1 of 33

Tắc động mạch phổi: �Các vấn đề về Phân tầng, �Tiên lượng và Quản lý

Dr. Sean M. Caples

Hue City, Vietnam

​

Division of PULMONARY &

CRITICAL CARE MEDICINE

2 of 33

Mục tiêu

  • Tổng quan phân loại và cập nhật các biện pháp quản lý (Bao gồm Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu, 2019)

​

  • Tranh cãi về tắc động mạch phổi nguy cơ vừa/trung bình

​

  • Các liệu pháp qua catheter

​

  • Đội phản ứng nhanh Tắc động mạch phổi (PERT)

©2011 MFMER | slide-2

3 of 33

Một nguyên nhân quan trọng�tử vong trước khi vào viện…

  • Cộng đồng chung Châu Âu 2004:
    • 34% đột tử

​

  • Hạt Olmsted County, Minnesota
    • Tử vong ở ngày O: 23.5% (nguyên nhân)

36.4% (+sự cố)

​

  • Tử vong ở ngày 30:
    • 5-10% khác

Heit, Arch Intern Med, 1999

Bệnh nhân nội trú

Nguy cơ trung bình

Xác định? Giải cứu?

4 of 33

…nhưng hầu hết bệnh nhân đến được bệnh viện sẽ sống sót ra viện

Nguyên nhân tử vong ở ngày 30+

​

  • Tái phát tắc động mạch phổi

​

  • Suy tim (Suy thất phải)

​

  • Chảy máu

​

  • Bệnh phối hợp (Ung thư, nhiễm khuẩn, khác)

5 of 33

Phân tầng nguy cơ

  • Xác định nguy cơ biến cố và/hoặc tử vong

​

  • Nhằm mục đích đưa ra biện pháp điều trị và quản lý

​

  • Giả định:
    • Độ chính xác của các thuật toán nguy cơ
    • Tính khả dụng/hiệu quả của các lộ trình điều trị cụ thể

​

©2011 MFMER | slide-5

6 of 33

Phân tầng nguy cơ�(Các thông số lâm sàng, PESI/sPESI)

7 of 33

Phân tầng nguy cơ

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

“Submassive”

Nguy cơ cao

“Massive”

Trung bình

THẤP

Trung bình

CAO

8 of 33

Nguy cơ thấp

    • Ngẫu nhiên, phân đoạn/tiểu phân đoạn

​

    • Tỷ lệ tử vong ngắn hạn ~ 1%
      • Tuổi và các bệnh đồng mắc

​

    • Quản lý ngoại trú, các thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOACs) được ưu tiên hơn các thuốc kháng vitamin K

​

​

9 of 33

Nguy cơ cao

    • Hạ huyết áp kéo dài (Huyết áp tâm thu < 90) trong ít nhất 15 phút hoặc dùng vận mạch không do nguyên do khác hoặc
    • Vô mạch hoặc
    • Nhịp chậm (< 40)
    • “Ngất”

​

    • Các lộ trình quản lý khác nhau
      • Cấp cứu ngừng tuần hoàn
      • Tái tưới máu thì đầu (tiêu sợi huyết, phẫu thuật, can thiệp qua da)
      • Điều trị hồi sức
      • ECMO

​

​

2019, EHS Guidelines

10 of 33

Nguy cơ cao: Quản lý

​

  • Các khuyến cáo mức độ mạnh:

​

    • Heparin A/C ngay lập tức
    • Tiêu sợi huyết
    • Phẫu thuật lấy huyết khối nếu chống chỉ định tiêu sợi huyết VÀ có chuyên gia

©2011 MFMER | slide-10

11 of 33

  • Nên cân nhắc:
    • Liệu pháp qua catheter tại chỗ (CDT catheter) nếu chống chỉ định hoặc thất bại tiêu sợi huyết
    • Norepinephrine hoặc dobutamine

​

  • Cân nhắc mức độ yếu:
    • ECMO, phối hợp với phẫu thuật lấy huyết khối

©2011 MFMER | slide-11

12 of 33

Nguy cơ trung bình

    • Tắc động mạch phổi cấp tính không có hạ huyết áp nhưng có:
      1. Rối loạn chức năng thất phải
      2. Hoại tử cơ tim (tăng troponin)

1 HOẶC 2: Trung bình-Thấp

1 VÀ 2: Trung bình-Cao

​

​

​

      • Quản lý nguy cơ vẫn chưa có gì chắc chắn
      • TRANH CÃI

13 of 33

Đánh giá thất phải qua CT

  • Xác định thể tích tỷ lệ RVV/LVV ít phụ thuộc vào người đánh giá
  • Đẩy lệch vách liên thất

​

  • Phụt ngược cản quang

tĩnh mạch chủ dưới

​

​

​

Kang DK, Am J Roentgenol 2010

14 of 33

Đánh giá thất phải qua siêu âm tim hoặc siêu âm có trọng điểm (POCUS)

ESC 2019

15 of 33

Nguy cơ trung bình:�Quản lý

  • Khuyến cáo mức độ mạnh:
    • Heparin A/C không trì hoãn (Có thể ưu tiên trọng lượng phân tử thấp)
    • Với thuốc đường uống, DOACs được ưu tiên hơn các phác đồ dựa trên thuốc đối kháng vit K
    • Tiêu sợi huyết THƯỜNG QUY KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO
    • Tiêu sợi huyết GIẢI CỨU NẾU huyết động xấu đi (dựa trên thử nghiệm PEITHO)

©2011 MFMER | slide-15

16 of 33

Nguy cơ trung bình:�Vai trò của việc “theo dõi chặt chẽ”

  • Tối ưu hoá các phác đồ tiêu chuẩn (heparin điều trị)

Smith, Morgenthaler et al, Chest, 2010

  • Nâng thang trong trường hợp xấu đi
    • Với điều kiện theo dõi/phát hiện kịp thời

​

  • ? Giảm biến cố trung bình - dài hạn
    • (tăng áp phổi thuyên tắc mạn tính xảy ra trong 1-2% trường hợp)

17 of 33

​

​

Tiêu huyết khối thường quy có làm thay đổi kết cục của bệnh nhân tắc động mạch phổi nguy cơ trung bình hay không?

​

1 thử nghiệm

©2011 MFMER | slide-17

18 of 33

​

  • 1005 bệnh nhân rối loạn chức năng thất phải và tăng troponin nhưng KHÔNG sốc (huyết áp bình thường)

​

  • Phân nhóm ngẫu nhiên dùng heparin kèm với hoặc không kèm với tenecteplase (có lựa chọn chuyển nhóm)

​

  • Tiêu chí chính: tử vong hoặc mất bù huyết động trong 7 ngày sau phân nhóm ngẫu nhiên

Meyer, 2014

Nghiên cứu “PIETHO”

19 of 33

​

  • Nhiều người trong nhóm giả dược đáp ứng tiêu chí chính hơn nhưng tất cả đều do mất bù huyết động

​

​

​

​

  • Tỷ lệ tử vong thấp và tương tự nhau ở ngày 7 và ngày 30

20 of 33

Bệnh nhân mất bù chuyển sang nhóm tiêu sợi huyết, nhóm này có tỷ lệ đột quỵ xuất huyết tăng gấp 10 lần

21 of 33

Phân tích post-hoc: �Phụ nữ > 75 tuổi: dấu hiệu nguy cơ xuất huyết cao hơn (ngoài sọ)

22 of 33

  • Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp ở nhóm heparin (1.8%)
  • Nguy cơ đột quỵ xuất huyết tang 10 lần ở nhóm tiêu sợi huyết (2.0% với 0.2%)
  • Chỉ 3.4% có mất bù huyết động
  • Khuyến nghị chờ đợi thận trọng🡪tiêu sợi huyết khi cần
    • Theo dõi bệnh nhân một cách tốt nhất như thế nào?

​

Các điểm cần nhớ

23 of 33

Kinh nghiệm tại bệnh viện Mayo

​

​

​

​

​

  • 2018-2019 (1 năm): 429 bệnh nhân nhập viện do tắc động mạch phổi

​

23

24 of 33

429 trường hợp PE / 1 năm

  • Nguy cơ cao: 10 bệnh nhân
    • 2 người tử vong
  • Nguy cơ trung bình: 256 bệnh nhân (60%)
    • 9 người tử vong (7 người do ung thư)
  • Nguy cơ thấp: 163 bệnh nhân
    • Không có bệnh nhân tử vong

​

​

​

​

  • 3 người tử vong cụ thể do PE (0.7%)
    • 2 nguy cơ cao
    • 1 nguy cơ trung bình

​

©2011 MFMER | slide-24

25 of 33

256 bệnh nhân PE nguy cơ trung bình

  • 239 (93%) điều trị chỉ với heparin chống đông

​

  • 5 trường hợp mất bù trung bình 12 tiếng sau nhập viện (2% với 5% trong thử nghiệm PEITHO)
    • 4 bệnh nhân sử dụng tiêu sợi huyết giải cứu 🡪 sống sót
    • 1 bệnh nhân ung thư tiến triển, không sử dụng tiêu sợi huyết, tử vong

​

©2011 MFMER | slide-25

26 of 33

​

​

Tiêu sợi huyết có thể giúp phòng ngừa biến chứng dài hạn của tắc động mạch phổi hay không?

​

Phân tích dưới nhóm của thử nghiệm PEITHO

©2011 MFMER | slide-26

27 of 33

  • 709 từ 1,006 bệnh nhân ban đầu (28 trên 76 trung tâm)
  • Theo dõi trung vị 38 tháng
  • Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa:
    • Tử vong kể từ khi phân nhóm ngẫu nhiên (20 với 18%; “thấp”)
    • Hạn chế về chức năng
    • Siêu âm tim gợi ý tăng áp phổi
    • CTEPH xác định (2.1 với 3.2%)

​

​

​

​

​

​

​

28 of 33

Điều trị qua catheter

​

  • Truyền tiêu sợi huyết trực tiếp thông qua catheter đặt trong động mạch phổi
    • Có lẽ ít nguy cơ xuất huyết hơn so với tiêu sợi huyết toàn thân

​

  • Phá vỡ cục máu đông cơ học mà không cần tiêu sợi huyết

©2011 MFMER | slide-28

29 of 33

Tapson, 2017

30 of 33

30

Tapson, 2017

31 of 33

Điều trị qua catheter

  • Rất ít bằng chứng chứng minh hiệu quả với các tiêu chí quan trọng
    • Hầu hết nghiên cứu sử dụng các tiêu chí thay thế
  • Ít bằng chứng an toàn trên bệnh nhân rất chọn lọc
  • Bị giới hạn bởi nguồn lực tại chỗ và tính kịp thời của việc tập hợp nhóm

31

32 of 33

PERT: Nhóm phản ứng PE

  • pertconsortium.org
  • Thúc đẩy phát triển các lộ trình lâm sàng
  • Thúc đẩy các cơ sở dữ liệu toàn quốc gia
  • Thúc đẩy nghiên cứu
  • Hỗ trợ công nghiệp nặng (các trang thiết bị y tế)

33 of 33

Centers of Excellence

33