1

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TIN CẬY VÀ ĐƠN GIẢN

VỚI NỀN TẢNG THUỐC ỨC CHẾ MEN DPP4

Báo cáo chuyên đề khoa học

Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu. Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis

BS Nguyễn Văn Bằng

FA-00000000000

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT ĐƯỜNG CÓ PHỨC TẠP?

2

1

3

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGÀY CÀNG TĂNG CAO

1. International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas, 11th edition. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2025. 2021;
2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172–83;
3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56;
4. https://moh.gov.vn/tin-noi-bat/-/asset_publisher/3Yst7YhbkA5j/content/viet-nam-hien-ty-le-nguoi-mac-benh-ai-thao-uong-ang-gia-tang-nhanh (Accessed  March 2024)

Năm 2023, Việt Nam có 

7 triệu BN mắc ĐTĐ⁴ 

589 triệu người mắc ĐTĐ¹

40% - 70% không đạt mục tiêu HbA1C^2,3

Khoảng 64% bệnh nhân

không đạt mục tiêuHbA1C< 7.0%⁷ 

XU HƯỚNG ĐIỀU TRỊ THAY ĐỔI THEO THỜI GIAN

4

ADA/ EASD 2006, 2009, 2012, 2019 2021, 2022, 2023, 2024. Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S1–S4;

IDF 2005, 2012, 2017. https://idf.org/media/uploads/2023/05/attachments-63.pdf;

ACE 2013, 2017, 2020, 2023. ACE | Type 2 diabetes mellitus — personalising management with non-insulin medications;

NICE 2009, 2015, 2022. Overview | Type 2 diabetes in adults: management | Guidance | NICE.

• Xu hướng cá thể hóa điều trị đòi hỏi bác sĩ phải cân nhắc nhiều yếu tố lựa chọn thuốc
• Kiểm soát đường huyết vẫn là mục tiêu rất quan trọng để kiểm soát biến chứng

2005

2010

2015

2020

Chi phí

Chi phí, tuân trị

Hạ đường huyết, cân nặng

Chi phí, tuân trị

Hạ đường huyết, cân nặng

Biến chứng tim – thận

5

ADA 2025: CÂN BẰNG GIỮA BẢO VỆ TIM MẠCH-THẬN VÀ �KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÂN NẶNG

Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S181–S206 | https://doi.org/10.2337/dc25-S009

5

Bác sĩ lâm sàng đối mặt với câu hỏi: cân nhắc lợi ích - nguy cơ khi lựa chọn thuốc hạ ĐH

PHỨC TẠP VỀ CÁC YẾU TỐ CẦN CÂN NHẮC KHI LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

Davies MJ et al. Diabetes Care 2018;41:2669

6

6

Chỉnh liều

Chi phí

Bệnh đồng mắc

Cân nặng

Cá thể bệnh nhân

Sử dụng nhiều thuốc & tính tuân trị

Nguy cơ hạ đường huyết

PHỨC TẠP VỀ LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÍP 2

7

Bác sĩ lâm sàng đối mặt VỚI SỰ PHỨC TẠP ĐỂ cân nhắc lợi ích - nguy cơ

khi cần lựa chọn thuốc thêm vào để kiểm soát HbA1C

1. Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường
2. Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl.1):S216-S229

PHỨC TẠP VỀ CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773–795; Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.

GLP-1a; DPP-4i, AGIs

GLP-1a; TZDs, DPP-4i, SU

SGLT2i

TZDs

GLP-1a; DPP-4i

Metformin, TZDs, GLP1RA, DPP-4i

GLP-1a, DPP-4i

TZDs, metformin

AGI, alpha-glucosidase inhibitor; DPP4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1a, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; TZD, thiazolidinedione.

8

8

PHỨC TẠP VỀ ĐA YẾU TỐ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

9

Ruchika Sharma, et al. Health Sciences Review 12 (2024) 100190. https://doi.org/10.1016/j.hsr.2024.100190

9

PHỨC TẠP VỀ ĐA BỆNH – ĐA THUỐC

10

10

10

1. Nguyễn, T. L. H., & Nguyễn, Q. B. (2023) . Tạp Chí Y học Việt Nam, 521(1). https://doi.org/10.51298/vmj.v521i1.3998
2. Iglay, K. et al (2016). Current Medical Research and Opinion, 32(7), 1243–1252. https://doi.org/10.1185/03007995.2016.1168291

Đa số bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát kém là những người có nhiều bệnh lý đi kèm⁽¹⁾

11

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT GIÚP GIẢM BIẾN CHỨNG

BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405–412. doi: 10.1136/bmj.321.7258.405

ĐẠT MỤC TIÊU HbA1C KHÔNG PHẢI ĐIỀU DỄ DÀNG

12

Tỷ lệ đạt HbA1c mục tiêu vẫn còn thấp

64% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở Việt Nam KHÔNG đạt mục tiêu HbA1c < 7.0%¹

1. Int J Diabetes Dev Ctries 40, 70–79 (2020). https://doi.org/10.1007/s13410-019-00755-w

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT CÓ PHỨC TẠP?

13

13

13

• Đa cơ chế sinh lý bệnh
• Đa yếu tố bệnh sinh
• Đa bệnh tật, đặc biệt là người cao tuổi

Có, phức tạp về bệnh học

Có, phức tạp về điều trị

• Cá thể hóa điều trị ngày càng chặt chẽ đòi hỏi cân nhắc rất nhiều yếu tố
• Đối mặt với cân nhắc lợi ích nguy cơ khi lựa trong nhiều nhóm thuốc kiểm soát HbA1C
• Đa thuốc

Cần đơn giản hóa phác đồ kiểm soát HbA1C

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT LÀM KIỂM SOÁT HBAC1 TRỞ NÊN PHỨC TẠP HƠN

14

2

SỰ PHỰC TẠP VỀ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

15

Diabetes Epidemiology (E Selvin and K Foti, Section Editors) Published: 21 June 2018 Volume 18, article number 53, (2018)

16

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO

DẪN ĐẾN BIẾN CỐ TIM MẠCH VÀ TỬ VONG

Diabetes Care 2018;41(1):104–111; https://doi.org/10.2337/dc17-1669

TẦN SUẤT HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

17

58%

Tỉ lệ hạ trong lâm sàng ở Việt Nam²

Nguyên nhân chính tăng hạ đường huyết

• Từng hạ đường huyết trước đó, đặc biệt trong 12 tháng
• Insulin và các thuốc kích thích tiết insulin (ví dụ SU)
• Một số bệnh nhân có nguy cơ cao: cao tuổi, có bệnh thận mạn, v.v

51%

Tỉ lệ hạ đường huyết trong 532,542 bệnh nhân¹

45%

Hạ đường huyết nhẹ đến trung bình

6%

Hạ đường huyết nặng

1. Edridge Cl et al. PLoS One. 2015 Jun 10;10(6):e0126427. doi: 10.1371/journal.pone.0126427
2. Khoa, V. T., et al. Vietnam Journal of Diabetes and Endocrinology, (41), 54-58.

18

Hạ đường huyết gây tăng nguy cơ biến chứng^1,2:

• Nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện
• Tử vong
• Biến chứng tim mạch
• Đột quỵ
• Gãy xương
• Suy giảm ý thức

1. K. G. Brodovicz, et al.,  Curr Med Res Opin, 2013. 29(2): p. 101-7.
2. GÁNH NẶNG KINH TẾ TRỰC TIẾP VÀ GIÁN TIẾP CỦA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT, truy cập ngày 4 tháng 9 năm 2025
3. Diabetes Res Clin Pract, 2020: p. 108051

GÁNH NẶNG KINH TẾ

GÁNH NẶNG BỆNH TẬT

Chi phí tăng thêm cho điều trị hạ đường huyết nhẹ (điều trị ngoại trú²

~ 220,000 VND

Chi phí tăng lên 36 lần nếu hạ đường huyết cấp cứu^2,3

CHI PHÍ CHO MỘT ĐỢT HẠ ĐH CÓ THỂ XẤP XỈ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRUNG BÌNH TRONG 1 NĂM CỦA MỘT NGƯỜI BỆNH ĐTĐ TÍP 2

~ 7,740,000 VND

NGUY CƠ CAO HẠ ĐƯỜNG HUYẾT LÀM TĂNG SỰ PHỨC TẠP�KHI ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

19

Diabetes Care 2025;48(Supplement_1):S128–S145 https://doi.org/10.2337/dc25-S006

Các đối tượng có nguy cơ cao hạ đường huyết thường gặp trên lâm sàng

• Có cơ hạ đường huyết trong vòng 6 tháng
• Sử dụng insulin đặc biệt là liệu pháp tăng cường
• Bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt sau 75 tuổi
• Bệnh thận mạn

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TÍCH CỰC VỚI SU HOẶC INSULIN�LÀM TĂNG NGUY CƠ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

20

Điều trị tích cực tăng nguy cơ hạ đường huyết�2–3 lần, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 giai đoạn muộn

ADVANCE, N Engl J Med 2008;358:2560–72; ACCORD, N Engl J Med 2008;358;2545–59; VADT, N Engl J Med 2009;360:129–39

ORIGIN, N Engl J Med 2012; 367: 319–328.

Control

Intervention

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

Tần suất biến cố mỗi năm (%)

ACCORD

ADVANCE

VADT

ORIGIN

NGUY CƠ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BN SỬ DỤNG INSULIN�khi so sánh đái tháo đường típ 2 và típ 1

21

BIOMHeller SR, Peyrot M, Oates SK, et al. Hypoglycemia in patient with type 2 diabetes treated with insulin: it can happen.

BMJ Open Diab Res Care 2020;8:e001194. doi:10.1136/ bmjdrc-2020-001194EDICAL R 286 EPORTS 3: 284-288, 2015

2,5 lần/năm

25%

Có các biến cố hạ ĐH nghiêm trọng tương đương

(thời gian sử dụng insulin 5 năm)

Là số cơn hạ đường huyết ở

BN ĐTĐ típ 2

Nguy cơ hạ đường huyết

từ bằng hoặc hơn

BỆNH THẬN MẠN LÀ NGUY CƠ ĐỘC LẬP HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

22

https://doi.org/10.3390/jcm4050948

23

Các yếu tố như: tuổi càng cao, hba1c càng cao, bệnh đồng mắc càng nhiều thì nguy cơ hạ đường huyết càng tăng

JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1919099. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.19099

Nguy cơ càng cao ở

• Bệnh thận mạnh và già yếu
• Insulin, insulin tăng cường, Insulin + SU, SU

Tuổi

Thu nhập

Bệnh đồng mắc

HbA1C

TỐI ƯU PHÁC ĐỒ KIỂM SOÁT HBA1C VÀ TRÁNH HẠ ĐƯỜNG HUYẾT: ĐƠN GIẢN HƠN VỚI DPP4i

24

3

ADA 2025: TỐI ƯU GIỮA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ MỤC TIÊU KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

25

Lưu ý chính:

• Cá thể hóa mục tiêu HbA1C dựa trên tình trạng sức khỏe và chức năng
• Cân nhắc điều trị mục tiêu “chặt chẽ” hoặc “ít chặt chẽ” theo bảng bên phải (ví dụ: thời gian mắc đái tháo đường, nguy cơ hạ đường huyết v.v)
• Lựa chọn và đặt mục tiêu đường huyết có thể thể tránh được biến chứng hạ đường huyết

=> Mục tiêu đường huyết và phòng tranh hạ đường huyết khi lựa chọn thuốc là 2 yếu tố song song và ngang hàng nhau khi kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân

Diabetes Care. 2024;48(Supplement_1):S128-S145. doi:10.2337/dc25-S006

DPP4i LỰA CHỌN PHỔ BIẾN ÍT NGUY CƠ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT,�TRUNG TÍNH CÂN NẶNG VÀ ÍT TÁC DỤNG PHỤ

26

AACE Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2023 Update Samson, Susan L. et al. Endocrine Practice , Volume 29, Issue 5, 305 - 340

• Trên tất cả yếu tố khi cân nhắc lựa chọn thuốc kiểm soát HbA1C nhóm DPP4i co thấy thuận tiện và không cần cân nhắc nhiều để lựa chọn
• Các điểm cần lưu ý cho nhóm DPP4i là điêu chỉnh liều trên BN suy thận và nguy cơ nhập viện do suy tim (chỉ saxagliptin)

VAI TRÒ CỦA INCRETINS TRONG ĐIỀU HÒA GLUCOSE

27

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Release

Active

GLP-1 and GIP

↑ Glucose

uptake by muscles

Decreased

blood

glucose

↓ Glucose

production

• ↑ Glucose-dependent insulin release, ↑ β-cell regeneration? (GLP-1 �and GIP)
• ↓ Glucose-dependent glucagon release from α-cells (GLP-1)

​

Inactive

↓ gut motility

DPP-4

↑ Satiety

↓ appetite

Adapted from Drucker. Cell Metab. 2006;3:153. Nauck. Am J Med. 2011;124:S3.

Thuốc ức chế DPP4, ngăn chặn sự phân hủy GLP-1,�kích thích bài tiết insulin phụ thuộc glucose1,2

Primary mechanism of action shown; there may be additional mechanisms that contribute to the glucose-lowering effect. Adapted from Ahrén B. 2003 and Baggio LL 2007

*Based on data from in-vitro and animal studies. DPP4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1, glucagon-like peptide-1

1. Ahrén B. Curr Diab Rep 2003;3:365; 2. Baggio LL & Drucker DJ. Gastroenterology 2007;132:2131; 3. Zhang Y et al. Diabetes 2019;68:34

28

HIỆU QUẢ GIẢM ĐƯỜNG HUYẾT CỦA DPP4I

29

• Aroda VR, et al. Clin Ther 2012;34:1247–58 (erratum in Clin Ther 2014;36:307–8)

​

Of 79 trials included, 85% included ≥90 patients per treatment arm, with mean baseline HbA1c ranging from 7.4% to 10.3% (GLP-1RA studies) and 7.2% to 9.3% (DPP-4 inhibitor studies)

Exenatide BID

Exenatide QW

Liraglutide

Alogliptin

Linagliptin

Saxagliptin

Sitagliptin

Vildagliptin

-1.10 (-1.22 to -0.99)

-1.59 (-1.70 to -1.48)

-1.27 (-1.41 to -1.13)

-0.69 (-0.85 to -0.54)

-0.60 (-0.75 to -0.46)

-0.68 (-0.78 to -0.57)

-0.67 (-0.75 to -0.60)

-0.87 (-0.94 to -0.81)

-1.16 (-1.35 to -0.97)

-2.12 (-2.28 to -1.96)

-1.82 (-2.07 to -1.57)

-0.97 (-1.27 to -0.67)

-1.04 (-1.59 to -0.49)

-0.73 (-0.95 to -0.50)

-0.87 (-0.98 to -0.77)

-1.33 (-1.48 to -1.18)

-2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0

HbA1c change (%)

Hiệu quả giảm HbA1C

Hiệu quả giảm đường huyết đói

30

1. Diabetes Obesity Metabolism, Volume: 17, Issue: 11, Pages: 1085-1092, First published: 07 August 2015, DOI: (10.1111/dom.12548)
2. Josse, R. Get al. TECOS trial. Diabetes, Obesity and Metabolism, 19(1), 78-86.
3. Rosenstock, Jet al CAROLINA trial. Diabetes and Vascular Disease Research, 10(4), 289-301.
4. Scirica, B.M et al. SAVOR-TIMI 53 randomized trial. Circulation, 130(18), 1579-1588.

An Toàn Tim Mạch của DPP4i

31

Thêm Vildagliptin giúp kiểm soát đường huyết an toàn

cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Bekiari, et al. Endocrine 52, 458–480 (2016). https://doi.org/10.1007/s12020-015-0841-1

Không hạ

đường huyết

Dung nạp

tốt

An toàn

Tim mạch

Phân tích Meta-Analysis trên 69 nghiên cứu RCT, trên 28,006 bệnh nhân đái tháo đường típ 2

cho thấy khi điều trị với vildagliptin bất kể đơn trị hay phối hợp với thuốc uống khác hoặc insulin

Vildagliptin sử dụng được tất cả giai đoạn bệnh thận mạn

Adopted from Lukashevich V, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:947–54

Safety population of a 24-week multicentre randomised placebo-controlled study in patients with T2DM with moderate of severe RI.�AEs=adverse events; QD=once daily; RI=renal impairment; SAEs=serious adverse events

32

Diabetes Obes Metab. 2020;22:978–987.

HIỆU QUẢ CỦA VILDAGLIPTIN

TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2 CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Change from baseline in (A) HbA1c after a 12-week treatment with vildagliptin-insulin or insulin only

Change from baseline in (C) daily insulin doses after a 12-week treatment with vildagliptin-insulin or insulin only

Giảm HbA1c (%) so với nền

n= 25

BL (%)= 8.5

*

Phân tích gộp 3 nghiên cứu dùng phối hợp (24 tuần), BN ≥75 tuổi

HbA1c

n= 25

BL (kg)= 82.8

Thay đổi cân so với nền (kg)

Cân nặng

Hạ đường huyết

*P <0.05 vs baseline (within group). AEs=adverse events; bid=twice daily; BL=baseline; HbA1c=haemoglobin A1c; SAEs=serious adverse events. �Schweizer A, et al. Diabetes Obes Metab. 2011; 13: 55–64.

VILDAGLIPTIN trên BN ≥ 75 tuổi Giảm thêm HbA1c 1.1%

& không tăng cân, không gây hạ đường huyết

34

35

Giảm 5.6 đơn vị Insulin

(p < 0.01)

Giảm ≈ 1 mũi tiêm Insulin/ngày

(p < 0.001)

Diabetes Research and Clinical Practice 2017;Volume 123, Pages 9–17

Vildaglip giúp giảm số đơn vị insulin cần tiên và mũi tiêm cho bệnh nhân với hiệu dài hạn

LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP INSULIN VÀ DPP4i

Thêm Vildagliptin 100 mg/ngày

Nhóm chứng

Trung bình 2 nhóm

Thêm Vildagliptin 50 mg/ngày

Diabetes Research and Clinical Practice 2017;Volume 123, Pages 9–17

Thêm Vildaglitpin với insulin giúp giảm thêm HbA1C mà không tăng cơn hạ đường huyết

LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP INSULIN VÀ DPP4i

36

DPP4i GIÚP VƯỢT NHIỀU RÀO CẢN TRONG ĐIỀU TRỊ

• Hạ đường huyết
• Tăng cân
• Tính phức tạp trong điều trị
• Số viên thuốc
• Chi phí

37

38

Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên lâm sàng ngày càng chặt chẽ và có phức tạp trên lâm sàng

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

1

2

3

Khuyến cáo lựa chọn thuốc kiểm soát HbA1C mà tránh hạ đường huyết đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ cao hạ đường huyết (cao tuổi, suy thận, sử dụng insulin)

DPP4i như Vildagliptin là giải pháp phổ biến giúp giảm phức tạp cho phác đồ kiểm soát HbA1C đặc biệt với bệnh nhân có nguy cơ cao hạ đường huyết dựa trên các bằng chứng hiệu quả và an toàn bao gồm an toàn tim mạch - thận

38