Dr. med. Carsten Schoof

Chefarzt der Neurochirurgischen Klinik

Indikation und Innovation bei Wirbelsäulenoperationen

Med. Gesellschaft

Ost-Brandenburg:

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1. Online-Fortbildung 2021

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Klinik für Neurochirurgie

Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

Wirbelsäulenerkrankungen

1. Klinische Symptomatik

- Schmerzen

- Sensibilitätsstörungen

- Fehlhaltungen / Fehlstellungen

- Paresen

- Gangstörung

- Spastik

- Querschnittslähmung

- Cauda-Syndrom

- Fieber / Sepsis

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Wirbelsäulenerkrankungen

2. Art der Erkrankung

- degenerativ

- Osteoporose

- Trauma

- Instabilität

- Tumor

- Entzündung

- Fehlstellungen

- Fehlbildungen

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Indikation

Notfallmäßige OP-Indikation (absolut)

- Querschnittssyndrom

- Caudasyndrom

Dringliche OP-Indikation (absolut)

- funktionell beeinträchtigende, frische Paresen

- drohendes Querschnitts- / Caudasyndrom

OP-Indikation mit aufgeschobener Dringlichkeit (absolut)

- funktionell beeinträchtigende, ältere Paresen

- starke, konservativ nicht beherrschbare Schmerzen

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Indikation

Relative OP-Indikation (planbar)

- Kompression nervaler Strukturen oder andere operativ

beherrschbare Pathologie nachgewiesen

- Schmerzen, kons. Th. über mind. 3 Mon. erfolglos

- unangenehme Sensibilitätsstörungen

- geringe, funktionell nicht beinträchtigende Parese

Keine OP-Indikation

- keine Radikulopathie, keine Myelopathie

- keine andere strukturelle WS-Schädigung

Schmerzen alleine sind keine OP-Indikation !

Allenfalls eine Indikation zur invasiven Schmerztherapie

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Praktisches Vorgehen

1. Anamnese

- Alter / Beruf / sportl. Aktivitäten

- Vorerkrankungen / vorausgegangene Therapien / Infektzeichen

- Schmerzanalyse:

Charakter (dumpf, stechend, brennend, elektrisierend?)

Beginn (plötzlich, bes. Ereignis, spontan, schleichend?)

Verlauf (akut, chron., rez., zu- oder abnehmend?)

Begleitumstände (Anlauf-, Ruheschmerz, tageszeit-, belastungs-

abhängig, Provokation HPN?)

- Neurologische Symptomatik:

Hat der Patient selbst Sensibiltätsstörungen, Lähmungen

oder Blasen-Mastdarmstörungen bemerkt?

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Praktisches Vorgehen

2. Klinisch-neurologische Untersuchung

- Inspektion: Haltung, Becken- / Bein- oder Armposition

- Bewegungsumfang (Einschränkungen, Ablauf?)

- Muskeltonus, Myogelosen, Kontrakturen

- Koordination

- Nervendehnungszeichen (Lasègue), Druckpunkte (Valleix)

- Provokationstests (Foramenokklusion, Federtest, Hyperabduktionstest)

- Sensibilität (Hypästhesie, -algesie, Dysästhesie, Tiefensensibilität,

Temperatur, Kausalgie), Dermatom bezogen?

- Paresen, Kennmuskeln (funktionell beeinträchtigend?)

- Reflexstatus, pathologische Reflexe, PBZ

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Praktisches Vorgehen

3. Diagnostik

- Nativaufnahmen

- Schrägaufnahmen

- Funktionsaufnahmen

- Wirbelsäulenganzaufnahme

- CT, ggf. Navigations-CT, CT-Angio HWS

- MRT, ggf. mit KM

- Elektrophysiologie

- Spezialaufnahmen (z.B. Knochendichte, Knochenszinti, PET-CT)

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Diagnostik

- Nativaufnahmen

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Diagnostik

- Schrägaufnahmen

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Diagnostik

- Funktionsaufnahmen

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Diagnostik

- Wirbelsäulenganzaufnahme

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Diagnostik

- CT, ggf. Navigations-CT, CT-Angio HWS

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Diagnostik

- CT, ggf. Navigations-CT, CT-Angio HWS

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

intraspinaler Sequester

extraspinaler Sequester

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

intraduraler Sequester

Diagnostik

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- MRT, ggf. mit KM

Diastematomyelie

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Discitis mit intraspinalem Abszeß

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

epidurales Hämatom nach Punktion

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Spontanes epidurales Hämatom (Falithrom)

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Postop: Aufrichtung, langstreckige Spondylodese mit WK-Ersatz

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Metastase Prostata-Ca

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Meningeom

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Cervicaler Bandscheibenvorfall

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Cervicale Myelopathie

Dekompression und dorso-ventrale Stabilisierung

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Messerstichverletzung mit initialer Tetraparese

Nach Reha: Inkomplettes Brown-Sequard-Syndrom

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Extraduraler Tumoranteil

Intraduraler Tumoranteil

Neurinom HW 1/2

Postop. Kontrolle in 3 Mon.

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Metastase HW 2 mit Denslyse

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Diagnostik

- MRT, ggf. mit KM

Neurofibromatose

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Innovation

• MAPN

= mikroskop. assistierte perkutane Nukleotomie

​

• Bandscheibenprothese

​

• Dynamische Stabilisierung

Wallis-Interponat

PEEK-Stab

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• Stabilisierung LWS / BWS

Zementaugmentierte Schrauben

perkutaner Fixateur interne

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• Intraoperatives Neuromonitoring

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Innovation

• MAPN

= mikroskop. assistierte perkutane Nukleotomie

​

• Bandscheibenprothese

​

• Dynamische Stabilisierung

Wallis-Interponat

PEEK-Stab

​

• Stabilisierung LWS / BWS

Zementaugmentierte Schrauben

perkutaner Fixateur interne

​

• Intraoperatives Neuromonitoring

MAPN abgeleitet von �der perkutanen Nukleotomie

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Vorteile der perkutanen Nukleotomie

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• Minimale Narbe
• In Lokalanästhesie möglich
• Geringe postoperative Beschwerden
• Geringes Muskeltrauma
• Kurze Arbeitsunfähigkeit

Nachteile der perkutanen Nukleotomie

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• Eingeschränkte Indikation :
• nicht bei Bandscheibensequestern
• nicht bei Spinalstenosen
• nicht bei Foramenstenosen
• nicht bei Retrospondylophyten
• Keine Sicht in den Bandscheibenraum
• Keine Sicht in den Spinalkanal
• Erfolgsrate geringer als bei mikrochir. OP
• Rezidivbandscheibenvorfälle häufiger als bei

mikrochir. OP

Goldstandard: �Mikrochirurgische Nukleotomie

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Goldstandard: �Mikrochirurgische Nukleotomie

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Daher sinnvolle Kombination:

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MAPN

C. Schoof Klinik für Neurochirurgie

Mikroskopisch assistierte, perkutane Nukleotomie = M A P N

Der OP-Ablauf

Aufbougieren des Zugangsweges

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MAPN

Einsetzen und Aufsperren der Operationshülse

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MAPN

Befestigen des Haltearmes

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Kaltlichtquelle

MAPN

Blutstillung und Vorbereiten auf den Einsatz des OP-Mikroskops

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MAPN

Auch endoskopisch assistiertes Operieren möglich

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Nervenwurzel

Duralsack

Bandscheibensequester

MAPN

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Innovation

• MAPN

= mikroskop. assistierte perkutane Nukleotomie

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- Bandscheibenprothese

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• Dynamische Stabilisierung

Wallis-Interponat

PEEK-Stab

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Bandscheibenprothese

Cervicaler Bandscheibenvorfall

Mikrochir. Sequestrektomie, Bandscheibenprothese

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Innovation

• MAPN

= mikroskop. assistierte perkutane Nukleotomie

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- Bandscheibenprothese

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• Dynamische Stabilisierung

Wallis-Interponat

PEEK-Stab

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�Dynamische Fixierung mit interspinösem Speizer

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Das Wallis®-Implantat

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... Eine interspinöse dynamische Fixierung

Das Wallis®-Implantat

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Das Wallis®-Implantat

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Das Wallis®-Implantat

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Das Wallis®-Implantat

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präoperativ

2 Mon. postoperativ

�Dynamische Fixierung mit PEEK-Stab

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PEEK-Stab

Ausgangssituation

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PEEK-Stab

gebrochene Längsstangen beidseits

eingesinterter (extendierbarer)Cage

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PEEK-Stab

Dynamische Fixierung mit PEEK-Stäben

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Innovation

• Stabilisierung LWS / BWS

Zementaugmentierte Schrauben

perkutaner Fixateur interne

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Intraoperatives Neuromonitoring

� Zementaugmentierte Osteoporoseschrauben

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Beispiel

• 71-jähr. Patientin, Sturz bei Osteoporose

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• Implantation Fixateur interne bei LWS-Fraktur

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• 2. Sturz mit LWS-Kompressionfraktur oberhalb des Fixateurs

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Problem

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• Primärstabilität von Pedikelschrauben im Knochen hängt in hohem Maße von der Knochendichte ab

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• Augmentation mit Zement ist ein Verfahren, um die Schraubenverankerung im osteoporotischen Knochen zu verbessern

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Expedium Zementschrauben

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Zementschraube mit Kanüle

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Misch- und Dosiergerät mit Applikations-Instrumentarium für den Knochenzement

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Anleitung

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Im OP

Vorbereitung des Knochenzementes

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Im OP

Zementapplikation

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Intraoperative Röntgenkontrolle

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Radiologische Abschlusskontrolle

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Radiologische 3-Jahres-Kontrolle

Weiterhin stabile Schrauben ohne erneute Dislokation

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Minimal-invasives Operationsverfahren:��Perkutaner Fixateur interne

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Vorgehensweise

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Einrichten von 2 C-Bögen mit Bildwandlern für die a.p. und seitliche Projektion

Vorgehensweise

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Platzieren von Jamshidi-Nadeln über die Pedikel in den Wirbelkörper

Vorgehensweise

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Einsetzen von Führungsdrähten (Kirschnerdrähte)

Vorgehensweise

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Gewindeschnitt über eine Gewebeschutzhülse

Vorgehensweise

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Setzen der kanülierten Pedikelschrauben über den Führungsdraht

Vorgehensweise

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4 Pedikelschrauben mit Schraubenkopfhülsen

Vorgehensweise

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Einfädeln des Längsstabes

Vorgehensweise

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Festziehen der Schraubenkopfmuttern

Abbrechen und Entfernen der Schraubenkopfhülsen

Vorgehensweise

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Abschließende Röntgenkontrolle

Vorgehensweise

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Fertig !!

Beispiel

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Pathologische Kompressionsfraktur LW 1 bei Plasmozytom dargestellt im MRT in T1- und T2-Gewichtung

Beispiel

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Komplette Versorgung perkutan:

- perkutaner Fixateur interne

- Kyphoplastie zur ventralen Abstützung

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Innovation

• Stabilisierung LWS / BWS

Zementaugmentierte Schrauben

perkutaner Fixateur interne

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- Intraoperatives Neuromonitoring beim XLIF

XLIF

• XLIF = eXtreme Lateral Interbody Fusion
• Neuer minimal invasiver Zugangsweg zum Erreichen der ventralen Wirbelsäule über einen kleinen Schnitt im Flankenbereich
• Direkt durch den Psoasmuskel (Spaltung)
• Zweck ist die interkorporale Fusion oder Wirbelkörperersatz
• Mit Hilfe des IOM (EMG) zusätzliche Lagesicherheitskontrolle (Schonung des extraforaminalen Abschnittes der Spinalnerven)

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XLIF Technik

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XLIF Technik

Seitenlagerung

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XLIF Technik

IOM = Intraop. Neuromonitoring

• Reizelektrode im OP-Gebiet (M. psoas)
• EMG-Ableitung an den Kennmuskeln der Beine

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XLIF Technik

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XLIF Technik

Minimalinvasiver Sperrer mit Haltearm und Kaltlichtquelle

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XLIF Technik

Aufspreizen des Zwischenwirbelraumes zur Vorbereitung der Cageimplantation

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XLIF Technik

Einbolzen des Cages

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XLIF Technik

Einbringen des PEEK-cages

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XLIF Technik

Fertig !

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„Richte keinen Schaden an“

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Deutsche Übersetzung auf der Spiegel-Bestsellerliste

Henry Marsh (Henry Thomas Marsh; * 5. März 1950 in Oxford) ist ein britischer Neurochirurg.

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !

c.schoof@ctk.de

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