Insuficiência Cardíaca
Estêvão Rolim
PLANO DA AULA · ICC
1
2
Conceito e impacto
O que é IC e por que muda prognóstico
3
Classificação e função
Perfil clínico, hemodinâmica e fração de ejeção
4
Diagnóstico
Quadro clínico, critérios e exames
5
Tratamento
Autocuidado, fármacos, referência e seguimento
Insuficiência Cardíaca
O que é
Incapacidade do coração de manter a perfusão adequada às necessidades metabólicas dos tecidos ou de fazê-lo à custa de elevadas pressões de enchimento, levando à congestão, à dispneia e à limitação funcional.
Insuficiência Cardíaca
O que é
Comprometimento estrutural ou funcional do enchimento ou da ejeção
ventricular, com alterações da regulação neuro-hormonal e
caracterizada clinicamente por intolerância ao esforço, retenção de líquido e redução da longevidade.
Insuficiência Cardíaca
Conceito e Importância Clínica
Síndrome complexa com congestão, dispneia e limitação funcional.
Diagnóstico clínico; estágio final modificável com intervenção precoce.
Alta morbimortalidade: 25% internações por DCV, 1/3 acima de 65 anos.
Prognóstico reservado, similar a neoplasias.
Classificação NYHA: gravidade, conduta e prognóstico.
Insuficiência Cardíaca
Impacto
• Mais de 23 milhões de pessoas afetadas no mundo.
• Sobrevida em 5 anos: apenas 35%.
• Prevalência cresce com a idade:
• 1% (55–64 anos)
• 17,4% (≥ 85 anos)
• Perfil típico: idosos, etiologia isquêmica e múltiplas comorbidades.
Insuficiência Cardíaca
Classificações
1. Débito cardíaco: alto ou baixo
2. Fase do ciclo cardíaco acometida: diastólica ou sistólica
3. Câmara cardíaca acometida: ventrículo direito (VD) ou esquerdo (VE)
• IC “não adjetivada”: geralmente refere-se à IC de baixo débito com acometimento do VE
Insuficiência Cardíaca
Classificações
• IC “não adjetivada”: geralmente refere-se à IC de baixo débito com acometimento do VE
• Classificação mais útil:
• Baseada na fração de ejeção (FE) do VE:
• IC com FE preservada (FEp) → diastólica (50%)
• IC com FE reduzida (FEr) → sistólica
Fisiopatologia e Disfunções Cardíacas
Débito cardíaco reduzido ou pressão aumentada
Ativação neuro-hormonal: SNS, SRAA, vasopressina
Remodelamento VE: hipertrofia, dilatação, disfunção
Classificações: FEr x FEp, alto x baixo débito, VE x VD
10–20% com fração de ejeção intermediária
Estadiamento Clínico e Etiologias
Estágios ACC/AHA
Etiologias no Brasil
Fatores Desencadeantes e
Diagnóstico Diferencial
Descompensações comuns
Diagnóstico diferencial
Quadro Clínico e Exame Físico
Sintomas
Sinais
Outros
Diagnóstico: Critérios e Exames
1
Critérios de Framingham
2 maiores ou 1 maior + 2 menores
2
BNP/NT-proBNP
>400 sugere IC; <100 exclui
3
Radiografia de Tórax
Cardiomegalia, congestão, edema, derrame
4
ECG e Ecocardiograma
Exclui IC e avalia fração de ejeção
5
Outros exames
Cintilografia, espirometria, tireoide, eletrólitos
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL
Tratamento Não Farmacológico e Autocuidado
Exercício físico
20 min, 3x/semana, supervisionado
Dieta
Restrição hídrica e hipossódica
Hábitos
Cessar tabagismo, dieta rica em fibras
Monitoramento
Peso e sinais de alarme
Vacinas e educação
Influenza, pneumococo, uso de medicamentos
Tratamento Farmacológico na IC com FEr
Diuréticos
Aliviam sintomas, não reduzem mortalidade
IECAs
Reduzem sintomas, hospitalizações e mortalidade
Betabloqueadores
Melhoram FE, qualidade de vida e sobrevida
Início e ajuste
Doses baixas, ajustar conforme tolerância
Espironolactona
Reduz mortalidade em NYHA III-IV
Digitálicos
Reduzem internações, útil na FA
BRAs e Hidralazina + Nitratos
Alternativas para intolerância a IECAs/BRAs
IC com FEp
Tratar comorbidades, evitar sobrecarga, usar espironolactona
QUANDO REFERENCIAR
Insuficiência Cardíaca
Quando referenciar
• IC aguda (edema agudo de pulmão).
• IC avançada (estágio D).
• Na vigência de infecções sistêmicas.
• Portadores de patologias congênitas ou adquiridas que demandem correção cirúrgica.
• Arritmias graves ou de início recente.
• Cardiopatia isquêmica sem controle sintomático.
Insuficiência Cardíaca
Quando referenciar
• Sinais de hipoperfusão.
• Mau controle sintomático, mesmo com o uso de todas as opções terapêuticas acessíveis.
• Instalação rápida em pessoas previamente hígidas.
• Pessoas com menos de 40 anos.
• Dúvidas sobre o diagnóstico.
ERROS MAIS FREQUENTES
Insuficiência Cardíaca
Erros mais frequentes
• Deixar de diagnosticar IC pela ausência de sinais e sintomas de congestão
• Afastar a possibilidade de IC por não encontrar sinais e sintomas patognomônicos (não há achado que seja, isoladamente, patognomônico de IC)
• Esperar pelo resultado de exames complementares para fazer o diagnóstico, sem levar em conta que o diagnóstico de IC é eminentemente clínico
• Não classificar o quadro clínico de acordo com os critérios da NYHA
Insuficiência Cardíaca
Erros mais frequentes
• Não pesar a pessoa, nem aferir sua pressão arterial e FC durante os atendimentos. Lembrar-se de que as variações de peso podem ser muito úteis na avaliação da resposta ao tratamento e nas descompensações
• Não considerar a má adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico como uma das principais causas de descompensação
• Não orientar a pessoa com IC sobre a importância do controle da ingesta de sódio
Insuficiência Cardíaca
Erros mais frequentes
• Solicitar ecocardiogramas repetidamente em pessoas com IC em boa evolução, sem piora clínica que os justifique
• Manter o tratamento com diuréticos isoladamente, sem associar IECAs e betabloqueadores
• Não buscar as doses-alvo (ou máximas toleradas) de IECAs e betabloqueadores
Insuficiência Cardíaca
Erros mais frequentes
• Iniciar IECAs em doses muito altas e deixar de usá-los devido à hipotensão
• Deixar de prescrever betabloqueadores pelo temor de que eles piorem a função do miocárdio
• Aumentar muito rapidamente as doses de betabloqueadores
• Suspender abruptamente os betabloqueadores nas descompensações
• Não monitorar a função renal e o potássio sérico de pessoas que usam IECAs, BRAs, diuréticos e digitálicos
Insuficiência Cardíaca
Erros mais frequentes
• Usar doses muito altas de medicação em idosos
• Não considerar a hipótese de intoxicação digitálica quando surgem sinais e sintomas novos em pessoas que usam digoxina
• Não pensar na possibilidade de infecção respiratória aguda como causa de descompensações, principalmente em idosos
• Usar AINEs em pessoas com IC
DICAS
Insuficiência Cardíaca
Dicas
• Não se esqueça de que a IC é apenas um extremo de um longo espectro e de uma história natural que, em sua maior parte, é assintomática e iniciada por fatores de risco amplamente modificáveis (como HAS, tabagismo e dislipidemia).
• Busque o diagnóstico de IC mais pelo conjunto de sinais, sintomas e achados em exames complementares do que pela procura de achados específicos isolados.
Insuficiência Cardíaca
Dicas
• Determine a causa da IC e maneje-a, se possível, mas não se esqueça de que nem sempre a causa é identificável e que, em casos avançados, várias causas podem estar superpostas.
• Controle e maneje fatores desencadeantes (ver Quadro 164.3).
• Em pessoas congestas, institua diuréticos para que atinjam seu “peso seco” – aquele em que não estejam congestas e em que apresentem débito urinário apropriado.
Insuficiência Cardíaca
Dicas
• Sempre que possível, determine o tipo de disfunção (sistólica ou diastólica), preferencialmente por ecocardiograma, com medida da FE, uma vez que isso tem implicações terapêuticas.
• Determine a classe funcional da pessoa (NYHA).
• Proponha IECAs a todos e tente aumentá-los até as doses-alvo (ver Tabela 164.1), conforme tolerância. Se não forem tolerados, considere BRAs ou a associação nitratos-hidralazina.
Insuficiência Cardíaca
Dicas
• Mantenha os diuréticos na dose mínima que controle os sintomas.
• Quando não houver congestão, inicie betabloqueador em pacientes estáveis e aumente-o até as doses-alvo.
• Em pessoas que permaneçam muito sintomáticas mesmo com todas as medicações anteriores, inicie digoxina.
• Na classe funcional III a IV, institua espironolactona.
Insuficiência Cardíaca
Dicas
• Em todas as situações, estimule adesão ao tratamento, cuidados com a dieta, exercícios, cessação do tabagismo e redução do estresse. Lembre-se de que questões socioeconômicas, culturais e comorbidades, como depressão, podem afetar negativamente a adesão ao tratamento.
Insuficiência Cardíaca
Dicas
• Monitore o peso a cada consulta, atentando para ganhos rápidos, que podem significar congestão.
• Tente organizar a prescrição de medicamentos no menor número possível de tomadas diárias, facilitando a adesão (p. ex., enalapril, em vez de captopril).
REFERÊNCIAS
Insuficiência Cardíaca
Estêvão Rolim
RISCO CARDIOVASCULAR
REFERÊNCIAS