Perturbação de Hiperatividade com Deficit de Atenção

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Serviço de Pediatria

Centro Hospitalar Oeste

Unidade de Caldas da Rainha

Daniel Soares

Maio, 2022

PHDA – Subtipos �(DSM-5 - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, 2013)�

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• Predomínio de deficit de atenção
• Predomínio de hiperatividade / impulsividade
• Subtipo combinado

PHDA – Deficit de atenção

• Não prestam atenção aos detalhes e cometem erros por desatenção ou descuido.
• Dificuldade em manter a atenção durante tarefas ou atividades.
• Muitas vezes, parecem não ouvir o que se lhes fala de uma forma direta.
• Com frequência, não seguem instruções e não terminam os trabalhos escolares, as tarefas caseiras ou os deveres profissionais (exceto comportamento de oposição)
• Dificuldade na organização de tarefas ou atividades.
• Dificuldade em tarefas que requeiram concentração.
• Muitas vezes, perdem objetos importantes ou imprescindíveis.
• Distraem-se facilmente com estímulos desinteressantes ou irrelevantes.
• Frequentemente, esquecem-se de executar tarefas diárias comuns.

PHDA – Hiperatividade / Impulsividade

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• Mexem as mãos e os pés quando estão sentados.
• Frequentemente levantam-se na sala de aula ou em outras situações em que é exigido estar sentado.
• Correm saltam e trepam de uma forma excessiva, em situações inapropriadas.
• Dificuldade em participar em jogos ou em atividades de uma forma calma.
• Incapazes ou desconfortáveis por estar quietos durante muito tempo
• Falam demasiado.
• Facultam respostas a perguntas que não foram completadas.
• Podem ter dificuldade em esperar pela sua vez.
• Frequentemente interrompem ou intrometem-se nas atividades dos outros

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PHDA – Definição (DSM-V, 2013)

• Presente em pelo menos dois ambientes
• Inicio antes dos 12 anos de idade
• Evolução crónica (>6M)
• Interferem ou reduzem a o funcionamento social, académico ou ocupacional
• Não são manifestação de oposição, desafio, hostilidade ou falha na compreensão
• Não atribuível a outra perturbação de DPM ou pedopsiquiátrica

PHDA

Subtipo com predomínio de deficit de atenção:

(disfunção do lobo frontal anterior)

• Compromisso do estado de alerta
• Alteração da atenção mantida e focalizada
• Alteração dos mecanismos de controle inibitórios corticais

PHDA

Subtipo com predomínio de hiperactividade – impulsividade

(disfunção neurológica posterior – hemisfério drt)

• Pouco controle de espera de impulsos e de interferência
• Alteração da atenção selectiva
• Alteração na psicomotricidade
• Pouco controle da antecipação
• Tendência para a precipitação

PHDA – Etiologia múltipla

• Factores genéticos (hereditariedade, gémeos monozigóticos,…)
• Factores orgânicos adquiridos ou constitucionais (grandes prematuros, alteração estrutura e funções cerebrais: desregulação do córtex pré-frontal e gânglios basais,…)
• Factores ambientais ou sociais (tóxicos, disfunção socio-familiar,…)

PHDA – Teoria neuroquimica

• Dopamina : inibe ou modula as actividade dos neurónios que intervêm nas emoções e no movimento. No seu deficit surge uma falha nos circuitos implicados na inibição e autocontrole
• Desregulação catecolaminérgica central com actividade reduzida nas vias frontoestriadas e alteração nos receptores e transportadores de dopamina.
• Outros modelos :

serotoninérgico, gabaérgico e modelos mistos.

PHDA – Epidemiologia

• Perturbação neurocomportamental mais comum
• Prevalência
• EUA (2016) : 8,4 % idade escolar
• 62 % medicados
• 42,7 % terapia comportamental
• 23 % sem tratamento
• Aumento dos diagnósticos 42 % de 2003 a 2011
• Inglaterra : masc : 3,62 %, fem: 0,85 %
• França: 3,5 a 5,6 %
• Persiste na adolescência em 60-80%
• Sexo feminino : masculino 1:3 a 1:5
• Variabilidade étnica, cultural e social

PHDA – Sintomas precoces – � Indicadores de risco (1ª infância)

• Comportamentos de oposição
• Relações parentais coercivas
• Aumento da atividade motora
• Desregulação emocional
• Hiperatividade a estímulos
• “baixo nível cognitivo”

Relativo à idade

Persistência

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Treino de competências parentais

PHDA – Manifestações clínicas

• Compromisso:

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• Académico
• Social
• Comportamental
• Afectivo

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• Podem alterar-se em diferentes ambientes ou para diferentes estímulos

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PHDA – História Clínica

• Antecedentes obstétricos e neonatais
• Desenvolvimento psicomotor prévio
• Dificuldades de aprendizagem
• Caracterização comportamento (pais, professores, outros)

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• História familiar (PHDA, escolaridade, dif. aprendizagem, pat. Psiquiátrica)
• História social

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PHDA – Exame físico

• Antropometria
• Exame clinico e observação do comportamento.
• Exame neurológico

(linguagem, coordenação motora fina, tiques, lateralidade mal definida, …)

PHDA – Diagnóstico

• Eminentemente clínico
• Depende do nível de tolerância de pais e educadores.
• Pressupõe o conhecimento da actividade normal para o sexo e grupo etário

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• Caracterização e enquadramento pessoal, familiar e escolar dos sintomas.
• Diagnóstico diferencial .
• Co-morbilidades.

PHDA – Diagnóstico diferencial

• Comportamentos adequados à idade e ao meio
• Ambiente socio-familiar
• Deficit cognitivo
• Deficit auditivo
• Perturbações de ansiedade, de conduta e de humor
• Hipertiroidismo
• Intoxicação pelo chumbo
• Anemia ferropénica
• Quadros psicóticos
• Autismo
• Hábitos toxicos
• Iatrogenia de farmacos
• Doenças neurológicas
• Doenças cromossómicas

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PHDA – Escalas de pontuações de Conners

• Avaliação de 4 áreas de comportamento :
• Atenção
• Hiperactividade
• Tarefas sociais
• Comportamentos de oposição

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• Auxiliar diagnóstico
• Avaliação da gravidade
• Monitorização da resposta terapêutica

PHDA - Questionário MTA-SNAP-IV�

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•  Desatenção (itens 1 a 9)
• Hiperatividade-Impulsividade (itens 10 a 18)
• Perturbação de Oposição-Desafio

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boa correspondência com os critérios do DSM-5

PHDA – outras escalas

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• Child behavior checklist, ….
• Escalas de depressão e ansiedade
• Escalas de avaliação de desenvolvimento e inteligência
• …

PHDA – Co-morbilidades (75%)

• Distúrbios de oposição / conduta (50%)
• Perturbações especificas aprendizagem
• Dislexia, discalculia…
• Pert. coordenação motora/percepção
• Ansiedade
• Depressão
• Disturbio obcessivo-compulsiva
• Tiques
• Pert. espectro autismo

PHDA – Co-morbilidades (75%)

PHDA – Co-morbilidades

PHDA – Intervenção terapêutica

• Objetivo: redução dos sintomas de inatenção, hiperatividade e impulsividade
• Melhoria das relações com pais, irmãos, colegas e professores
• Diminuição dos comportamentos disruptivos
• Melhoria da performance académica, da autoestima e da segurança na comunidade
• Enunciar e relacionar problemas associados:
• Dificuldades especificas de aprendizagem
• Baixa capacidade cognitiva
• Problemas de ordem emocional / comportamental
• Problemas socioeconómicos

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PHDA - Intervencão

• Intervenção psicossocial e psicoeducativa

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• Intervenção psicoterapêutica

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• Intervenção farmacológica

Técnicas para promoção do desenvolvimento. Interacções adaptadas

Serviços básicos de confiança, protecção e segurança

(i.e., contacto físico e emocional, alimentação condições de

habitação e de cuidados médicos adequados)

Formação de relações estáveis

baseadas na confiança

Implementação das relações adaptadas

às diferenças individuais de cada criança

no que respeita à reactividade sensorial,

ao processamento e ao planeamento motor

Intervenções

especificas

PHDA – Intervenção precoce (pre-escolar)

• Comportamentos de oposição
• Aumento da atividade motora / Hipercinesia
• Desregulação emocional
• Hipereatividade a estímulos
• “baixo nível cognitivo”

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Treino de competências parentais

PHDA - Intervenção

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• Apoio educativo individualizado
• Melhorar o comportamento e a produtividade académica
• Ambiente estruturado e organizado
• Evitar fontes de distracção
• Tarefas e ritmo adequados

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PHDA – Terapêutica farmacológica

• Psicoestimulantes :
• Metilfenidato
• Inibidores selectivo da recaptação pré-sináptica de dopamina e noradrenalina no córtex pré-frontal
• Eficácia 70-90% idade escolar
• Ef. Adversos : anorexia, perda ponderal, insónia, dor abdominal, cefaleias, tiques,….
• Dimesilato de lisdexanfetamina
• aumenta os níveis extracelulares de aminas biogénicas dopamina, a norepinefrina (noradrenalina) e serotonina

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PHDA – Terapêutica farmacológica

• Não psicoestimulantes:
• Atomoxetina
•  Bloqueador seletivo da recaptação de noradrenalina
• menos eficiente que os estimulantes (taxa de resposta a é de apenas 50% )
• Menos efeitos colaterais

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PHDA - Terapêutica

• Farmacoterapia especifica (co-morbilidades)
• Anti-depressivos
• Risperidona
• …

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• Suplementos alimentares

PHDA - Evolução

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• Modificação ao longo do tempo
• Em muitos casos remissão parcial ou total na adolescência mas 15 a 20% mantêm manifestações na idade adulta (65% com sintomas residuais)
• Prevalência na idade adulta 4-5 %

PHDA – Risco de mau prognóstico

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• Deficit cognitivo
• História familiar de PHDA
• Disfunção socio-familiar
• Comorbilidades (pert. oposição-desafio, depressão, ansiedade, S. Gilles de la Tourette, autismo)

PHDA – Duvidas !?

• Diagnóstico na idade pré-escolar
• A PHDA será uma doença ou um extremo do espectro comportamental
• Sub ou Sobrediagnóstico ? e
• Sub ou sobremedicação

(resultados académicos)

• Efeitos acessórios medicação
• Dependência futura ?

Perturbação de Hiperactividade com Deficit de Atenção

• Diagnóstico e orientação precoce
• Orientar e tratar a criança e não o diagnóstico