Клинический случай хирургического лечения пациента с врожденными нарушениями эмбрионального развития органа зрения в виде полярных катаракт и анизометропии.

Слюсаренко И.В., Курская Т.Е.,Бурханов Ю.К.,Иващенко А.С., Дзюбенко Д.Е.

ООО ЛДЦ «Сокол» г.Ростов-на-Дону

Актуальность

Хирургическое лечение врожденной катаракты до сих пор остается актуальной проблемой в в плане медицинской и социальной реабилитации. А в сочетании с другими патологиями органа зрения: анизометропией. нистагмом и косоглазием приводит к амблиопии, снижая в последствии возможность трудовой адаптации и качество жизни во взрослом возрасте.

Существует много классификаций врожденных катаракт, мы остановимся по причинному принципу.Этиологическая классификация врожденных катаракт наиболее полно представлена J. Calhoun (1991) и базируется не только на тщательном анамнезе, но и на соответствующих клинико-лабораторных исследованиях ребенка, его родителей и родственников . Согласно данной классификации выделены следующие группы:

I— наследственные катаракты II — внутриутробные Ш—— недоношенность IV — метаболические катаракты

V — хромосомные заболевания VI — глазные аномалии VII — системные синдромы VIII — дерматологические нарушения

IX — краниофарингеальные дизостозы

В большинстве случаев (66,9%) встречается II группа : катаракты развиваются в резуль­тате внутриутробной патологии, возникает вследствие влияния на орган зрения и хрусталик эмбриона или плода различных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней сре­ды (физические, химические, биологические). Это могут быть различные интоксикации (алкоголь, противозачаточные и абор­тивные средства, ряд снотворных и многих других препаратов), ионизирующие излучения, авитаминозы (дефицит витамина А, В и др.), резус-несовместимость матери и плода и ряд других факторов. Причиной их развития могут быть заболевания мате­ри: сердечно-сосудистые, эндокринные и др.

Особое значение имеют инфекционные заболевания бе­ременной женщины, вызываемые простейшими бактериями (токсоплазмоз) и вирусами. Большинство вирусов (возбудители краснухи, цитомегалии, ветряной оспы, герпеса, гриппа) спо­собны проникать через плацентарный барьер и инфицировать зародыш или плод, являясь причиной катаракты и других ано­малий. Наиболее опасным периодом воздействия тератогенных факторов на орган зрения является 2–7-я неделя беременности.

В зависимости от интенсивности помутнения хрусталика и остроты зрения можно выделить три сте­пени помутнения хрусталика, что имеет большое значение для определения про­гноза и оптимальных сроков проведения оперативного лечения.

При 1-й степени остаточная острота зрения – 0,1–0,4 и выше. Бинокулярное зрение отмечается в 46,6% случаев.

При 2-й степени острота зрения – 0,05–0,09. Бинокулярное зрение отсутствует.

При 3-й степени острота зрения менее 0,05. Бинокулярное зрение отсутствует.

При 2-й и 3-й степе­ни интенсивности помутнения хрусталика велика опасность развития депривацион­ной амблиопии высокой степени.

Морфологические изменения катарактального хрусталика характеризуются значительной вариабельностью в зависимости от интенсивности, формы и локализации его помутнений различают:

— тотальную катаракту;— переднеполярную катаракту;— ламеллярную катаракту;— ядерную катаракту;

— заднюю полярную катаракту;— задний лентиконус;— заднюю и переднюю субкапсулярную и др.

​

Передняя и задняя полярные катаракты могут быть соеди­нены помутнением веретенообразной формы, образуя так назы­ваемую веретенообразную катаракту. При этой форме острота зрения снижена значительнее, чем при полярных катарактах, но, как правило, сохраняется на достаточно высоком уровне.

​

Цель

Представить клинический случай хирургии пациента с врожденными (передними полярной и веретенообразной?) катарактами в сочетании с анизометропией в разный временной период (35лет),с различным хирургическим подходом и соответствующим выбором ИОЛ .

Материалы и методы

К нам поступил пациент с регматогенной отслойкой сетчатки на левом глазу. В анамнезе 35 лет назад(в 8-летнем возрасте) хирургическое лечение врожденной катаракты с имплантацией жесткой ИОЛ (Т-26).

Биомикроскопически определяется не осложненная грыжа стекловидного тела, децентрация ИОЛ (Т26 +17.0D), смешанная фиксация, разрыв задней капсулы, регматогенная отслойка сетчатки с разрывом в верхних отделах в проекции грыжи . Отслойка сетчатки подтверждается объективно В-сканированием. Острота зрения соответствует 0,01, не коррегирует. ВГД пневмотонометрическое 14,0 мм.рт.ст. ПЗО на фоне отслоенной сетчатки +/-27.26мм.

Биомикроскопически в правом глазу визуализируется передняя полярная катаракта локализующаяся до эмбрионального ядра хрусталика. Объективно по В-сканированию и офтальмоскопически сетчатка в полном объеме прилежит. Острота зрения с коррекцией 0,4. ВГД пневмотонометрическое 17,0 мм.рт.ст. ПЗО 23.72мм.Предположительная разница в ПЗО между двумя глазами перед хирургией ОС 3,54 мм (> 10 диоптрий), после хирургического лечения отслойки получена итоговая рефракция с СЭ -6.0 на артифакичном глазу с Т-26 + 17,0 D . ( это в свою очередь позволяет нам предполагать наличие амблиопии в детском возрасте на фоне анизометропии и катаракты).

Методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ на сегодня производится согласно среднестатистического физиологического прироста ПЗО (мм) у детей разного возраста. Однако в связи с неоднозначными результатами оценки роста глаз после экстракции катаракты прогноз рефрактогенеза при артифакии представляет большую сложность и приводит к ошибкам (необходимо оценивать количественные эквиваленты факторов риска развития миопии при артифакии в баллах, при выявлении 5 и более баллов риск развития миопии 81-100%-пациенты включаются в группу риска). Риск развития регматогенной отслойки сетчатки в течение жизни после операции по удалению катаракты у детей повышен. Необходим мониторинг с регулярным осмотром глазного дна.

На левом глазу нами была выполнена витрэктомия с тампонадой ПФОС, эндолазеркоагуляцией, заменой на силикон, через 2 месяца силикон удален, в результате полученно центральное зрение с миопической коррекцией (-6,0D) 0,1-0,15 .

По правому глазу принято решение о хирургическом лечении врожденной передней полярной катаракты с имплантации мягкой торической ИОЛ с фемтосопровождением.

(В настоящий момент не существует ИОЛ. адаптированных для детского глаза: с заменяемой оптической частью,с более мягкой гаптикой, с тонкой оптикой (с большей преломляющей способностью для больших цифр диотрийности), а также меняющих свою оптическую силу интраокулярно.)

Результаты

​

Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения катаракт обоих глаз в различные временные периоды с разницей в 35 лет.

Оценены результаты наличия грыжи стекловидного тела в течение 35 лет, сформированного на этом фоне тракционного синдрома, клапанного разрыва и регматогенной отслойки сетчатки, миопической рефракции на фоне артифакии.

Проведен литобзор подходов к хирургии врожденной катаракты ( Л.А.Катаргина, Т.Б. Круглова, Н.С. Егиян,А.С. Мамыкина. О.Б. Трифанова,Н.Н.Арестова),

Оценены факторы риска отклонения от целевой рефракции при расчете ИОЛ , проанализированы риски ранних и поздних послеоперационных осложнений

Принято решение и проведена хирургия катаракты правого глаза с имплантацией мягкой торической ИОЛ Clareon Toric +21,5Т6 с фемтосопровождением без осложнений в ходе хирургического лечения в рамках живой хирургии Первой Межрегиональной научно-практической Донской офтальмологической конференции 12 сентября 2025 года ( хирург Бурханов Ю.К.)

Получено зрение после хирургического лечения на правом глазу 0,8 вдаль. На левом глазу сохраняется зрение 0,1 с миопической коррекцией, в настоящий момент рассматривается вопрос о контактной корреции левого глаза для создания возможности «бинокулярного зрения» в перспективе.

Выводы

1. Передние полярные катаракты мало снижают зрение, так как пациенты приспосабливаются смотреть через боковые части хрусталика, поэтому учитывая эмбриональные нарушения, которые приводят к развитию таких катаракт и соответствующие осложнения в ходе хирургии и после, надо дифференциально подходить к срокам и целесообразности хирургии.

2.Хирургическое лечение врожденных катаракт (полярной, веретенообразной и тд.) выполняется по строгим показаниям, к которым относятся анизометропия, нистагм, косоглазие приводящие в дальнейшем к амблиопии, снижающей трудоспособность , реабилитацию, качество жизни во взрослом возрасте.

3. Имея на сегодня полный спектр операционного оборудования и использования новейщих материалов и технологий проведение хирургического лечения таких катаракт возможно с учетом всех послеоперационных осложнений в детском возрасте .

​

​

​

​

Спасибо за внимание!!!