo dài ảnh hưởng xấu đến kết cục

Elbouhy, Mohamed A, et al (2019) “Early Use of Norepinephrine Improves Survival in Septic Shock: Earlier than Early.” Archives of medical research vol. 50,6 (2019): 325-332

• 101 BN sốc NK, so sánh nhóm sử dụng NEP sớm và nhóm dùng NEP trễ
• Kết cục chính: tỉ lệ sống sót nội viện
• Kết cục phụ: thời gian đạt MAP 65 mmHg, thanh thải lactate, lượng dịch sử dụng

Sử dụng vận mạch sớm giúp nhanh chóng đạt được MAP và thanh thải lactate tốt hơn,

cải thiện tử vong

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện sớm MAP

De Backer, D, and M Pinsky. “Norepinephrine improves cardiac function during septic shock, but why?.” British journal of anaesthesia vol. 120,3 (2018): 421-424

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện cung lượng tim

• Tác dụng “hiệp đồng” của việc truyền dịch và sử dụng vận mạch

Spiegel R. Stressed vs. unstressed volume and its relevance to critical care practitioners. Clin Exp Emerg Med. 2016 Mar 31;3(1):52-54.

Aya HD, et al (2015), From cardiac output to blood flow auto-regulation in shock. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47 Spec No:s56-62

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện cung lượng tim

• 38 BN sốc NK được hồi sức <3 h và MAP < 65 mm Hg.
• Siêu âm tim được thực hiện tại thời điểm trước (T0) và sau khi bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều norepinephrine để đạt MAP ≥ 65 mmHg (T1)

Hamzaoui, O et al. “Norepinephrine exerts an inotropic effect during the early phase of human septic shock.” British journal of anaesthesia vol. 120,3 (2018): 517-524.

Sử dụng sớm Norepinephrine trong hồi sức BN sốc nhiễm khuẩn giúp gia tăng chức năng tim

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện cung lượng tim

Legrand, et al (2019). Recruiting the microcirculation in septic shock. Ann. Intensive Care 9, 102

Joffre, Jérémie, and Judith Hellman, (2021), “Oxidative Stress and Endothelial Dysfunction in Sepsis and Acute Inflammation.” Antioxidants & redox signaling vol. 35,15 (2021): 1291-1307

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện tưới máu vi tuần hoàn

• Prospective observational study
• 28 septic shock patients that received early volume resuscitation. All were eligible for receiving norepinephrine because of life-threatening hypotension and low diastolic arterial pressure.

Georger JF, et al (2010), Restoring arterial pressure with norepinephrine improves muscle tissue oxygenation assessed by near-infrared spectroscopy in severely hypotensive septic patients. Intensive Care Med; 36(11):1882-9.

Norepinephrine administration aimed at achieving a MAP above 65 mmHg in septic shock patients with life threatening hypotension resulted in improvement of NIRS variables measured at the level of the thenar eminence

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện tưới máu vi tuần hoàn

• Phân tích hồi cứu việc sử dụng dịch truyền trong 4 ngày đầu – xác định mối tương quan với tỉ lệ tử vong 28 ngày
• Dữ liệu từ nghiên cứu VASST trên 778 BN sốc NK sử dụng Norepinephrine ≥ 5 μg/phút

Boyd, John H et al, (2011), “Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.” Critical care medicine vol. 39,2 (2011): 259-65.

Cân bằng dịch dương càng nhiều trong giai đoạn hồi sức sớm cũng như tích lũy trong 4 ngày liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong ở BN sốc nhiễm khuẩn

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Giúp hạn chế qúa tải thể tích

Ahn C, et al (2024), Comparison of Early and Late Norepinephrine Administration in Patients With Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2024 Dec;166(6):1417-1430.

Sử dụng vận mạch sớm giúp giảm 57% nguy cơ phù phổi ở BN sốc nhiễm khuẩn

🡪 có lợi khi hồi sức ở bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Giúp hạn chế qúa tải thể tích

Uchel, Toribiong et al (2019), FLUID RESUSCITATION IN CHF PATIENTS PRESENTING WITH SEPSIS: A RETROSPECTIVE COHORT STUDY.

Fluid Resuscitation in CHF Patients Presenting With Sepsis

• Retrospective cohort study
• N: 83 sepsis or septic shock with underlying compensated diastolic and/or systolic CHF
• Primary outcome of interest is the incidence of endotracheal intubation.
• Secondary outcomes were mortality, length of stay (LOS), and 30-day readmission

Conclusion: Our study shows that CHF patients who presented with sepsis and treated with liberal IVF resuscitation were 2.5-times more likely to require endotracheal intubation. This is especially true for diastolic dysfunction who were 7-times more likely in liberal and 3-times more likely in restrictive IVF resuscitation.

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim kèm sốc nhiễm khuẩn

Jorda, A., et al (2024), Fluid management for sepsis-induced hypotension in patients with advanced chronic kidney disease: a secondary analysis of the CLOVERS trial. Crit Care 28, 231.

FLUID MANAGEMENT FOR SEPSIS-INDUCED HYPOTENSION IN PATIENTS WITH ADVANCED CHRONIC KIDNEY DISEASE: A SECONDARY ANALYSIS OF THE CLOVERS TRIAL

• RCT
• N: 196
• 92 participants randomly assigned to the restrictive treatment group and 104 assigned to the liberal fluid group.

Conclusions: In patients with advanced CKD and sepsis-induced hypotension, an early restrictive fluid strategy, prioritizing vasopressor use, was associated with a lower risk of death from any cause before discharge home by day 90 as compared with an early liberal fluid strategy.

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy thận kèm sốc nhiễm khuẩn

Conclusion: Vasopressor initiation after 6 h from shock is associated with a significant increase in 30-day mortality. Vasopressor administration within 6 h was associated with shorter time to achievement of MAP goals and higher vasopressor-free hours within the first 72 h.

Colon Hidalgo D, Patel J, Masic D, Park D, Rech MA. Delayed vasopressor initiation is associated with increased mortality in patients with septic shock. J Crit Care. 2020;55:145-148

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện tiên lượng tử vong

• CENSER study : single-center, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial
• N: 310
• The patients were randomly divided into two groups: early norepinephrine and standard treatment.
• The primary outcome: shock control rate by 6 hours after diagnosis

The 28-day mortality was not different between 2 groups (P =0.15)

The early norepinephrine group was associated with lower incidences of cardiogenic pulmonary edema (22/155 [14.4%] vs 43/155 [27.7%]; P = 0.004) and new-onset arrhythmia

Permpikul C, et al (2019). Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med.

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Cải thiện tiên lượng tử vong

Carlos Sanchez E, et al (2023), Fluids and Early Vasopressors in the Management of Septic Shock: Do We Have the Right Answers Yet? J Crit Care Med (Targu Mures);9(3):138-147.

Cân nhắc sử dụng vận mạch cùng thời điểm bù dịch

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Sử dụng vận mạch sớm trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Monnet, X., Lai, C., Ospina-Tascon, G. et al. Evidence for a personalized early start of norepinephrine in septic shock. Crit Care 27, 322 (2023)

• LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG NORADRENALIN SỚM
• Sử dụng vận mạch sớm trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Shi R, et al (2020), Vasopressors in septic shock: which, when, and how much? Ann Transl Med. 2020 Jun;8(12):794.

• TÍNH AN TOÀN CỦA NORADRENALIN

Avni, T., Lador, et al (2015). Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE, 10(8), e0129305.

a. Norepinephrine versus dopamine,major adverse events.

b. Norepinephrine versus dopamine, cardiac arrhythmias.

• Evidence suggests a survival benefit, better hemodynamic profile and reduced adverse events rate for norepinephrine over dopamine.
• Norepinephrine should be regarded as the first line vasopressor in the treatment of septic shock.

Conclusions

• TÍNH AN TOÀN CỦA NORADRENALIN

Myburgh, J. A, et al (2008). A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Medicine, 34(12), 2226–2234.

Conclusion: Epinephrine comparison with norepinephrine in patients with shock showed

no difference in 90-day mortality and vasopressor-free days

• TÍNH AN TOÀN CỦA NORADRENALIN

27

SỬ DỤNG NOREPINEPHRINE ĐƯỜNG NGOẠI BIÊN LÀ AN TOÀN

Liu L, Luo L, Li L, Jin M. Safety of high-concentration norepinephrine for peripheral intravenous use. Comment on Br J Anaesth 2020; 124: e108-14. Br J Anaesth. 2021 Oct;127(4):e135-e137. 

• TÍNH AN TOÀN CỦA NORADRENALIN

• CẢNH BÁO CỦA FDA VỀ SULFITES

“Studies have demonstrated that sulfites may cause allergic-type reactions in susceptible people, especially patients with asthma,”

“Allergic-type reactions may include anaphylactic symptoms and life-threatening or less severe asthmatic episodes in susceptible people.”

“Các nghiên cứu đã chứng minh SULFITES CÓ THỂ GÂY RA PHẢN ỨNG DỊ ỨNG ở những người dễ mẫn cảm, đặc biệt là bệnh nhân hen suyễn”

“Phản ứng kiểu dị ứng có thể bao gồm các TRIỆU CHỨNG PHẢN VỆ VÀ CÁC CƠN HEN SUYỄN ĐE DỌA TÍNH MẠNG hoặc ít nghiêm trọng hơn ở những người nhạy cảm”

FDA alerts health care professionals, compounders and patients of potential safety risks associated with sulfite-containing compounded drugs https://www.fda.gov/drugs/human-drug-compounding/fda-alerts-health-care-professionals-compounders-and-patients-potential-safety-risks-associated

Ammar, M.A., Ammar, A.A., Wieruszewski, P.M. et al (2022), Timing of vasoactive agents and corticosteroid initiation in septic shock. Ann. Intensive Care 12, 47 (2022)

For adults with septic shock, we recommend using norepinephrine as the first-line agent over other vasopressors. (Strong recommendation)

• TÍNH AN TOÀN CỦA NORADRENALIN

KẾT LUẬN

• Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý nặng, tiên lượng tử vong cao nên cần có chiến lược hồi sức tích cực.
• Noradrenalin chứng minh được tính hiệu quả và an toàn khi sử dụng sớm và là lựa chọn đầu tay khi sử dụng vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

Chân thành cảm ơn sự theo dõi

của Quý Thầy Cô và Đồng nghiệp!