Anticoagulantes

Dra. Karla Brenes Alvarado

Medico Psiquiatra.

HEPARINAS:

- No fraccionada.

- HBPM.

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ANTICOAGULANTES ORALES:

- Acenocumarina (Sintrom)^R

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NUEVOS ANTICOAGULANTES:

• Inhibidores directos de la trombina:

- Hirudina recombinante (Lepirudina)^R

- Ximelagatran (Exanta)^R

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• Inhibidores F.Xa: Fondaparinux (Arixtra)^R e Idraparinux

FARMACOS ANTICOAGULANTES

- Mezcla de polisacaridos sulfatados

- Extracción a partir de la mucosa intestinal de cerdo

- Un cofactor de alta afinidad (AT-III) y otro de muy baja

afinidad (Cofactor II de la heparina).

- Peso Molecular: 3.000-40.000 (16-18.000 daltons)

- Pauta de administración: IC, INT., SC

• Control de Laboratorio (PTTA : 1.5-2.5 veces)

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- Metabolismo por 2 mecanismos:

Saturable: Endotelio y S.R. E.

No saturable: Riñón

HEPARINA NO FRACCIONADA(I)

• Efecto anticoagulante a través de la AT-III y TFI
• La infusión continua es el método de elección

- No atraviesa la barrera feto-Placentaria

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EFECTOS SECUNDARIOS:

- Hemorragias (14% IT., 7% IC)

- Trombopenia post-Heparina con o sin trombosis.

- Osteoporosis ( >6 meses )

- Alopecia.

• Reacción de Hipersensibilidad.
• El antídoto es el Sulfato de Protamina

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HEPARINA NO FRACCIONADA(II)

- Fragmentos de heparina con Pm medio de 5.000

- Se une a la AT-III inhibiendo FXa y la Trombina.

- Respuesta Anticoagulante predecible, no precisando

control por el laboratorio

- Mejor biodisponibilidad a bajas dosis.

- Vida media larga, administrándose cada 12-24 h.

- Menos hemorragias a dosis terapéuticas.

• Menos incidencias de trombopenias secundarias.
• Son todas iguales, pero son diferentes.

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HEPARINAS DE BAJO PM (HBMP)

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

Acenocumarina (SINTROM)^R

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- Inhiben los factores Vit-K dependientes:

F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S

- Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.)

- Unión reversible con la Albúmina 80-90 %

- Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450)

- Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR)

- INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )^ISI

- Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5

- Cruzan la barrera Feto-Placentaria

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ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONES DE LOS AO

• Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo venoso.
• Prevención de embolismo sistémico en pacientes con válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación auricular.
• Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con enfermedad arterial periférica.

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• Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente.

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• Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo.

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• A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusión).

A O: NIVELES TERAPEUTICOS

INDICACIONES I N R

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• Profilaxis de Trombosis Venosa 2-3
• Tratamiento de TVP y E. Pulmonar 2-3

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• Prevención de embolismos sistémicos: 2-3
• Fibrilación Auricular
• Bioprótesis válvulares cardiacas
• Válvulopatias cardiacas
• Miocardiopatías dilatadas
• Infarto Agudo de Miocardio (IAM)*

(Prevenir el embolismo sistémico)

• Prótesis válvulares mecánicas (alto riesgo) 2.5-3.5

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* Para prevención en IAM recurrente se recomienda un INR de 2.5-3.5

Modificado de Hirsh J. Chest 2001; 119:8S-21S

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I.-HEMORRAGIAS:

En USA: 13.2 % (0.6% Fatales, 3% Graves, 9.6% Leves)

En Europa: 7.6% (0.25% Fatales, 1.1% Graves, 6.2% Leves).

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-Hematuria, hematomas subcutáneos, hemorragia conjuntival

-H. Digestivas, H. Cerebral, Hematoma Subdural, H. Retroperitoneal

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II.-NO HEMORRAGICAS:

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-Necrosis de la piel, estomatítis, caída del cabello, dermatítis,

roturas dentales.

- Embriopatía warfarinica (6ª-12ª semana gestación)

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A O: COMPLICACIONES

A. ORALES: RIESGO DE SANGRAR

• Edad > 75 años.
• Hipertensión arterial.
• Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas).
• Equivocación de dosis o controles irregulares.
• Hepatopatías, alcoholismo.
• Insuficiencia Renal.
• Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación, trombopenias).
• Administración de AINES o antibióticos.

En pacientes mayores, controlar más cuidadosamente

para evitar complicaciones.

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A O: INTERACION CON FARMACOS

Fármacos que potencian el efecto de los AO:

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Antibióticos: Cotrimoxazol, eritromicina, isoniazida, ciprofloxacino,

metronidazol, amoxicilina-clavulamico, etc.

Drogas cardiacas: Amidorona, clofibrato, propanolol, quinidina,

sinvastatina.

Analgésicos- Antiinflamatorios: Piroxican, AAS, fenilbutazona, etc.

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Otros: Cimetidina, omeprazol, tamoxifeno, esteroides anabólicos, etc.

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Fármacos que inhiben el efecto de los AO:

Rifampicina, griseofulvina, colestiramina, barbitúricos, carbamazepina,

clordiazepoxido, vitamina K, etc.

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Fármacos que no afectan a los AO:

Atenolol, bumetadina, antiácidos, famotidina, ranitidina, diclofenaco,

ibuprofeno, fluoxetina, amoxicilina, pravastatina.

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AO: GUIAS EN CASO DE HEMORRAGIA

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INR > 4-6 - Suspender 1-2 días los AO

Sin hemorragia - Ajustar dosis. Control en 8-10 días

Con hemorragia menor: añadir vit. K oral

2 mg (Konakion pediatrico amp.)^R

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INR >7-9 - Suspender 1-2 días los AO

Sin hemorragia o - Ajustar dosis. Control en 8-10 días

Hemorragia menor - Administrar vit. K oral 2-4 mg

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Hemorragia - Suspender los AO

Mayor - Administrar vit. K (Konakion)^R 5-10 mg IV

- Plasma Fresco a dosis de 15 m/ Kg o

Concentrados Protrombinicos (50 UI/Kg.)

- Concentrados de FVIIa (Novoseven)^R a

dosis de 20-50 mcg/Kg

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Adaptado y modificado de Guidelines on oral anticoagulation: Third edition Br J Haematol 1998; 101:174

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NUEVOS ANTICOAGULANTES

• Inhibidores directos de la Trombina:

* Hirudina recombinante (Lepirudina)^R

* Ximelagatran (Exanta)^R

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• Inhibidores del FXa:

* Fondaparinux (Arixtra)^R

* Idraparinux

La forma natural es el inhibidor más

potente de la trombina.

• Se produce en las glándulas de la

sanguijuela

• No precisa AT-III ni cofactor de la heparina.
• Bloquea directamente el sitio activo de la

trombina.

• Se elimina por los riñones. No dar en I. Renal
• Tratamiento de elección de la trombopenia

secundaria a heparina.

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HIRUDINA RECOMBINANTE

• Melagatran: S.C - Ximelagatran: Oral
• Inhibidor directo de la trombina.
• No necesita cofactores adicionales.
• Mejor farmacocinética que los TAO:

- Inicio rápido de acción, sin interacciones con

la comida o drogas, sin necesidad de controles.

• Se elimina por vía renal. Ajustar en I.R. y ancianos.

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• Resultados en Fase II: eficacia y utilidad en

la profilaxis y tratamiento de la ETE.

SPORTIF V: Eficaz en la prevención de ACV en

la F. Auricular no válvular (AHA-11-XI-03)

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XIMELAGATRAN (EXANTA)^R

INHIBIDORES DEL FXa

• Fondaparinux (Arixtra)^R

- Pentasacarido sintético de la Heparina.

- Profilaxis de la ETE en cirugía de

fractura de cadera y rodilla.

- Dosis: 2.5 mg/S.C./24 horas.

• Idraparinux:

- Dosis: 2.5 mg/S.C./7 días.

- Efectivo en prevención secundaria de TVP

DESMOPRESINA(DDAVP).

- Análogo sintético de la vasopresina

- Aumento del F.VIII /Von Willebrand, Act. Plasminógeno.

- Dosis: 0’3 mgr /kg / IV.

- Tº de elección en hemofilia A, leve y Enf. Von Willebrand

Clásica (tipo I)

- En hemorragia de pacientes con Uremia y Cirrosis.

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APROTININA (TRANSILOR)

- Inhibe a plasmina , Kalicreina, FXIIa y FXIa

- Efecto antifibrinolitico, disminuyendo las perdidas de sangre

en cirugía ginecológica, próstata, neurocirugía y extracorporea.

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FARMACOS HEMOSTATICOS (I)

INHIBIDORES SINTETICOS DE LA FIBRINOLISIS

- A. E-Aminocaproico (EACA) , (Caproamin)^R

- A. Tranexamico (AMCHA) (Amchafibrin)^R

- Prevención y tratamiento de hemorragias en cirugías

- Profilaxis en las PTI.

- Tratamiento de menorragias.

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FACTORES DE LA COAGULACION

- Concentrados de F.VIII, F.IX, F VIIa (Novoseven)^R

- Concentrados de AT-III, Prot- C

- Plasma, Vit. K.

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FARMACOS HEMOSTATICOS (II)

EACA AMCHA

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Absorción : Buena (80%) Regular (40%)

Pico a las 2 horas Pico a las 4 horas

Vida media: 77 minutos 120 minutos

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Aclaramiento renal:

V.O. 80% en 24 horas. 40% en 24 horas

I.V 80% en 4horas 50% en 4 horas

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D. Choque: 100mg/ kg./ IV o V O 10mg/Kg I V.

Mantenimiento: 0’5-1 gr /h/ I V o VO 10mg/kg/2-6 h. I.V.

20-50mg/Kg/4-8h V.O.

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Complicaciones: Coágulos en pelvis renal

Enmascarar una CID. Iguales

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Nombre comercial: Caproamín Amchafibrin

Caprofides Hemostático

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ANTIFIBRINOLITICOS: DIFERENCIAS

- AT-III.

- Prot. C , Prot. S

- Resist. Prot. C activada : F. V Leiden

- Aumento de la Homocisteína (Mutación del Gen de la MTHFR)

- Antic. Anticardiolipína (ACA)

- Mutación 20210 del Gen de la

Protrombina.

- Aumento del F-VIII-C

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HIPERCOAGUBILIDAD O TROMBOFILIA

HEMOSTASIA

Son una serie de mecanismos que nuestro organismo pone en marcha para prevenir una hemorragia o para cohibirla cuando ya se ha establecido.

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COAGULACION PLASMATICA

Son una serie de reacciones que tiene por fin transformar una proteína soluble (fibrinógeno) en otra insoluble (fibrina).

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FIBRINOLISIS

Es un proceso, el cual tanto en estado fisiológico como patológico, produce una destrucción del fibrinógeno y de los coágulos de fibrina, por medio de una enzima llamada PLASMINA, produciendo las llamadas PDF.

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I. FASE VASCULAR

Vasoconstricción refleja.

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II. FASE PLAQUETAR

Adhesión y Agregación plaquetar.

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III. FASE PLASMATICA

Cascada de la Coagulación.

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IV.FIBRINOLISIS.

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HEMOSTASIA