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CUADROS�EXTRAPIRAMIDALES

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

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REACCIÓN DISTÓNICA AGUDA

Es la reacción distónica de aparición más temprana. Afecta a músculos de cabeza y cuello (tortícolis, movimientos oculogiros, muecas faciales).

El 90% de los casos en los primeros 4 días tras el inicio del tratamiento antipsicótico; y nunca después de los 10 primeros días tras iniciar tratamiento.

ACATISIA

(“incapacidad de estar sentado”)

Descrito por Haskovec (1903)

Incapacidad objetiva de permanecer parado, unido a una inquietud (percepción subjetiva) del paciente, si bien esta última no siempre es reconocida por el enfermo. (seudoacatisia).

SEUDOPARKINSONISMO

Indistinguible de la sintomatología de la enfermedad de Parkinson.

Aparece tras semanas de tratamiento antipsicótico.

La acinesia se puede confundir con la que caracteriza a la esquizofrenia.

DISCINESIA TARDÍA

Movimientos regulares de boca, cara y lengua. Movimientos coreicos de dedos, brazos, piernas y tronco. La afectación frontal hace que el paciente no tenga conciencia de los movimientos. Tiempo de latencia: de semanas a años de tratamiento antipsicóticos.

DISTONÍA: Contracción muscular involuntaria, espasmódica o mantenida, que desencadena posturas anómalas o movimientos de contorsión

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FORMAS CLÍNICAS DE LA DISCINESIA TARDÍA

  • Estereotipias: repetición involuntaria e intempestiva de una acción, gesto o palabra.
  • Manierismos: artificiosidad de la gesticulación o expresión.
  • Corea bucolingual (discinesia bucolingual) (con frecuencia decreciente):
    • Varía de leves movimientos involuntarios de la lengua a cuadros hipercinésicos que interfieren con el habla, la masticación y la deglución.
    • Movimientos de apertura y cierre de mandíbulas.
    • Movimientos de protrusión (que pueden dañar las piezas dentales).
    • Hipercinesia de los músculos superiores de la cara (gesticulación exagerada), con exceso de parpadeo, blefarospasmo unilateral o bilateral
  • Discinesia que afecta a los segmentos corporales axiales, con predominio cérvico-cefálico:
    • Distonías focales: tortícolis y laterocolis (manifestaciones más frecuentes).
    • Distonías segmentarias del tronco:
      • Con inclinación lateral: síndrome de Pisa.
      • Con inclinación hacia delante (camptocornia).
      • Con balanceo axial arriba y abajo (marcha de dromedario).
  • Coreas distintas de la bucolingual: axiales y distales.
  • Mioclonías de aparición tardía y movimientos que semejan a los del síndrome Gilles de la Tourette.

Corea: movimientos bruscos, desordenados e involuntarios de exagerada amplitud

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DISCINESIA

TARDÍA

FACTORES

DE

RIESGO

EDAD

SEXO

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA

DIABETES MELLITUS

FÁRMACOS BLOUEANTES RECEPTORES D2

ANTICOLINÉRGICOS CENTRALES

TABACO(>20 /día)

HISTORIA FAMILIAR

ETC

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DOSIS ELEVADAS

REACCIONES DISTÓNICAS

CON OTROS FÁRMACOS

¿IDIOSINCRÁSICOS?

SEXO: ♂ > ♀

EDAD < 35 AÑOS

NEUROLÉPTICOS POTENTES

ADMINISTRACIÓN

INTRAMUSCULAR

REACCIONES DISTÓNICAS: FACTORES DE RIESGO

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FÁRMACOS QUE CAUSAN TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

FÁRMACO

CLASE. MECANISMO ACCIÓN

Fenotiacinas y Butirofenonas

Antipsicótico. Bloquea transmisión dopaminérgica.

Risperidona, Quetiapina, Olanzapina

Metoclopramida

Procinético intestinal. Bloquea transmisión dopaminérgica.

Bloqueantes canales del Ca2+

Antihipertensivos, antiarritmicos. Inhiben liberación presináptica de dopamina.

Tietilperacina

Antiemético. Bloquea receptores dopaminérgicos.

Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Desipramina)

Antidepresivos. Inhiben recaptación de catecolaminas por terminales presinápticas.

Sertralina, Paroxetina, Venlafaxina

Antidepresivos. Inhiben recaptación de serotonina por terminales presinápticas.

CBZ, Fenitoína, Valproato sódico

Anticonvulsionantes.

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GÁNGLIOS BASALES (MESENCÉFALO)

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ORGANIZACIÓN DE LOS GÁNGLIOS BASALES

ESTRIADO

(bandas de sustancia gris que atraviesan la cápsula interna)

NÚCLEO LENTICULAR

NÚCLEO CAUDADO

PUTAMEN

(del griego “poda”)

GLOBO PÁLIDO

Los gánglios basales son masas de sustancia gris (cuerpos neuronales) insertados en la sustancia blanca del cerebro.

Los gánglios basales, junto con el cerebelo, modulan la actividad de las neuronas motoras de la corteza cerebral.

Regulación de los movimientos voluntarios y automatización de actividades motoras.

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GÁNGLIOS BASALES (CORTE TRANSVERSAL)

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GÁNGLIOS BASALES (CORTE TRANSVERSAL)

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DIAGRAMA SIMPLIFICADO DE LA CIRCUITERÍA DE LOS GÁNGLIOS BASALES: VÍA DIRECTA

CORTEZA CEREBRAL

TÁLAMO

ESTRIADO

NÚCLEO SUBTALÁMICO

GPe

GPi

SN pc

SN pr

HIPERCINESIA

autorregulación

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DIAGRAMA SIMPLIFICADO DE LA CIRCUITERÍA DE LOS GÁNGLIOS BASALES: VÍA INDIRECTA

CORTEZA CEREBRAL

TÁLAMO

ESTRIADO

NÚCLEO SUBTALÁMICO

GPe

GPi

SN pc

SN pr

HIPOCINESIA

autorregulación

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DIAGRAMA SIMPLIFICADO DE LA CIRCUITERÍA DE LOS GÁNGLIOS BASALES: VÍA DIRECTA

CORTEZA CEREBRAL

TÁLAMO

ESTRIADO

NÚCLEO SUBTALÁMICO

GPe

GPi

SN pc

SN pr

GABA

DA

GA

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DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO

  • Manifestaciones clínicas de alteraciones de los gánglios basales del mesencéfalo.
  • Clasificación en base a los mecanismos fisiopatológicos:
    • Hipercinesia:
      • Movimientos rápidos e incontrolables que se inmiscuyen en la actividad motora.
      • Mejoran con antagonistas del receptor D2.
      • La hipercinesia más común es la corea (etimológicamente: danza) [movimientos rápidos de cabeza, tronco y miembros que interfieren la actividad motora normal]. La genopatía (autosómica dominante es la Corea de Huntington). Una hipercinesia casi indistinguible de la Corea de Huntington se observa en pacientes parkinson sobredosificados con Levodopa.
    • Balismo:
      • Movimiento de extensión violenta de las extremidades.
      • Consecuencia de un infarto del Núcleo Subtalámico.
      • Observado en pacientes con Corea de Huntington (indistinguible del balismo vascular).
    • Tics:
      • Movimientos coréicos, pero más organizados, que involucran grupos musculares más complejos; y, por consiguiente, suponen actos motores más complejos.
      • Ejemplo patognomónico: repetición de frases obscenas en el Síndrome de Gilles de la Tourette.
      • Mejoran con antagonistas D2.

Continúa …

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DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO (…continuación)

    • Hipocinesia:
      • Caracterizado por: bradicinesia, acinesia, rigidez y temblor (cuadro parkinsoniano).
      • Causa: pérdida (>80%) de la neurotransmisión dopaminérgica en el Estriado (Núcleo Caudado y Putamen).
      • Se puede provocar un cuadro parkinsoniano con la neurotoxina MPTP (acrónimo de “1-metil-4-fenil-1,2,3,4-tetrahidropiridina).
      • Respuesta favorable con:
        • Agonistas dopaminérgicos.
        • Anticolinérgicos.
    • Distonía:
      • Adopción de posturas inusuales durante intervalos de tiempo que varías de pocos segundos a varios minutos.
      • Puede afectar a la musculatura branquial, axial y/o de los miembros.
      • La distonía generalizada es idiopática (hereditaria).
      • Las distonías focales o segmentarias afectan a grupos musculares inervados por una o varias raíces nerviosas.
      • Necropsias de cerebros de pacientes con distonías unilaterales muestran alteraciones en regiones hipotalámicas, pallidum y putamen.

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MODELOS FARMACOLÓGICOS DE LA DISCINESIA TARDÍA

  • Modelo de hipersensibilidad y disponibilidad de dopamina.
  • Modelo de la interacción dopamina↔GABA.
  • Modelo del antagonismo dopamina►◄serotonina.
  • Modelo de la disociación rápida antipsicótico <═> receptor.

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MODELOS FARMACOLÓGICOS DE LA DISCINESIA TARDÍA

  • Modelo de hipersensibilidad y disponibilidad de dopamina
  • Modelo de la interacción dopamina↔GABA
  • Modelo del antagonismo dopamina►◄serotonina
  • Modelo de la disociación rápida antipsicótico <═> receptor

CORTEZA CEREBRAL

GÁNGLIOS BASALES

+

-

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MODELOS FARMACOLÓGICOS DE LA DISCINESIA TARDÍA

  • Modelo de hipersensibilidad y disponibilidad de dopamina
  • Modelo de la interacción dopamina↔GABA
  • Modelo del antagonismo dopamina►◄serotonina
  • Modelo de la disociación rápida antipsicótico <═> receptor

CORTEZA CEREBRAL

GÁNGLIOS BASALES

+

-

Antipsicótico

El bloqueo D2 (por antipsicóticos) reduce la inhibición dopaminérgica de la corteza → hipercinesia

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Modelo de la interacción dopamina↔GABA

Los antipsicóticos bloquean los receptores dopaminérgicos con dos acciones discernibles:

1.- ↑ la neurotransmisión GABA-érgica en el estriado anterior y globo pálido lateral → seudoparkinsonismo.

2.- ↓ la neurotransmisión dopaminérgica en el estriado posterior, pars reticulata y área media del globo pálido → hipercinesia.

Este modelo explica la coexistencia de bradicinesia (signo patognomónico del parkinsonismo) con hipercinesia.

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  • Modelo de hipersensibilidad y disponibilidad de dopamina
  • Modelo de la interacción dopamina↔GABA
  • Modelo del antagonismo dopamina►◄serotonina
  • Modelo de la disociación rápida antipsicótico <═> receptor

La serotonina (5-HT) inhibe la secreción de dopamina en el estriado.

El antiserotoninérgico Clozapina (y otros antipsicóticos atípicos) ↑ la disponibilidad de dopamina en el estriado no dando lugar a efectos extrapiramidales.

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  • Modelo de hipersensibilidad y disponibilidad de dopamina
  • Modelo de la interacción dopamina↔GABA
  • Modelo del antagonismo dopamina►◄serotonina
  • Modelo de la disociación rápida antipsicótico <═> receptor

Bloqueo dopaminérgico más intenso (↑ afinidad) y prolongado de los antipsicóticos clásicos versus atípicos.

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TRATAMIENTO DE LA DISCINESIA TARDÍA

  • Selección del fármaco antipsicótico:
    • Atípicos mejor que neurolépticos (fenotiazinas y butirofenonas), sobre todo:
      • En pacientes ancianos (↑ riesgo de discinesias con la edad).
      • Patologías del ánimo asociadas (depresión y/o trastorno bipolar).
  • La interrupción del tratamiento antipsicótico no suele resolver la discinesia una vez establecida.
  • Iniciar tratamiento para controlar la sintomatología discinésica:
    • Tetrabenazina y Reserpina.
    • Anticolinérgicos.
    • Antihistamínicos.
    • Dopaminérgicos: Amantadina.
    • Vitamina E (Tocoferol).
    • Vitamina B6 (Piridoxina).
    • β-bloqueantes (sobre todo para tratamiento de la acatisia).
    • Palidotomía bilateral (técnica quirúrgica muy cruenta y poco recomendable).

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Tetrabenacina se absorbe poco y de manera errática. Extenso metabolismo hepático, tanto de 1er paso, como una vez absorbido (sistema enzimático P450); su principal metabolito (hidroxi derivado), es también activo. Excreción en orina (principalmente como metabolitos).

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Posología: 25mg t.i.d. (12,5mg b.i.d., en ancianos). Dosis diaria máxima: 200mg.

Tetrabenacina tiene pocos efectos adversos: somnolencia (el más significativo), hipotensión ortostática, afectación extrapiramidal, molestias gastrointestinales, y depresión.

Se han comunicado casos aislados de Síndrome Neuroléptico Maligno y parkinsonismo.

Cuando se administran dosis máximas, es relativamente común la sedación (con riesgo asociado de neumonía por aspiración), sudoración, hipotensión e hipotermia.

Está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática; así como en pacientes con depresión y elevado riesgo de suicidio.

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REACCIÓN DISTÓNICA AGUDA: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Anticolinérgicos

Trihexifenidilo

OR

comp. 2mg y 5mg

qd / bid

[2↔30]mg/día

Benztropina

OR

INY

comp. 0,5mg, 1mg y 2mg

amp. 2ml (=2mg)

qd / bid

/30 min.

[1↔12]mg/día

[2↔8]mg/día

Biperideno

OR

INY

comp. 2mg; comp. Retard 4mg

amp. 1ml (=5mg)

qd / tid

/30 min

[2↔24]mg/día

[2↔8]mg/día

Prociclidina

OR

comp. 5mg

qd / tid

[5↔20]mg/día

Antihistamínicos

Difenhidramina

OR

INY

comp. 25mg y 50mg

amp. 10ml y 30ml (10mg/ml)

bid / qid

[50↔200]mg/día

Dopaminérgicos

Amantadina

OR

cáps. 100mg

qd / bid

[100↔300]mg/d

qd: quaque die / bid: bis in die / tid: ter in die / qid: quarter in die

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VITAMINA E (α-TOCOFEROL)

Vitamina E previne la oxidación de los ácidos grasos poliinsaturados. Reacciona con los radicales libres que des-estructuran las membranas celulares por oxidación, sin que en el proceso se generen otros radicales libres.

Los signos de deficiencia de vitamina E son de tipo neurológico (vg miopatía).

Según la RDA (Recommended Dietary Allowance) los requerimientos diarios de vitamina E para los síndromes deficitarios se hallan en el rango [40↔50]mg de α-Tocoferol.

Se ha observado algún grado de beneficio en pacientes con discinesia tardía, al menos durante un lustro de tratamiento.

Bibliografía: Boomershine KH, et al. Vitamin E in the treatment of tardive dyskinesia. Ann Pharmacother 1999; 33: 1195-1202.

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VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

Un estudio [de agosto 2002 a enero de 2005], cruzado, controlado (frente a placebo) y con doble-ocultación, valoró la eficacia de la vitamina B6 en pacientes con discinesia tardía originada por tratamiento de su esquizofrenia según diagnóstico del DSM-IV. Los dos brazos del estudio recibieron 1,2g diarios o placebo durante 12 semanas, seguidas de un período de “washout”, cruzando los brazos de tratamiento durante otras 12 semanas. Los resultados se valoraron usando la ESRS (acrónimo de Extra-pyramidal Symptom Rating Scale).

La vitamina B6 es un potente antioxidante que se halla involucrado, como cofactor, en todos los procesos que subyacen en el desarrollo de la discinesia tardía.

El estudio puso en evidencia una mejoría de todos los síntomas asociados a la discinesia tardía, pero no ha sido factible desentrañar el mecanismo de acción.

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β ΒLOQUENTES PARA SINTOMATOLOGÍA EXTRAPIRAMIDAL�(INDICADOS ESPECIALMENTE PARA EL CONTROL DE LA ACATISIA)

β Bloqueante

β1

β2

Liposolubilidad

Rango dosificación

(mg/día)

Propranolol

++

++

++++

[20↔120]

Nadolol

++

++

+

[40↔80]

Metoprolol

++

0 (dosis bajas

+ (dosis altas)

++

~300

Pindolol

+

0

+++

[5↔20]

Betaxolol

++

++

0

[40↔80]

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TRATAMIENTO DE SEUDOPARKINSONISMO

↓ DOSIS ANTIPSICÓTICO

(si es factible)

Añadir anticolinérgico

Dosis máxima

anticolinérgica

Amantadina (monoterapia)

Amantadina + anticolinérgico

Descansar

antipsicótico

Sustituir por antipsicótico menos potente

Clozapina

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JOSÉ MANUEL LÓPEZ TRICAS

www.info-farmacia.com

CENTRO INFORMACIÓN MEDICAMENTOS

COLEGIO FARMACÉUTICOS ZARAGOZA

MUCHAS GRACIAS