MD. Enrique Portugal Galdos
Médico Intensivista
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C O N C E P T O S
El diagnóstico de HIPOXIA, es mucho más amplio que el diagnóstico de hipoxemia, pudiéndose presentar con presiones y saturación de oxigeno normal en la sangre arterial.
Ejem: Hipoxia anémica, hipoxia por alta afinidad, hipoxia disperfusiva e hipoxia isquémica.
La hipoxemia arterial es, a menudo, la alteración que más amenaza la vida, y, por lo tanto, su corrección debería ser prioritaria cuando se maneja el fallo respiratorio agudo.
CAUSAS DE HIPOXIA: CLASIFICACIÓN GENERAL
1. HIPOXEMIA (reducción del contenido arterial de O2).
2. REDUCCIÓN DE LIBERACIÓN DE O2:
3. DISMINUCIÓN DE LA CAPTACIÓN TISULAR DE O2:
C O N C E P T O S
Hay hipoxemia en todos los tipos de insuficiencia respiratoria (valor de PaO2 más bajo que el normal o el esperado).
PaO2 esperada = 109 - (0,43 x edad en años).
La hipoxemia ligera tiene escasa traducción clínica.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
OXIGENOTERAPIA
El efecto directo de la oxigenoterapia es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que trae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.
C O N C E P T O S
Insuficiencia de un órgano es la “incapacidad de un sistema orgánico para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo”.
La INSUFICIENCIA RESPIRATORIA es una alteración significativa de la capacidad del sistema pulmonar para realizar el intercambio gaseoso.
Se la reconoce por la presencia de hipoxemia arterial (disminución de O2), hipercapnea arterial (aumento de CO2) o ambas anormalidades.
C O N C E P T O S
El diagnóstico clínico de insuficiencia respiratoria no documenta, especifica o cuantifica el proceso patológico.
Sólo debe aceptarse como un diagnóstico general e inespecífico.
C O N C E P T O S
Es obligatorio medir los gases de la sangre arterial para documentar y cuantificar el daño fisiológico.
Y aún más importante, debe diferenciarse entre las deficiencias de la oxigenación primaria y las de la ventilación primaria.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Desde el punto de vista gasométrico:
PaO2 < 60 mmHg ó
pH < 7,35 con una
PaCO2 > 45 – 50 mmHg.
respirando aire ambiente y en reposo.
UNIDAD VENTILATORIA
UNIDADES VENTILATORIAS
NORMAL
ESPACIO
MUERTO
V / Q
ALTO
V / Q
BAJO
SILENCIOSA
CORTOCIRCUITO
INTERCAMBIO GASEOSO
Factores para transferir O2 y CO2:
(1) Ventilación alveolar: velocidad con que llega el aire fresco a los alvéolos.
(2) Concordancia entre la ventilación (V) y la perfusión (Q) en cada unidad de intercambio gaseoso pulmonar.
(3) Equilibrio entre el aire alveolar y la sangre capilar pulmonar para el O2 y el CO2.
FISIOPATOLOGIA
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.- Incapacidad del sistema respiratorio para mantener una adecuada oxigenación con una PaCO2 dentro de límites normales o disminuidos.
FISIOPATOLOGIA
C L A S I F I C A C I O N
Tipo 1, INSUFICIENCIA OXIGENATORIA: se caracteriza por una PaO2 anormalmente baja y una PaCO2 normal o baja.
Puede deberse a cualquier trastorno que afecte las vías aéreas, el parénquima pulmonar o la circulación del pulmón:
SDRA, asma, atelectasia, edema pulmonar cardiogénico, EPOC (incluyendo bronquiectasia y fibrosis quística), fibrosis intersticial, neumonía (infecciosa o química), neumotórax, embolia pulmonar e hipertensión pulmonar.
PaO2
PaCO2 normal ó
C L A S I F I C A C I O N
Tipo 2 , INSUFICIENCIA VENTILATORIA: un descenso primario de la ventilación minuto (VE) induce hipoventilación alveolar.
Cualquier trastorno que reduzca el impulso respiratorio central, interfiera en la transmisión de señales desde el SNC o impida la expansión de los pulmones y la pared torácica por parte de los músculos respiratorios:
Infarto o hemorragia del TE, compresión del TE por masa supratentorial, sobredosis medicamentosa, esclerosis lateral amiotrófica, Guillain Barré, esclerosis múltiple, miastenia gravis, lesiones de la ME, distrofia muscular, polimiositis, dermatomiositis, tórax inestable.
PaCO2
PaO2
C L A S I F I C A C I O N
Tipo 3, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA, tiene lugar cuando el volumen minuto (VE) no puede aumentar lo suficiente como para mantener una PaCO2 normal en presencia de un pronunciado desequilibrio ventilación-perfusión.
Cualquier trastorno que provoque insuficiencia respiratoria de tipo 1.
SDRA, asma y EPOC (incluyendo bronquiectasias y fibrosis quística.
PaCO2
PaO2
MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación clínica varía dependiendo del mecanismo de la enfermedad de base.
El diagnóstico debe hacerse fundamentalmente en base a criterios Clínicos y Gasométricos:
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
EPOC: PaO2 < 50 mmHg
PaCO2 > 60 mmHg
MANIFESTACIONES CLINICAS
La hipoxemia puede acompañarse de taquipnea, taquicardia e hipertensión. La hipoxia cerebral produce cambios del sensorio que varían desde una confusión leve (con característica pérdida de la memoria para hechos recientes) y el delirio. Puede detectarse cianosis en los lechos ungueales.
La hipercapnea ejerce sus efectos principales sobre el SNC. Típicamente, estos pacientes pasan de un estado de letargo a un estadio de estupor y, por último, de coma a medida que aumenta la PaCO2. En presencia de niveles elevados de PaCO2 la depresión del tronco encefálico conduce a disminución de la frecuencia respiratoria y por último al apnea.
CRITERIOS DE INTUBACION
EPOC
Acidemia pH < 7,20
Compromiso de sensorio
Compromiso cardiovascular
PREPARAR INTUBACION
Tiopental Na 1 – 3 mg / Kg
Midazolam 0,05 – 0,1 mg / Kg
Propofol 2 – 5 mg / Kg
CRITERIOS DE EXTUBACION
Sat O2 > 90%
FiO2 ≤ 0.50