Ведення хворих із кашлем

кафедра семейной медицины ФПО

ГУ «ДМА МЗ Украины»

​

доцент, к.мед.н. Башкирова Н.С.

​

​

Наказ Міністерства охорони здоров’я України�8 червня 2015 р. № 327

​

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

​

КАШЕЛЬ У ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД ШЕСТИ РОКІВ

​

Термінологія

За тривалістю кашель поділяється на

• гострий (до 3-х тижнів),
• підгострий (3 – 8 тижнів),
• хронічний (довше ніж 8 тижнів).

​

Термінологія

• Рецидивуючий кашель – (не пов’язаний із ГРІ) повторні (2 та більше разів на рік) епізоди кашлю окрім тих, що пов’язані із ГРІ; триває довше ніж 7 – 14 днів/епізод.

​

• Якщо періоди ремісії короткі, рецидивуючий кашель буде важко відрізнити від стійкого хронічного кашлю.

​

Термінологія

• Поствірусний кашель – починається одночасно з вірусною інфекцією та триває понад три тижні.

​

• Специфічний кашель – кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину.

​

​

Термінологія

• Неспецифічний ізольований кашель – постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патологічних змін на рентгенограмі органів грудної клітки; характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів.

Термінологія

Психогенний кашель:

• Кашель-звичка характерний для періоду одужання; пов’язаний зі звичкою дитини кашляти, що виникла впродовж хвороби; проходить через декілька тижнів.

​

• Сигнальний кашель – характерний для дітей, які проявляють байдужість до того, що вони порушують громадський спокій своїм кашлем. Цей кашель припиняється уві сні або коли дитина зосереджується.

����Обов’язкові дії лікаря

• Пропагувати серед громади здоровий спосіб життя
• Здійснювати первинну профілактику хвороб, що супроводжуються кашлем

Бажані дії лікаря

• Пропагувати щеплення дітей від інфекційних хвороб, контрольованих засобами імунопрофілактики;
• В період епідемічної захворюваності на грип надавати батькам дітей друковані інформаційні матеріали

​

Діагностика

Обов‘язкові дії:

• Виключити невідкладні стани.
• Визначити, чи потребує дитина госпіталізації на даний час
• Визначити тривалість кашлю: гострий (до трьох тижнів включно), підгострий (3 – 8 тижнів), хронічний (довше ніж 8 тижнів).
• Провести діагностику кашлю у відповідності до його тривалості та топіки ураження дихальних шляхів

​

• Бажані.
• Заповнення анкети оцінки кашлю.

При диференційній діагностиці ураження верхніх дихальних шляхів виключити:

• назофарингіт,
• фаринготонзиліт,
• ларингіт (без явищ стенозу гортані),
• круп несправжній – характерний для гострого обструктивного ларингіту,
• круп справжній – характерний для дифтерії гортані),
• епіглотит.

• Про залучення до патологічного процесу нижніх дихальних шляхів свідчить дихальна недостатність із задишкою експіраторного чи змішаного характеру, вологі хрипи або свистяче дихання (англ. wheezing), гарячка.

​

Розглядаються наступні діагнози:

• пневмонія,
• бронхіальна астма.

Причиною кашлю можуть бути деякі рідкісні хвороби, �

• муковісцидоз,
• імунодефіцити,
• первинні розлади циліарного епітелію,
• затяжний (бактеріальний) бронхіт,
• періодична аспірація (при трахеостравохідному свищі, ГЕРХ, грижі стравохідного отвору діафрагми),
• анатомічні вади розвитку (наприклад бронхомаляція, щілина гортані),
• аспірація стороннього тіла,
• інтерстиційна (колагенова) хвороба легень
• глистна інвазія.

Показання до проведення оглядової рентгенографії органів грудної клітки

• за наявності ознак запалення нижніх дихальних шляхів,
• при прогресуванні кашлю,
• при кровохарканні або ознаках недіагностованої хронічної хвороби дихальних шляхів,
• при кашлі понад 14 днів,
• при невизначеності у відношенні пневмонії,
• при гарячці, яка триває більше трьох днів на фоні антибіотикотерапії,
• при асиметричності аускультативної картини,
• при розширенні грудної клітки,
• при деформації грудної клітки,
• при потовщенні дистальних фаланг пальців.

​

Показання до проведення бронхоскопії

• Кашель, який імовірно викликаний аспірацією стороннього тіла, задишкою, що виникла раптово.

​

Показання до діагностичних методів

• Спірометрія має проводитися з метою визначення легеневих об’ємів та прохідності дихальних шляхів

​

• Проби на зворотність бронхообструкції: проводяться дітям від 6-ти років при підозрі на бронхіальну астму

​

• Алергічні шкірні тести проводяться з метою визначення схильності дитини до атопії

Показання до госпіталізації

• Госпіталізації підлягають діти з гострим кашлем, які мають хоча б один з супутніх станів:
• підозра на аспірацію або аспірація стороннього тіла;
• дихальна недостатність;
• порушення гемодинаміки;
• підозра на пневмоторакс або пневмоторакс;
• кровохаркання;
• зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія);
• сатурація кисню менша 92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі),
• діти, які потребують певних методів дослідження, уточнення діагнозу та тактики лікування.

​

Стани, що потрібно розглядати під час диференційної діагностики підгострого кашлю�

• хронічний бронхіт;

​

• пневмосклероз;

​

• бронхоектатична хвороба;

​

• новоутворення.

�

Лікування

Обов’язкові.

• Батькам надати інформацію щодо безрецептурних лікарських засобів від кашлю; щодо небезпечності лікування дитини за порадами інтернет-ресурсів; щодо природного перебігу кашлю при певному топічному діагнозі та можливого розвитку ускладнень.
• З’ясувати вподобання дитини та батьків (опікунів) щодо призначення лікарських засобів, зокрема антибактеріальних лікарських засобів.
• Наголосити, що тютюновий дим має негативний вплив на здоров’я дитини, зокрема на кашель.
• У разі встановлення причини кашлю та нозологічного діагнозу, лікування призначати згідно з відповідними медико-технологічними документами.
• У разі неможливості встановлення причини кашлю – призначати пробне лікування

• У разі встановлення нозологічного діагнозу медична допомога надається у відповідності до встановленого діагнозу

Пробне лікування бронхіальної астми

• Спочатку вимірюється та фіксується в медичній документації інформація щодо показників реактивності бронхів.
• Лікування проводиться інгаляційними ГКС до закінчення пробного періоду лікування.
• Пробний період лікування, наприклад 8 – 12 тижнів.

​

• Швидке відновлення симптоматики після закінчення періоду пробного лікування буде свідчити на користь астми; в такому разі дитина направляється на консультацію до лікаря-алерголога дитячого/ лікаря-пульмонолога дитячого.

​

​

Пробне лікування алергічного риніту

• Проводиться в сезон цвітіння.
• Лікування розпочинається з оцінки контакту дитини з тютюновим димом та іншими алергенами.

​

• Лікування проводиться антигістамінними лікарськими засобами першого покоління. Через 14 днів оцінюється ефективність лікування: за наявності ефекту – складається план подальшого ведення пацієнта;

​

• за відсутності ефекту – призначаються інтраназальні ГКС. Через 14 днів оцінюється ефективність лікування: за наявності ефекту – складається план подальшого ведення пацієнта;

​

• за відсутності ефекту – пацієнт направляється до алерголога.