1 of 34

Tiếp cận vi sinh lâm sàng trong điều trị tụ cầu: Bài học kinh nghiệm�

TSBS Nguyễn Phú Hương Lan

BV Bệnh Nhiệt Đới

​

2 of 34

Tổng quan�Staphylococcus aureus

  • Được phát hiện năm 1880 do Alexaner Ogston
  • “Staphy” : Grape-cluster berry

​

  • Cầu trùng Gram dương, đứng chùm

​

  • Coagulase dương

​

​

3 of 34

  • 6 loài vi khuẩn gây tử vong cao: E. coli, S. aureus, K. pneumoniae, S. pneumoniae, A. baumannii, và P. aeruginosa

​

  • Số ca tử vong do vi khuẩn kháng thuốc 929,000 (~73%) 3.57 triệu ca tử vong (~72%) có liên quan đến vi khuẩn kháng thuốc 2019

​

  • Tỷ lệ tử vong cao ở vùng sub-Saharan Africa và Nam Á

Lancet 2022; 399: 629–55; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02724-0

​

Vi khuẩn gây tử vong hàng đầu

4 of 34

Figure 4

The Lancet 2022 399629-655DOI: (10.1016/S0140-6736(21)02724-0)

The Lancet 2022 399629-655DOI: (10.1016/S0140-6736(21)02724-0)

Vi khuẩn & Tử vong

5 of 34

  • MRSA:

-CHI PHÍ GẤP 2 LẦN TRỊ MSSA

-TỬ VONG GẤP 2 LẦN MSSA

Kháng kháng sinh & Gánh nặng kinh tế

6 of 34

Diễn tiến phát sinh đề kháng của S.aureus

McGuinness et al.: Vancomycin Resistance in S. aureus

7 of 34

Vấn đề

  • Bằng cách nào chẩn đoán MRSA trong phòng XN

Tầm soát

Chẩn đoán xác định

Kháng sinh

​

  • Thách thức phát hiện hVISA

​

8 of 34

Phân lập S.aureus trong phòng XN��Bệnh phẩm thường gặp: MỦ

MẪU NÀO soi cấy vi khuẩn gây bệnh (S.aureus, Beta Streptococcus)

​

TỐT HƠN?

Dịch mủ

Que phết

18-24h

18-24h

9 of 34

Phân lập S.aureus trong phòng XN��Bệnh phẩm thường gặp: MÁU

Ủ vào máy

Vi khuẩn mọc

24-48h

1-48h

Tuỳ kĩ thuật

Soi nhuộm: 1-2h

Nuôi cấy 18-24h

Định danh/ Kháng sinh đồ: 1-24h

PCR: 6h

​

​

10 of 34

Chiến lược vi sinh trả kết quả KS tụ cầu�

CLSI M100-2023

NEW 2023

11 of 34

Làm sao nhận biết MSSA vs MRSA qua kháng sinh đồ

12 of 34

Tiêu chuẩn xác định MSSA vs MRSA qua kết quả kháng sinh đồ

Oxacillin: phải thử nghiệm bằng MIC, vì pp đĩa khuếch tán không tin cậy

  • Oxacillin MIC : R 🡪 MRSA
  • Oxacillin MIC : S 🡪 MSSA

Cefoxitin: tin cậy để xác định MRSA

  • Cefoxitin R 🡪 MRSA
  • Cefoxitin S 🡪 MSSA

Câu hỏi: Cefoxitin R, Oxacillin S: vi khuẩn là MSSA hay MRSA?

13 of 34

Ý nghĩa của MSSA

  • S.aureus còn nhạy với cefoxitin /oxacillin MIC sẽ nhạy với:

-cloxacillin, dicloxacillin , methicillin, nafcillin

-B-lactam phối hợp: amox-clav, ampi-sulbactam, piperacillin-tazobactam

-Các cephem uống, cephalosporin phổ tụ cầu, carbapenem

​

CLSI 2022

14 of 34

Hiệu quả của Vancomycin với MSSA

  • 267 BN nhiễm trùng huyết do MSSA:

-Nhóm dùng vancomycin có tỷ lệ tử vong cao hơn 79% nhóm nafcillin/cefazolin.

-Nhóm dùng vancomycin ban đầu, sau đó đổi sang nafcillin/cefazolin có tỷ lệ tử vong thấp hơn 69% so với nhóm dùng vancomycin tiếp tục.

Khuyến nghị: Không dùng Vancomycin điều trị MSSA

15 of 34

Hiệu quả của Daptomycin/ MSSA

  • Randomized, controlled trial
  • 104 ca nhiễm trùng huyết MSSA
  • Chia 2 nhóm: (cefazolin +placebo) vs (cefazolin + daptomycin)

​

​

16 of 34

Figure 2. Time to clearance of bacteremia by treatment assignment in (A) ITT, (B) mITT, and (C) per-protocol analyses. ...

Nhóm (cefazolin +placebo) vs

Nhóm (cefazolin + daptomycin)

​

  • Thời gian hết trùng tương đương nhau

​

  • Tỷ lệ tử vong không khác biệt (p 0.62)
  • Tỷ lệ tái phát không khác biệt (p 1.0)
  • ADR không khác biệt

​

​

Clin Infect Dis, Volume 72, Issue 9, 1 May 2021, Pages e196–e203, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1000

The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.

Khuyến nghị: Không dùng Daptomycin điều trị MSSA

17 of 34

18 of 34

MRSA

  • S.aureus KHÁNG với cefoxitin /oxacillin MIC KHÁNG với:

-cloxacillin, dicloxacillin , methicillin, nafcillin

-B-lactam phối hợp: amox-clav, ampi-sulbactam, piperacillin-tazobactam

-Các cephem uống, cephalosporin phổ tụ cầu, carbapenem

​

  • KHÁNG SINH CHO MRSA:
  • Vancomycin MIC
  • Daptomycin MIC
  • Linezolid
  • Teicoplanin
  • Trimethoprime-sùlfamethoxazol
  • Ceftaroline

​

19 of 34

Chiến lược vi sinh trả kết quả KS tụ cầu�

CLSI M100-2023

20 of 34

Vì sao không nên trả kết quả Fluoroquinolone cho S.aureus?

  • Theo CLSI, Fluoroquinolone chỉ được trả KQ khi:

-Dùng Kháng sinh ưu tiên các nhóm 1-2-3 thất bại

(Nghĩa là thất bại với Oxacillin, Vancomycin, Daptomycin, Linezolid, Ceftaroline…)

-Lí do:

Fluoroquinolone có thể nhạy trên KSĐ nhưng không hiệu quả điều trị

Fluoroquinolone nhạy ban đầu nhưng phát sinh đề kháng Siêu Nhanh : sau 3-4 ngày

Sử dụng Fluoroquinolone là yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA : kích thích MSSA 🡪 MRSA

21 of 34

Fluoroquinolone phát sinh đề kháng nhanh/S.aureus

  • Theo CLSI M100. Staphylococcus có thể phát sinh đề kháng khi điều trị với Quinolones. Các vi khuẩn ban đầu có thể nhạy cảm nhưng sẽ kháng thuốc sau 3-4 ngày dùng thuốc

CLSI M100-2023

22 of 34

Fluoroquinolone làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA

  • Tiền sử dùng Ciprofloxacin và Levofloxacin trong vòng 3 tháng là yếu tố nguy cơ phân lập được MRSA (p<0.003 và 0.001)

.

Khuyến nghị: Không dùng Fluoroquinolone điều trị tụ cầu

23 of 34

Vì sao cần Cấy và làm Kháng sinh đồ lập lại cho S.aureus?

  • Mục tiêu 1: để xác định nhiễm MRSA phức tạp?

​

  • Mục tiêu 2: để xem kháng sinh đang điều trị còn duy trì hiệu quả không?

24 of 34

Mục tiêu 1: để xác định nhiễm MRSA phức tạp?�

  • Khi cấy máu ra MRSA, cần thiết phải đánh giá nhiễm trùng huyết này thuộc nhóm đơn thuần hay phức tạp.

​

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán NTH MRSA đơn thuần:

-Cấy máu sau 2-4 ngày sau dùng ks phù hợp không còn mọc MRSA

-Giảm sốt sau 72 h dùng ks phù hợp + không ổ nhiễm trùng mới

-Điều trị NTH MRSA đơn thuần : vancomy/daptomycin ít nhất 2 tuần.

25 of 34

Mục tiêu 2: để xem kháng sinh đang điều trị còn duy trì hiệu quả không?�

  • Các kháng sinh có thể phát sinh đề kháng hay giảm nhạy cảm trong quá trình điều trị 🡪 cần thử nghiệm KSĐ lập lại
  • Lưu ý:

-Vancomycin, Daptomycin cần thực hiện bằng phương pháp MIC để định hướng điều trị

  • Kết quả Vancomycin và Daptomycin bằng đĩa giấy không tin cậy

​

26 of 34

27 of 34

�Điều trị S.aureus:�Thất bại điều trị với vancomycin dù KSĐ nhạy

  • gợi ý khảo sát hVISA
  • hVISA: heterogenous Vancomycin intermediate S.aureus

​

​

28 of 34

  • VIETNAM:

​

hVISA: 4.5%

Global prevalence and distribution of vancomycin resistant, vancomycin intermediate and heterogeneously vancomycin intermediate Staphylococcus aureus clinical isolates: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 10, 12689 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-69058-z

29 of 34

Global prevalence and distribution of vancomycin resistant, vancomycin intermediate and heterogeneously vancomycin intermediate Staphylococcus aureus clinical isolates: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 10, 12689 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-69058-z

30 of 34

hVISA

Khuẩn lạc đa dạng trên thạch máu

MRSA: màng tế bào mỏng 13nm

hVISA: màng tế bào dày 37 nm

Microbiology Australia 35(1) 29-34 https://doi.org/10.1071/MA14009

31 of 34

Phương pháp phát hiện hVISA

https://www.publish.csiro.au/ma/fulltext/ma14009

32 of 34

Vancomycin Etest thường quy

Vancomycin Etest thường quy:

​

-độ đục 0.5 McFarland/MH agar

-ủ trong 24h

-MIC =1, nhạy, không có khuẩn lạc mọc trong vòng vô khuẩn

33 of 34

Modified Etest (MET) để phát hiện hVISA

Dùng Vancomycin và Teicoplanin Etest :

​

-độ đục 2.0 McFarland/ BHI agar

-ủ trong 48h

  • Gợi ý hVISA khi:

Teicoplanin MIC ≥ 12

Hay : Teicoplanin MIC ≥ 8 và Vancomycin MIC ≥ 8

​

-hVISA là những khuẩn lạc mọc lấn vào trong vòng vô khuẩn

​

​

Microbiology Australia 35(1) 29-34 https://doi.org/10.1071/MA14009

34 of 34