CUADROS�EXTRAPIRAMIDALES
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
REACCIÓN DISTÓNICA AGUDA | Es la reacción distónica de aparición más temprana. Afecta a músculos de cabeza y cuello (tortícolis, movimientos oculogiros, muecas faciales). El 90% de los casos en los primeros 4 días tras el inicio del tratamiento antipsicótico; y nunca después de los 10 primeros días tras iniciar tratamiento. |
ACATISIA (“incapacidad de estar sentado”) Descrito por Haskovec (1903) | Incapacidad objetiva de permanecer parado, unido a una inquietud (percepción subjetiva) del paciente, si bien esta última no siempre es reconocida por el enfermo. (seudoacatisia). |
SEUDOPARKINSONISMO | Indistinguible de la sintomatología de la enfermedad de Parkinson. Aparece tras semanas de tratamiento antipsicótico. La acinesia se puede confundir con la que caracteriza a la esquizofrenia. |
DISCINESIA TARDÍA | Movimientos regulares de boca, cara y lengua. Movimientos coreicos de dedos, brazos, piernas y tronco. La afectación frontal hace que el paciente no tenga conciencia de los movimientos. Tiempo de latencia: de semanas a años de tratamiento antipsicóticos. |
DISTONÍA: Contracción muscular involuntaria, espasmódica o mantenida, que desencadena posturas anómalas o movimientos de contorsión
FORMAS CLÍNICAS DE LA DISCINESIA TARDÍA
Corea: movimientos bruscos, desordenados e involuntarios de exagerada amplitud
DISCINESIA
TARDÍA
FACTORES
DE
RIESGO
EDAD
SEXO
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA
DIABETES MELLITUS
FÁRMACOS BLOUEANTES RECEPTORES D2
ANTICOLINÉRGICOS CENTRALES
TABACO(>20 /día)
HISTORIA FAMILIAR
ETC
DOSIS ELEVADAS
REACCIONES DISTÓNICAS
CON OTROS FÁRMACOS
¿IDIOSINCRÁSICOS?
SEXO: ♂ > ♀
EDAD < 35 AÑOS
NEUROLÉPTICOS POTENTES
ADMINISTRACIÓN
INTRAMUSCULAR
REACCIONES DISTÓNICAS: FACTORES DE RIESGO
FÁRMACOS QUE CAUSAN TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
FÁRMACO | CLASE. MECANISMO ACCIÓN |
Fenotiacinas y Butirofenonas | Antipsicótico. Bloquea transmisión dopaminérgica. |
Risperidona, Quetiapina, Olanzapina | |
Metoclopramida | Procinético intestinal. Bloquea transmisión dopaminérgica. |
Bloqueantes canales del Ca2+ | Antihipertensivos, antiarritmicos. Inhiben liberación presináptica de dopamina. |
Tietilperacina | Antiemético. Bloquea receptores dopaminérgicos. |
Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Desipramina) | Antidepresivos. Inhiben recaptación de catecolaminas por terminales presinápticas. |
Sertralina, Paroxetina, Venlafaxina | Antidepresivos. Inhiben recaptación de serotonina por terminales presinápticas. |
CBZ, Fenitoína, Valproato sódico | Anticonvulsionantes. |
GÁNGLIOS BASALES (MESENCÉFALO)
ORGANIZACIÓN DE LOS GÁNGLIOS BASALES
ESTRIADO
(bandas de sustancia gris que atraviesan la cápsula interna)
NÚCLEO LENTICULAR
NÚCLEO CAUDADO
PUTAMEN
(del griego “poda”)
GLOBO PÁLIDO
Los gánglios basales son masas de sustancia gris (cuerpos neuronales) insertados en la sustancia blanca del cerebro.
Los gánglios basales, junto con el cerebelo, modulan la actividad de las neuronas motoras de la corteza cerebral.
Regulación de los movimientos voluntarios y automatización de actividades motoras.
GÁNGLIOS BASALES (CORTE TRANSVERSAL)
GÁNGLIOS BASALES (CORTE TRANSVERSAL)
DIAGRAMA SIMPLIFICADO DE LA CIRCUITERÍA DE LOS GÁNGLIOS BASALES: VÍA DIRECTA
CORTEZA CEREBRAL
TÁLAMO
ESTRIADO
NÚCLEO SUBTALÁMICO
GPe
GPi
SN pc
SN pr
HIPERCINESIA
autorregulación
DIAGRAMA SIMPLIFICADO DE LA CIRCUITERÍA DE LOS GÁNGLIOS BASALES: VÍA INDIRECTA
CORTEZA CEREBRAL
TÁLAMO
ESTRIADO
NÚCLEO SUBTALÁMICO
GPe
GPi
SN pc
SN pr
HIPOCINESIA
autorregulación
DIAGRAMA SIMPLIFICADO DE LA CIRCUITERÍA DE LOS GÁNGLIOS BASALES: VÍA DIRECTA
CORTEZA CEREBRAL
TÁLAMO
ESTRIADO
NÚCLEO SUBTALÁMICO
GPe
GPi
SN pc
SN pr
GABA
DA
GA
DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO
Continúa …
DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO (…continuación)
MODELOS FARMACOLÓGICOS DE LA DISCINESIA TARDÍA
MODELOS FARMACOLÓGICOS DE LA DISCINESIA TARDÍA
CORTEZA CEREBRAL
GÁNGLIOS BASALES
+
-
MODELOS FARMACOLÓGICOS DE LA DISCINESIA TARDÍA
CORTEZA CEREBRAL
GÁNGLIOS BASALES
+
-
Antipsicótico
El bloqueo D2 (por antipsicóticos) reduce la inhibición dopaminérgica de la corteza → hipercinesia
Modelo de la interacción dopamina↔GABA
Los antipsicóticos bloquean los receptores dopaminérgicos con dos acciones discernibles:
1.- ↑ la neurotransmisión GABA-érgica en el estriado anterior y globo pálido lateral → seudoparkinsonismo.
2.- ↓ la neurotransmisión dopaminérgica en el estriado posterior, pars reticulata y área media del globo pálido → hipercinesia.
Este modelo explica la coexistencia de bradicinesia (signo patognomónico del parkinsonismo) con hipercinesia.
La serotonina (5-HT) inhibe la secreción de dopamina en el estriado.
El antiserotoninérgico Clozapina (y otros antipsicóticos atípicos) ↑ la disponibilidad de dopamina en el estriado no dando lugar a efectos extrapiramidales.
Bloqueo dopaminérgico más intenso (↑ afinidad) y prolongado de los antipsicóticos clásicos versus atípicos.
TRATAMIENTO DE LA DISCINESIA TARDÍA
Tetrabenacina se absorbe poco y de manera errática. Extenso metabolismo hepático, tanto de 1er paso, como una vez absorbido (sistema enzimático P450); su principal metabolito (hidroxi derivado), es también activo. Excreción en orina (principalmente como metabolitos).
Posología: 25mg t.i.d. (12,5mg b.i.d., en ancianos). Dosis diaria máxima: 200mg.
Tetrabenacina tiene pocos efectos adversos: somnolencia (el más significativo), hipotensión ortostática, afectación extrapiramidal, molestias gastrointestinales, y depresión.
Se han comunicado casos aislados de Síndrome Neuroléptico Maligno y parkinsonismo.
Cuando se administran dosis máximas, es relativamente común la sedación (con riesgo asociado de neumonía por aspiración), sudoración, hipotensión e hipotermia.
Está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática; así como en pacientes con depresión y elevado riesgo de suicidio.
REACCIÓN DISTÓNICA AGUDA: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Anticolinérgicos | ||||
Trihexifenidilo | OR | comp. 2mg y 5mg | qd / bid | [2↔30]mg/día |
Benztropina | OR INY | comp. 0,5mg, 1mg y 2mg amp. 2ml (=2mg) | qd / bid /30 min. | [1↔12]mg/día [2↔8]mg/día |
Biperideno | OR INY | comp. 2mg; comp. Retard 4mg amp. 1ml (=5mg) | qd / tid /30 min | [2↔24]mg/día [2↔8]mg/día |
Prociclidina | OR | comp. 5mg | qd / tid | [5↔20]mg/día |
Antihistamínicos | ||||
Difenhidramina | OR INY | comp. 25mg y 50mg amp. 10ml y 30ml (10mg/ml) | bid / qid | [50↔200]mg/día |
Dopaminérgicos | ||||
Amantadina | OR | cáps. 100mg | qd / bid | [100↔300]mg/d |
qd: quaque die / bid: bis in die / tid: ter in die / qid: quarter in die
VITAMINA E (α-TOCOFEROL)
Vitamina E previne la oxidación de los ácidos grasos poliinsaturados. Reacciona con los radicales libres que des-estructuran las membranas celulares por oxidación, sin que en el proceso se generen otros radicales libres.
Los signos de deficiencia de vitamina E son de tipo neurológico (vg miopatía).
Según la RDA (Recommended Dietary Allowance) los requerimientos diarios de vitamina E para los síndromes deficitarios se hallan en el rango [40↔50]mg de α-Tocoferol.
Se ha observado algún grado de beneficio en pacientes con discinesia tardía, al menos durante un lustro de tratamiento.
Bibliografía: Boomershine KH, et al. Vitamin E in the treatment of tardive dyskinesia. Ann Pharmacother 1999; 33: 1195-1202.
VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)
Un estudio [de agosto 2002 a enero de 2005], cruzado, controlado (frente a placebo) y con doble-ocultación, valoró la eficacia de la vitamina B6 en pacientes con discinesia tardía originada por tratamiento de su esquizofrenia según diagnóstico del DSM-IV. Los dos brazos del estudio recibieron 1,2g diarios o placebo durante 12 semanas, seguidas de un período de “washout”, cruzando los brazos de tratamiento durante otras 12 semanas. Los resultados se valoraron usando la ESRS (acrónimo de Extra-pyramidal Symptom Rating Scale).
La vitamina B6 es un potente antioxidante que se halla involucrado, como cofactor, en todos los procesos que subyacen en el desarrollo de la discinesia tardía.
El estudio puso en evidencia una mejoría de todos los síntomas asociados a la discinesia tardía, pero no ha sido factible desentrañar el mecanismo de acción.
β ΒLOQUENTES PARA SINTOMATOLOGÍA EXTRAPIRAMIDAL�(INDICADOS ESPECIALMENTE PARA EL CONTROL DE LA ACATISIA)
β Bloqueante | β1 | β2 | Liposolubilidad | Rango dosificación (mg/día) |
Propranolol | ++ | ++ | ++++ | [20↔120] |
Nadolol | ++ | ++ | + | [40↔80] |
Metoprolol | ++ | 0 (dosis bajas + (dosis altas) | ++ | ~300 |
Pindolol | + | 0 | +++ | [5↔20] |
Betaxolol | ++ | ++ | 0 | [40↔80] |
TRATAMIENTO DE SEUDOPARKINSONISMO
↓ DOSIS ANTIPSICÓTICO
(si es factible)
Añadir anticolinérgico
Dosis máxima
anticolinérgica
Amantadina (monoterapia)
Amantadina + anticolinérgico
Descansar
antipsicótico
Sustituir por antipsicótico menos potente
Clozapina
JOSÉ MANUEL LÓPEZ TRICAS
CENTRO INFORMACIÓN MEDICAMENTOS
COLEGIO FARMACÉUTICOS ZARAGOZA
MUCHAS GRACIAS