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GUÍA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA 2025

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OBJETIVO DE LA GUÍA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

La correcta administración de antibióticos profilácticos en cirugía conduce a:

• Reducir la incidencia de Infección del Sitio Operatorio (ISO).

• Usar los antibióticos en forma racional y soportada por una efectividad basada en la evidencia.

• Minimizar el efecto de los antibióticos sobre la microbiota del paciente.

• Minimizar los efectos adversos.

• Causar mínimos cambios a las defensas del paciente.

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

• Los pacientes con historia de anafilaxia, edema laríngeo, broncospasmo, hipotensión, edema local, urticaria o prurito ocurrido inmediatamente después de la administración de penicilina tienen alto riesgo de ser hipersensibles a los agentes β-lactámicos y no deben recibir profilaxis con antibióticos β-lactámicos.

• Cuando exista una recomendación para el uso de agentes β-lactámicos, también debe haber una recomendación alternativa en caso de alergia a dichos agentes.

• La duración de la profilaxis antibiótica debe ser de dosis única (DU).

• Los antibióticos seleccionados para la profilaxis deben cubrir a los patógenos que se espera contaminen el sitio operatorio, teniendo en cuenta los patrones de resistencia local.

Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018.
C.A. Álvarez-Moreno, et al. Guía de práctica clínica para la Profilaxis quirúrgica antimicrobiana. Infectio 2022; 26(3): 238-249

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PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PROFILAXIS

Procedimientos con heridas quirúrgicas:

Limpias-contaminadas
Contaminadas

Procedimientos con heridas limpias que implican colocar material protésico, dispositivos, implantes, comprometan sistema nervioso central, corazón y grandes vasos.

Heridas sucias/infectadas 🡪 Tratamiento

Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018.

El uso de ATB profiláctico en herida limpia no reduce adicionalmente el riesgo de ISO.

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MOMENTO ÓPTIMO PARA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREOPERATORIA

Recomendación:

Se recomienda la administración de ATB antes de la incisión quirúrgica. (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)
Se recomienda la administración de ATB dentro de los 120 minutos previos a la incisión, para establecer una concentración óptima de los agentes antimicrobianos en el suero y los tejidos al momento de realizar la incisión quirúrgica. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)

Observaciones:

ATB que requieren administración durante 1 a 2h (fluoroquinolonas y vancomicina), deben comenzar dentro de los 120 minutos anteriores a la incisión quirúrgica.

Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283.
Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018.
C.A. Álvarez-Moreno, et al. Guía de práctica clínica para la Profilaxis quirúrgica antimicrobiana. Infectio 2022; 26(3): 238-249

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Profilaxis extendida

y redosificación

Redosificar ATB en:

Tiempo quirúrgico > 2 vidas medias del ATB seleccionado.
El intervalo de redosificación debe medirse desde el momento de la administración de la dosis preoperatoria, no desde el inicio del procedimiento.
Pérdida sanguínea >1500ml.

Prolongación profilaxis antibiótica quirúrgica

La evidencia disponible solo avala extender profilaxis en las siguientes situaciones:

Cirugía cardiotorácica (esternotomía o ingreso a mediastino) no más de 24 horas.
Cirugía ortognática no más de 24 horas.
Cirugía vascular periférica no más de 24 horas.
Fractura abierta entre 24 y 72 horas (dependerá del grado de Gustillo y Anderson)

Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018.
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283.

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Descolonización S. aureus

Recomendaciones:

Pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica y ortopédica (reemplazo de cadera y rodilla) portador nasal de S. aureus deben recibir aplicaciones intranasales perioperatorias de pomada de mupirocina al 2% con o sin una combinación de gel de baño CHG.

(Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)

Conducta para seguir:

Ungüento nasal de mupirocina aplicado intranasal 2 veces al día durante 5 días previos al procedimiento.
Realizar baño corporal total (evitar cara) con énfasis en la zona quirúrgica con jabón de clorhexidina al 2 % la noche anterior al procedimiento y la mañana del día del procedimiento.

Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283.
Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018.
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Depilación

Recomendación:

Se recomienda que en los pacientes sometidos a cualquier procedimiento Qx, el vello no se elimine o, si es absolutamente necesario, se elimine únicamente con una maquinilla (clipping). Se desaconseja encarecidamente afeitarse en todo momento, ya sea antes de la operación o en el quirófano.

(Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)

Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018.

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Preparación del sitio quirúrgico

Recomendación:

Se recomienda soluciones antisépticas a base de alcohol basadas en clorhexidina gluconato (CHG) para la preparación de la piel del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.

(Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja a moderada)

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MANEJO INTRAOPERATORIO

Irrigación de herida incisional

No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la irrigación salina de las heridas incisionales antes del cierre.
Irrigación de la herida incisional con ATB antes del cierre NO DEBE USARSE con el fin de prevenir la ISQ .

(Recomendaciones condicionales/baja calidad de la evidencia)

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DOSIS E INTERVALO DE REDOSIFICACIÓN INTRAOPERATORIA

ANTIMICROBIANO	DOSIS RECOMENDADAS (IV) ADULTOS	DOSIS PEDIÁTRICA RECOMENDADA (IV) (No exceder la dosis de adultos)	INTERVALO DE REDOSIFICACION (Asume la función renal normal)
Ampicillina-sulbactam	3 g	50 mg/kg (del componente de ampicilina)	2 Horas
Ampicillina	2 g	50 mg/kg	2 Horas
Aztreonam	2 g	30 mg/kg	4 Horas
Cefazolina	2 gr y 3 g si peso > 120 kg	30 mg/kg	4 Horas
Cefuroxime	1.5 g	50 mg/kg	4 Horas
Ceftriaxona	2 g	50-75 mg/kg	N/A
Ciprofloxacina	400 mg	10 mg/kg	N/A
Clindamicina	900 mg	10 mg/kg	6 Horas
Ertapenem	1 g	15 mg/kg	N/A
Fluconazol	400 mg	6 mg/kg	N/A
Gentamicina	5 mg/kg	2.5 mg/kg	N/A
Levofloxacina	500 mg	10 mg/kg	N/A
Metronidazol	500 mg	15 mg/kg (neonatos < 1,200 g debe recibir 7.5 mg/kg dosis única)	N/A
Moxifloxacina	400 mg	10 mg/kg	N/A
Piperacillina-tazobactam	3.375 g	Infantes 2-9 meses: 80 mg/kg de componente piperacillina Niños > 9 meses y ≤ 40 kg (88.2 lbs): 100 mg/kg de componente piperacillina	2 Horas
Vancomicina	15 mg/kg	15 mg/kg	N/A

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Antibióticos orales para Qx colorrectal (asociado a preparación mecánica intestinal)

ANTIMICROBIANO	DOSIS RECOMENDADAS (VO) ADULTOS	DOSIS PEDIÁTRICA RECOMENDADA (VO) (No exceder la dosis de adultos)	INTERVALO DE REDOSIFICACION (Asume la función renal normal)
Eritromicina	1g	20 mg/kg	N/A
Metronidazol	1 g	15 mg/kg	N/A
Neomicina	1 g	15 mg/kg	N/A

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Neomicina VO 1g + metronizadol 1g VO el día antes de Cx
Preparación mecánica con bisacodilo 10mg BID, polietilenglicol 238g VO iniciando la mañana antes de la Cx
Baño preoperatorio con clorhexidina al 4% el dia antes y en la mañana de la Cx.

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Antibiótico intranasal para Qx cardiotorácica y ortopédica (reemplazo de cadera y rodilla)

ANTIMICROBIANO	DOSIS RECOMENDADAS (IN) ADULTOS	DOSIS PEDIÁTRICA RECOMENDADA	INTERVALO DE REDOSIFICACION (Asume la función renal normal)
Mupirocina 2%	1 aplicación intranasal c/12 horas durante 5 días previos al procedimiento.	No avalado en pediatría	N/A

Infection Control & Hospital Epidemiology (2023), 44, 695–720
Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018.
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Realizar baño corporal total (evitar cara) con énfasis en la zona quirúrgica con jabón de clorhexidina al 2 % la noche anterior al procedimiento y la mañana del día del procedimiento.

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CIRUGÍA GENERAL

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cirugía Gastro-duodenal incluye resección de úlceras gástricas o duodenales (con o sin vagotomía). Resección del carcinoma gástrico Revisión para reparar estenosis de salida gástrica Inserción de gastrostomía endoscópica percutánea Procedimientos de úlcera perforada, como la reparación del parche Graham Pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) � Cirugías bariátricas, como derivación gástrica, banda gástrica, gastroplastia	Staphylococccus y �Streptococcus orales. Enterobacterales	Cefazolina	Clindamicina o Vancomicina + Aztreonam o Aminoglucósido **
Reparación de hernia o eventración con o sin implante de malla	Staphylococcus aureus Streptococcus spp S. coagulasa negativo	Cefazolina	Clindamicina o Vancomicina
Tracto biliar Procedimiento abierto: Colecistectomía�Exploración del conducto biliar común�Coledocoenterostomía Procedimiento laparoscópico Colangiopancreatografiaretrograda	Staphylococcus spp. Streptococcus orales Enterococcus spp. Enterobacterales	Cefazolina	�Clindamicina o Vancomicina + Aztreonam o Aminoglucósido **	No está claro el papel de Enterococcus spp como patógeno �

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CIRUGÍA GENERAL

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cirugía del intestino delgado	Staphylococcus spp. Streptococcus orales Enterococcus spp. Enterobacterales Anaerobios entéricos (Íleon y obstrucción)	No obstruido: Cefazolina Íleon y obstruido: Cefazolina + Metronidazol	No obstruido: Clindamicina + Aminoglucósido o Aztreonam �Íleon y obstruido: Metronidazol + Aminoglucósido	No está claro el papel de Enterococcus spp como patógeno �
Apendicectomía Apendicitis no complicada (sin absceso, perforación ni gangrena)	Staphylococcus spp. Streptococcus orales y anaerobios. Enterococcus spp. Enterobacterales Anaerobios entéricos	Cefazolina + Metronidazol �	Clindamicina o Vancomicina + Aztreonam o Aminoglucósido ** + Metronidazol	No está claro el papel de Enterococcus spp como patógeno �

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CIRUGÍA GENERAL

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cirugía Colo-Rectal	Staphylococcus spp. Streptococcus orales Enterococcus spp. Enterobacterales Anaerobios entéricos	Cefazolina + Metronidazol	Vancomicina + Aztreonam o Aminoglucósido + Metronidazol Clindamicina + Aztreonam o Aminoglucósido Metronidazol + Aminoglucósido **	No está claro el papel de Enterococcus spp como patógeno �

Neomicina VO 1g + metronizadol 1g VO el día antes de Cx
Preparación mecánica con bisacodilo 10mg BID, polietilenglicol 238g VO iniciando la mañana antes de la Cx
Baño preoperatorio con clorhexidina al 4% antes y en la mañana de la Cx.

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UROLOGÍA

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Instrumentación del tracto inferior (incluida biopsia de próstata transrectal)	Enterobacterales Enterococcus spp.	Cefazolina	Aztreonam O Aminoglucósido **	No está claro el papel de Enterococcus spp como patógeno �
Limpio sin entrada en el tracto urinario (Orquidopexia, Varicocele)	Staphylococcus spp. Streptococcus grupo A S. epidermidis y P. aeruginosa*	Cefazolina + *Aztreonam o aminoglucósido en caso de material protésico	Vancomicina o Clindamicina + *Aztreonam o aminoglucósido en caso de material protésico
Limpio con entrada en el tracto urinario	Enterobacterales Enterococcus spp.	Cefazolina + *Aztreonam o aminoglucósido en caso de material protésico	Aztreonam O Aminoglucósido **	No está claro el papel de Enterococcus spp como patógeno �
Limpio contaminado (manipulación del intestino / vagina)	Enterobacterales Anaerobios entéricos Enterococcus spp.	Cefazolina + Metronidazol	Amino glucósido O Aztreonam + Metronidazol O Clindamicina	No está claro el papel de Enterococcus spp como patógeno �
Bacteriuria asintomática 1. Procedimientos endoluminales 2. Embarazadas 1er episodio	Direccionado con cultivo	Terapia corta 1 – 2 dosis, direccionado con cultivo Terapia de 3 a 7 días, direccionado con cultivo	N/A	Lineamientos I

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Clinical Infectious Diseases® 2019;68(10):e83–75

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ORTOPEDIA

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cirugía limpia que implican la mano la rodilla o el pie y no implican la implantación de material de osteosíntesis�	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS
Reparación de fracturas de cadera Implantación de dispositivos de fijación interna Reemplazo total de la articulación	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus β hemolíticos	Cefazolina *Mupirocina intranasal si colonizado por S.aureus	Clindamicina o�Vancomicina	*Solo evidencia en remplazo articular (cadera y rodilla)
Reducción abierta de fractura cerrada con�fijación interna	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus β hemolíticos	Cefazolina�	Clindamicina o�Vancomicina
Procedimientos espinales con y sin instrumentación	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus β hemolíticos	Cefazolina	Clindamicina o�Vancomicina

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ORTOPEDIA

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Fractura expuesta (grados I y II de Gustilo y Anderson)	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus β hemolíticos Enterobacterales	Cefazolina por 24 horas.�	Clindamicina O Vancomicina + Aztreonam o Aminoglucósido
Fractura expuesta (grados III A-C de Gustilo y Anderson)	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus β hemolíticos Enterobacterales	Cefazolina por 72 horas o 24 horas después de cerrada la herida (lo que ocurra primero).�	Clindamicina O Vancomicina + Aztreonam o Aminoglucósido	Consultar a servicio de infectología
En las cirugías en las que se utiliza torniquete arterial, la profilaxis deberá ser infundida completamente 20 a 30 minutos antes de su aplicación.

Nat Rev Dis Primers 8, 67 (2022).
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NEUROCIRUGÍA

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Craneotomía �	Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Propionibacterium acnés	Cefazolina	Clindamicina O Vancomicina
Derivación cerebroespinal Implantación de bomba intratecal		Cefazolina	Clindamicina O Vancomicina
Cirugía transesfenoidal	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus α hemolíticos Corynebacterium spp Anaerobios	Cefazolina + Metronidazol	Clindamicina	� �
Procedimientos espinales con y sin instrumentación	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus β hemolíticos	Cefazolina	Clindamicina o�Vancomicina

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CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO y OTORRINOLARINGOLOGÍA

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cirugía limpia Incluida tiroidectomía.	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS
Cirugía limpia con colocación de material protésico	Streptococcus orales Staphylococccus spp	Cefazolina	Clindamicina
Cirugía limpia contaminada (Toda cirugía con incisión a través de la mucosa) Incluida cirugía por cáncer	Streptococcus orales Staphylococccus spp Anaerobios	Cefazolina + Metronidazol o Ampicilina sulbactam	�Clindamicina

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CIRUGÍA PLÁSTICA

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PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cirugía limpia	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS	NO REQUIERE PROFILAXIS
Cirugía limpia con factores de riesgo Implantes, irradiación de la piel antes el procedimiento y procedimientos por debajo de la cintura	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus β hemolíticos	Cefazolina o Ampicilina sulbactam	Vancomicina o Clindamicina
Limpia contaminada	Staphylococcus aureus�Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus β hemolíticos	Cefazolina o Ampicilina sulbactam	Vancomicina o Clindamicina

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CIRUGÍA TORÁXICA

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cirugía torácica no cardíaca Lobectomía Neumonectomia Toracoscopia Resección pulmonar Toracotomía	Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus spp* H. influenzae* M. catarrhalis*	Cefazolina o Ampicilina sulbactam*	Clindamicina o�Vancomicina	*Si neumonía activa
Cirugía toracoscopia video asistida	Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus spp* H. influenzae* M. catarrhalis*	Cefazolina o Ampicilina sulbactam*	Clindamicina o�Vancomicina	*Si neumonía activa

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CIRUGÍA CARDIACA Y VASCULAR

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cirugía cardíaca Cirugía de revascularización coronaria Reparo valvular	Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Propionibacterium acnés Enterobacterales (poco común)	Cefazolina *Mupirocina intranasal si colonizado por S.aureus	Clindamicina o�Vancomicina + Aztreonam o Aminoglucósido	*Reducción de 45% de ISO por MRSA
Inserción de dispositivo cardíaco Dispositivos de asistencia ventricular Marcapasos Cardio-desfibrilador Implante valvular aórtico transcatéter	Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Propionibacterium acnés	Cefazolina *Mupirocina intranasal si colonizado por S.aureus	Clindamicina o�Vancomicina	*Reducción de 45% de ISO por MRSA
Cirugía Vascular Implante de material protésico Reparación de aneurismas Trombo endarterectomía Bypass venoso	Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo	Cefazolina	Clindamicina o�Vancomicina
Amputación de miembro isquémico	Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Anaerobios	Cefazolina + Metronidazol	Clindamicina o�Vancomicina + Metronidazol

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GINECOLOGÍA

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	Primera elección: Pacientes ambulatorios y hospitalizados <48 horas	Pacientes hospitalizados >48 horas Alergias a la primera elección. Antibióticoterapia reciente (<1 mes)	COMENTARIO
Cesárea	Staphylococcus spp Streptococcus B hemolíticos Enterobacterales Anaerobios*	Cefazolina	Clindamicina o�Vancomicina + Aztreonam o Aminoglucósido	*Cubrimiento de anaerobios y atípicos no ha demostrado beneficio aditivo
Histerectomía (vaginal o abdominal) Incluye anexos	Staphylococcus spp Streptococcus B hemolíticos Enterobacterales Anaerobios	Cefazolina + Metronidazol *	Clindamicina o�Vancomicina o Metronidazol + Aztreonam o Aminoglucósido	*Uso a discusión medica

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OFTALMICA

PROCEDIMIENTO	AGENTES CAUSALES	RECOMENDACIÓN	ALTERNATIVA
Extracciones de cataratas Vitrectomías Queratoplastias Implante de lentes intraoculares Procedimientos de glaucoma Estrabotomías Reparación de desprendimiento de retina Queratomileusis in situ con láser Queratectomía subepitelial asistida por láser.	Staphylococcus spp Streptococcus spp P. acnés Corynebacterium spp P. aeruginosa	Moxifloxacina 1 gota cada 10 min por 5 dosis (dentro de la hora pre procedimiento) + Cefazolina 100mg inyección subconjuntival o Cefazolina 1 – 2,5mg intra-camara o Cefuroxima 1 mg intra-camara al final del procedimiento	N/A

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Fecha de actualización

Enero de 2025

Mecanismos de consulta

Usted puede consultar esta Guía de Profilaxis Antimicrobiana a través de los siguientes canales de comunicación institucional:

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Ingresando a la página web www.clinicamedihelp.com espacio COMUNIDAD MÉDICA, sitio COMITÉ DE INFECCIONES