2 of 39

ĐỊNH NGHĨA

Trưóc đây : Suy thận cấp dựa vào lâm sàng ( triệu chứng , biến chứng, hâu quả ..) chưa có định lượng → chưa thông nhất
Tăng ure, creatinine máu là hâu quả ảnh hưởng do nhiều yêu tố
Quá trình bài tiết nước tiểu liên quan :, thể tích trong lòng mạch ,áp lực tưới máu , mạch máu ,cầu thận, ống thận kẽ thận , ống góp , niệu quản, bàng quang, niệu đạo …
1996 : Bonventre ( NEJM -1996) , tăng 0.5 mg creatinin trên mức bình thường ( 1mg/l) gọi là suy ( failure )
Hai tình huống phổ biến : Suy thận trước thận , sốc giảm thể tích ; mất máu câp, mất nước cấp ..., Thiếu máu cục bộ thận ; hoại tử ống thận cấp ..
Sinh bệnh học liên quan nhiều yếu tố : trước thận , tại thận , sau thận, tương tác giũa các cơ quan … nhiều nguyên nhân khác nhau

3 of 39

Hội chứng ure máu cao kinh điển

Phù toàn thân
Nước tiểu ít hoặc vô niệu
buồn nôn và nôn
xuất huyết tiêu hóa, ỉa chảy
rối loạn tri giác , hôn mê , co giật, phù não,
Khó thở nhanh sâu ( nhiễm toan )
tiếng cọ màng tim , tràn dịch màng tim ,
tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, phù phổi
rối loạn nhịp tim do tăng kali máu

4 of 39

Phân loại AKI theo RIFLE và AKIN

Phân loại RIFLE	Mức lọc cầu thận ( GFL)	Nước tiểu (UO)
Risk ( nguy cơ) Injury ( tổn thương ) Failure ( Suy ) Loss ( mất chức năng ) End-stage Giai đoạn cuối	↑ SCr × 1.5 or ↓ GFR >25% ↑ SCr × 2 or ↓ GFR >50% ↑ SCr × 3 or ↓ GFR >75% or if baseline SCr ≥353.6 μmol/L (≥4 mg/dL) ↑ SCr >44.2 μmol/L (>0.5 mg/dL) ho Thận mất chức năng hoàn toàn >4 tuần Thận mất chức năng hoàn toàn >3 tháng	< 0.5ml/kg/ 6 h < 0.5ml/kg/ 12 h < 0.3 ml/kg/h hoặc vô niệu

Acute Kidney Injury Network (AKIN)
Giai đoạn	creatinin	Nước tiểu
1 2 3	↑ SCr ≥26.5 μmol/L (≥0.3 mg/dL) or↑SCr ≥ 150 a 200% (1.5 - 2×) ↑ SCr >200 a 300% (>2 a3×) ↑ SCr >300% (>3×) or if baseline SCr ≥353.6 μmol/L (≥4 mg/dL) ↑SCr ≥44.2 μmol/L (≥0.5 mg/dL) hoặc phải lọc máu	<0.5mL/kg/h (>6 h) <0.5mL/kg/h (>12 h) <0.3mL/kg/h (24 h) or anuria (12 h)

5 of 39

Acute kidney injury in the critically ill�Peter Pickkers , Michael Darmon et al.Intensive Care Med (2021)

Tổn thương thận cấp AKI có thể dẫn đến phục hồi sau 7 ngày dài hơn.

Bệnh thận cấp (AKD) được đánh giá trong khoảng từ 7 - 90 ngày sau AKI.

Bệnh thận mãn tính (CKD) sau ngày thứ 90.

Các dấu ấn sinh học có thể dự đoán về AKI thoáng qua hoặc ↓ chức năng thận dai dẳng hơn

Một số can thiệp điều trị có thể điều chỉnh sự tiến triển của quá trình bệnh

6 of 39

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY AKI

7 of 39

THIẾU MÁU CỤC BỘ THẬN �Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. �N Engl J Med 2007;357:797-805

Thận có cơ chế tự điều hòa tưới máu HA trung bình < 80 mmHg vần giữ GFR bình thường
Một số trường hợp HA trung bình vẫn giũ được nhưng GFR đã giảm

8 of 39

THIẾU MÁU CỤC BỘ THẬN Normotensive Ischemic Acute Renal FailureN Engl J Med 2007;357:797-805

Cơ chế tự điều hòa tốc độ lọc cầu thận khi tưới máu ↓và do thuốc

A. Tưới máu & GFR bình thường.

B. Tưới máu ↓ tự điều hòa bằng giãn mạch đến và co mạch đi.

C. Tưới máu ↓ do thuốc NSAID. Mất prostaglandin giãn mạch → áp lực MMCT và GFR ↓

D . Tưới máu ↓với thuốc ACEI hoặc ARB →giảm sức cản đi ra →áp lực MMCT và GFR giảm. ↓

9 of 39

CÁC YẾU TỐ TĂNG NHẠY CẢM VỚI GIẢM TƯỚI MÁU THẬN	NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM TƯỚI MÁU THẬN
Failure to decrease arteriolar resistance Structural changes in renal arterioles and small arteries Old age Atherosclerosis Chronic hypertension Chronic kidney disease Malignant or accelerated hypertension Reduction in vasodilatory prostaglandins Nonsteroidal antiinflammatory drugs Cyclooxygenase-2 inhibitors Afferent glomerular arteriolar vasoconstriction Sepsis Hypercalcemia Hepatorenal syndrome Cyclosporine or tacrolimus Radiocontrast agents Failure to increase efferent arteriolar resistance Angiotensin-converting–enzyme inhibitors Angiotensin-receptor blockers Renal-artery stenosis	Hypovolemic causes Fluid loss to the third space Tissue damage (e.g., pancreatitis) Hypoalbuminemia (e.g., the nephrotic syndrome) Bowel obstruction Blood loss Fluid loss to the outside Gastrointestinal causes Renal causes (e.g., diuretics, adrenal insufficiency, hypercalcemia) Dermal causes (e.g., burns, sweating) Cardiovascular causes (congestive heart failure) Myocardial causes (e.g., infarction, cardiomyopathy) Pericardial causes (e.g., tamponade) Pulmonary vascular causes (e.g., embolism) Arrhythmia Valvular disease Distributive causes (reduced vascular resistance) Sepsis Hepatorenal syndrome Overdose of drugs (e.g., barbiturates) Vasodilators (e.g., nitrates, antihypertensive agents) Local renal hypoperfusion Renal-artery stenosis (atherosclerosis or fibromuscular hyperplasia) Malignant hypertension

10 of 39

THIẾU MÁU CỤC BỘ THẬN �NN Engl J Med 2007;357:797-805

Bệnh sinh của hoại tử ống thận cấp do thiếu máu cục bộ.

Là hậu quả của thiếu O2, mất ATP nặng thêm do viêm tổn thương vi mạch.

TBBM bong tróc ở ống thận xa (Trụ ) → tắc nghẽn và làm tăng dò rỉ ngược dịch lọc

và sự lột bỏ màng đáy ở ống thận gần, với sự rò rỉ ngược của dịch lọc

11 of 39

Acute Kidney Injury in Cardiogenic Shock�J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2021, 8, 88.

Role of Inflammation

C-Reactive Protein
Angiopoietin and Interleukin
Nitric Oxide
Role of Novel Biomarkers

Role of Right Ventricular Failure/Renal Vein Congestion

Role of Thromboembolism

Contrast-Induced AKI

Role of Mechanical Circulatory Support

12 of 39

Acute Kidney Injury in Cardiogenic Shock�J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2021, 8, 88.

13 of 39

NHIỀU CƠ CHẾ PHỐI HỢP Sepsis and Septic Shock NEJM 391;22 December 5, 2024

Sepsis là viêm quá mức và ↓ miễn dịch , hoạt hóa → peptide gây viêm và KT tạo ra các bẫy BC trung tính (NET)

Tủy xương SX nhiều BC hơn , ↓ ↓ lympho do apoptosis .BC trung tính và ĐTB ↑cytokine

Mạch máu ↑ thấm vừa hoạt hóa,tăng huyết khối → tổn thương cơ quan và MOF .

14 of 39

AKI DO NHIỀU CƠ CHẾ PHỐI HỢP�Sepsis-induced acute kidney injury.Curr Opin Crit Care 2016, 22:546–553

15 of 39

NHIỀU CƠ CHẾ PHỐI HỢP�Sepsis-induced acute kidney injury.Curry Opin Crit Care 2016, 22:546–553

AKI do sepsis không thể giải thích chỉ là ↓tưới máu và không tương đương với ATN

Rối loạn chức năng vi mạch, viêm và phản ứng TEC được hình thành bởi quá trình lập trình lại chuyển hóa

những cơ chế tương tác quan trọng giúp giải thích kiểu hình lâm sàng của AKI do nhiễm trùng huyết gây ra.

16 of 39

��NHIỀU KIỂU HÌNH PHỐI HỢP �Sepsis-associated acute kidney injury�Nature Reviews Nephrology | Volume 19 | June 2023 | 401–417

PAM, DAM …hoạt hóa MD quá mức → tổn thương mô , cơ quan ( trực tiếp) ,sử dụng co mạch, thở máy …( gián tiếp )→ các cơ chế bệnh khác nhau → kiểu hình bệnh khác nhau,

→ Sơ đồ đơn giản hóa những tương tác , lộ trình để xác định các dấu ấn sinh học đặc hiệu các kiểu gen và cơ chế dung nạp cụ thể

17 of 39

HẬU QUẢ AKI ĐẾN CÁC CƠ QUAN

18 of 39

TỔN THƯƠNG TIM MẠCH �Cardiovascular Consequences of Acute Kidney Injury .�NEJM 382;23 nejm.org June 4, 2020

AKI gây tổn thương tim VÀ phổi
Hội chứng tim-thận type 3

( type 3 cardiorenal syndrome)

Ngược lại suy tim cản trở thận phục hồi
AKI Tổn thương phổi , ↑ tính thấm và ↑ áp lực MM thủy tĩnh → ↓ O2.

19 of 39

TỔN THƯƠNG TIM MẠCH �Cardiovascular Consequences of Acute Kidney Injury�NEJM 382;23 nejm.org June 4, 2020

AKI gây viêm và tổn thương cơ tim

TB cơ tim Hoại tử và chết theo chương trình sau vài ngày

Xơ hóa cơ tim sau nhiều tháng , năm

20 of 39

TỔN THƯƠNG TIM MẠCH �Cardiovascular Consequences of Acute Kidney Injury..�NEJM 382;23 nejm.org June 4, 2020

Cơ chế tế bào gây tổn thương tim sau AKI
Cơ chế gây tổn thương tế bào tim sau AKI liên quan đến tình trạng viêm tại chỗ và phản ứng miễn dịch,
điều hòa năng lượng tế bào thông qua chức năng ty thể bị thay đổi và sự phát triển của xơ hóa tại chỗ.

21 of 39

Phù phổi cấp ở Bn AKI �N Engl J Med 2020;382:2238-47.

Cơ chế phù phổi : ↑ tính thấm MM phổi ,↑áp lực thủy tĩnh mao mạch

Quá tải dịch ở bệnh nhân thiểu hoặc vô niệu

Kết hợp giữa khám LS , đo Pro BNP, siêu âm tim, phổi để xác định cơ chế phù phổi

22 of 39

AKI và tổn thương nhiều cơ quan ngoài thận �Acute kidney injury and distant organ dysfunction–network system analysis.Kidney International (2023)

50% BN ICU có AKI,tử vong cao trong khi nằm và sau khi xuất viện , một só → bệnh thận mãn tính.
AKI thường phức tạp → rối loạn chức năng đa cơ quan →tỷ lệ tử vong cao liên quan đến AKI.
Nhiều cơ chế gây tổn thương cơ quan do AKI : cytokine gây viêm, stress oxy hóa và phản ứng miễn dịch.
Có tương tác chéo giữa các cơ quan và các liệu pháp điều trị cũng có thể gây tổn thương cơ quan ngoài AKI
Khái niệm mạng lưới cơ quan toàn thân → cân bằng nội môi và liên quan đến tương tác chéo giữa nhiều cơ quan ngoài thận với một cơ quan xa duy nhất.

23 of 39

AKI và tổn thương nhiều cơ quan ngoài thận �R Matsuura et al: AKI and distant organ injury.Kidney International (2023)

24 of 39

AKI gây tổ thương các cơ quan ở xa trực tiếp và gián tiếp �AKI and distant organ injury.Kidney International (2023)

Tổn thương trực tiếp (mũi tên đỏ), từ thận bị tổn thương cytokine IL-1, IL-6,và TNF , DAMP, PAMP

Tổn thương gián tiếp (mũi tên xanh) ; TB MD, hoạt hóa giao cảm hoặc phó giao cảm

Nhiều cơ quan cùng tương tác bù đắp cho từng cơ quan để tồn tại và duy trì cân bằng nội môi,

25 of 39

Mạng lưới liên kết giũa các cơ quan và gián đoạn ở các Bn nặng�Acute kidney injury and distant organ dysfunction–network system analysis. �Ryo Matsuura , Kent Doi and Hamid Rabb. Kidney International (2023)

26 of 39

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI AKI�Acute renal failure . Lancet 2005; 365: 417–30

27 of 39

Chẩn đoán AKI cần thêm marker�Intensive Care Med (2021) 47:835–850

Các giai đoạn tiến triển của AKI và các xét nghiệm liên quan.

chất ức chế mô TIMP của loproteinase ,
protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin IGFBP,
lipocalin liên quan đến gelatinase bạch cầu trung tính NGAL

28 of 39

Dấu ấn sinh học trong chẩn đoán AKI �Acute kidney injury in the critically ill Intensive Care Med (2021) 47:835–850

29 of 39

SINH BỆNH HỌC AKI

30 of 39

Có phải ure là thủ phạm gây độc không ? �Acute Kidney Injury and Organ Dysfunction: What Is the Role of Uremic Toxins?Toxins 2021, 13, 551.

31 of 39

Có phải ure là thủ phạm gây độc không ? �Acute Kidney Injury and Organ Dysfunction: What Is the Role of Uremic Toxins?.Toxins 2021, 13, 551.

AKI là ↑ creatinine máu,↓ nước tiểu hoặc cả hai,
↑ hiểu biết về các cơ chế bệnh sinh và tác động lên các cơ quan khác.
Stress oxy hóa và gốc oxy phản ứng (ROS) là những tác nhân chính gây ra rối loạn chức năng cơ quan trong AKI
AKI liên quan đến MOF : tim mạch; phổi , ruột , .....
Cơ chế chưa rõ .vai trò của cytokine đã được chứng minh ( tổn thương nội mạc, giãn mạch, ↑ tính thấm , thoát quản , huyết khối tắc mạch ...)
Sự tích tụ các độc tố ngoài urê có thể là lời giải thích hợp lý ?
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu xung quanh tác động của chúng lên các cơ quan khác ngoài thận cần tiếp tục

32 of 39

��Có phải ure là thủ phạm gây độc không �Toxins 2021, 13, 551. ��

TNF-α ICAM-1 (phân tử kết dính giữa các tế bào),

IL-4 , IL-6 IL-8 IL-17

ADMA (dimethyl arginine không đối xứng),

G-CSF (yếu tố kích thích tạo BC trung tính),

PADI 4 (protein-arginine deiminase loại 4)

IFN-γ (Interferon-gamma).

33 of 39

SƠ ĐỒ BỆNH HỌC AKI �Acute kidney injury in the critically ill.Intensive Care Med (2021) 47:835–850

LS + XN các kiểu hình AKI cơ bản các giai đoạn

Màu xanh lá cây : các quá trình chức năng/có thể đảo ngược;

màu đỏ : tổn thương cấp và mãn tính.

Màu vàng :nguyên nhân

Màu xanh lam :XN chẩn đoán các quá trình bệnh sinh cơ bản

34 of 39

Cá thể hóa trong điều trị AKI ở ICU �Precision management of acute kidney injury in the intensive care unit.Intensive Care Med 08 Aug 2023

Định nghĩa AKI ; ↑ creatinin , ↓ nước tiểu + dấu ấn sinh học
Dấu ấn sinh học, ( XN nhanh) hỗ trợ phát hiện AKI, xác định sớm hơn kiểu gen tiềm ẩn → phòng ngừa ,điều trị
Các kiểu hình phụ dựa và ;lâm sàng ( nguyên nhân/bệnh nguyên, giai đoạn AKI, mức độ nặng , thời gian, v.v.), nếu + dấu ấn sinh học → giúp dự đoán và tiên lượng.và đưa ra điều trị chính xác hơn,
Một số dấu ấn sinh học : protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin IGFBP-7 7, phân tử tổn thương thận KIM-1 1, NGAL neutrophil gelatinase-associated lipocalin, chất ức chế mô TIMP-2 của metalloproteinase-2,

35 of 39

Cá thể hóa trong điều trị AKI ở ICU �Precision management of acute kidney injury in the ICU. Intensive Care Med 08 August 2023

36 of 39

��Cá thể hóa trong điều trị AKI ở ICU �Precision management of acute kidney injury in the ICU. Intensive Care Med 08 August 2023

Phân biệt kiểu hình AKI, kiểu hình phụ, và các đặc điểm có thể điều trị được.

Kiểu hình + dấu ấn sinh học ,creatinine (sCr) nước tiểu

kiểu hình phụ ; nguyên nhân, dấu ấn sinh học (ví dụ, phiên mã, proteomic, chuyển hóa), các yếu tố nguy cơ lâm sàng, chẩn đoán (Dx), đáp ứng với điều trị (Tx)

một bệnh nhân có kiểu hình AKI có thể có nhiều kiểu hình phụ AKI

37 of 39

Cá thể hóa trong điều trị AKI ở ICU �Precision management of acute kidney injury in the intensive care unit. Intensive Care Med 08 August 2023

38 of 39

SƠ ĐỒ QUẢN LÝ AKI� Acute kidney injury�Michael Joannidis , Melanie Meersch‑Dini

Dự phòng : kết hợp LS,XN, điều trị yếu tố nguy cơ

Điều trị : Nội khoa , Lọc máu khi có chỉ định

( sớm ) ?

Theo dõi lâu dài

39 of 39

KẾT LUẬN

AKI là hội chứng phổ biến trong ICU do nhiều bệnh nặng khác nhau có thể là nguyên nhân cũng có thẻ là hậu quả
Định nghĩa AKI : creatinin và nước tiểu , chuẩn hóa cho dịch tễ học
Bệnh học AKI phức tạp và đa yếu tố thể hiện trên nhiều cơ quan .
AKI gồm nhiều kiểu hình phụ : nguyên nhân, tiên lượng hoặc cơ chế bệnh lý chung của chấn thương và tổn thương.
Hiểu kiểu hình phụ có thể giúp tiên lượng, dự đoán đáp ứng điều trị
Các dấu ấn sinh học hỗ trợ phân biệt các kiểu hình phụ của giúp chẩn đoán và cá thể hóa điều trị