ENURESIS, AVAGY A CSALÁDI HATÁROK VIZELETBEN OLDÓDNAK

Csernus Csilla Dóra

​

Igazságügyi- és klinikai szakpszichológus, család- és komplex terapeuta jelölt

Az E. az egyik leggyakoribb gyermekkori pszichoszomatikus zavar

• Ritka, hogy a diagnózis a páciens megkérdezésén alapul (a szülőt zavarja a tünet)
• újonnan kialakult funkciók esetében trauma/komolyabb stressz visszaesést hozhat (regresszió, amit ne szolgáljunk ki! Pl.: testvér születése 🡪 ne adjuk vissza pelenkát!)
• krónikus stressz, tartós szorongás késleltetheti is egy funkció kialakulását
• Toalett-tréning hibái, fixációs pontok
• A gyereket a vizsgálatra fel kell készíteni (destruktív gyermeki fantáziák, főleg fiúknál)

2023. 05. 03.

Diagnosztikai kritériumok

DSM-5

• Ismételt vizeletürítés éjjel vagy nappal az ágyba vagy ruházatba
• Lehet éjjeli (nocturna), nappal (diurna) vagy éjjel és nappal is (kevert forma)
• Lehet primer (elsődleges) vagy secunder (másodlagos)
• Legalább hetente 2x, legalább 3 hónapig VAGY klinikailag jelentős distressz vagy károsodás okozása mellett
• Secunder enuresis esetén min. 6 hónapra már kialakult a kontinencia, de ebben visszaesés történt (a 2 néha nehezen választható szét)
• Olyan életkor, amikor a kontinencia már elvárható - DSM szerint ez 5 év (mentális kor!! A diagnózis szempontjából a fejlődési fázis alapvető)

​

2023. 05. 03.

Enuresis - epidemiológia

A másodlagos általában 5-7 éves kor között kezdődik

​

Előforduló, de heti egynél ritkább enuresis

• fiúknál 15,2% (14 év fölött: 1,9%)

• lányoknál 12,2% (14 év fölött: 1,2%)

​

Heti egy vagy gyakoribb

• fiúknál 6,7% (14 év fölött: 1,1%)

• lányoknál 3,3% (14 év fölött: 0,5%)

2023. 05. 03.

Enuresis - etiológia

• organikus okot szinte soha nem találnak (ritkán előfordulhat, éppen ezért a pszichés támogatás megkezdését minden esetben szervi kivizsgálásnak kell megelőznie! Laborvizsgálat nem elegendő!)
• hirtelen indulásnál, stresszorok hiányában (főleg lányoknál) húgyúti fertőzés okozhatja
• Lányoknál – kezeletlen esetben – gyakran az 1. menstruációval szűnik meg a probléma…
• pszichológiai zavarokkal nagyon szoros összefüggést mutat (95% felett)
• a szekunder enuresis gyakoribb, ha a gyermek későn lett szobatiszta és egy éven belül legalább 4 stresszes életesemény érte
• talán nehezebben ébreszthetőek az érintettek (nem egyértelmű adat)
• családi halmozódás - genetikai okok
• Komorbiditás

​

Lényeg: 1. körben az esetleges organikus tényezők szerepe tisztázandó!

Ha ilyenek találhatók (pl. krónikus gyulladás), akkor kezelést igényelnek.

Ha nem találhatók, pszichoszomatikus eredet valószínű. Ekkor a gyermek életkorának függvényében pszichoterápia, szülőkonzultáció vagy családterápia a megoldás

​

2023. 05. 03.

Enuresis – kezelés 1.

• bizonyított háttér hiányában olykor nehéz
• ha egyértelmű a szorongás kiváltó szerepe, a kezelésben a pszichoterápia döntő.

Elrendezés: egyéni, család-, csoportterápia.

Egyéni: leginkább viselkedésterápiás (jutalmazás) és pszichodinamikus módszerek terjedtek el.

Relaxáció, hipnoterápia, bio-feedback szerepe.

Felelősségvállalás erősítése a gyermekben a tünettel kapcsolatban!

Gyermekkorban: családterápia.

​

​

​

​

​

2023. 05. 03.

Enuresis – Kezelés 2.

• csengős módszerek („cseppcsengő”)- lényegében alarmrendszer kondicionálásra
• Gyógyszer (Imipramin; triciklikus antidepresszívum vagy orrspray, ha elégtelen az éjszakai ADH termelődés)
• Ébresztés, folyadékfogyasztás esti visszaszorítása általában teljesen felesleges, de koffeint ne!
• Ezen esetekben magas a spontán remisszió aránya (ellentétben a pszichoterápiával)
• Összehasonlító vizsgálatok (pl.: imipramin és hipnózis csoport)
• Családterápia létjogosultsága

​

2023. 05. 03.

Család és bevizelés…

Családdinamikai elemzés szükségessége: az EN mögött nagyon gyakori a diszfunkcionális családi interakciók szerepe.

A gyermek fokozottabb szülői figyelmet nyer.

Gyakori, hogy a szülők kapcsolatát is befolyásolja.

Rejtett agresszió, dac kifejeződése is lehet a gyermek részéről a szülővel szemben (hasonló zavarok: encopresis, elektív mutizmus, anorexia nervosa), nem ritkán ez erős kontrollra adott válasz.

A pszichoszomatikus beteg gyakran a család problémahordozója.

A tünet interakciós, családszerkezeti zavarokat fejez ki.

A beteg ezzel "tehermentesíti" a családot, vele kell foglalkozni, nem a családi feszültséggel.

Patológiás egyensúly alakul ki, a család tudattalanul ellenáll a változásnak.

​

2023. 05. 03.

Mivel magyarázza a család a primer monoszimptómás enuresis nocturnát? �

• Chao és mtsai (1997): érési, fejlődési késlekedés, mély alvás, viselkedési problémák, bő folyadékfogyasztás.

Miért kérnek mégis segítséget? Korlátozott családon kívüli aktivitás, szülői fáradtság, a családtagok megzavart éjszakai nyugalma, félelem valamilyen alapbetegségtől.

​

Az a tény, hogy a szülők fele-harmada nem viszi orvoshoz a gyermeket, arra utalhat, hogy pszichológiailag a szülők (a túlvédő anya) is motiváltak a zavar fennmaradásában – a szülő így fokozottabb kompetenciaérzést érezhet (Rona és mtsai, 1997).

Szeparációs szorongás ellen: regresszióban tartás (pl. pelenkázás 10 éves korban) Ne!!!

​

​

​

2023. 05. 03.

Miért oldódnak a határok vizeletben?

A pszichoszomatikus család jellemzői Minuchin (1976) szerint:

·    összemosottság (kivülről zárt, belül massza)

·    túlprotektivitás, helikopterezés

·    rigiditás

·    konfliktusmegoldás hiánya

·    a gyermek bevonása a szülői konfliktusba

Szinte mindig együtt alszanak…

Kulcsmondatok határproblémáknál:

„bepisilünk”

„fázom, öltözz fel!”

2023. 05. 03.

További családi vonatkozások

Apahiány szerepe gyakori.

Azon gyermekek 15%-a EN-ban szenvedett, ahol az apa hiányzott.

Ez az anya-gyermek szoros kapcsolat fontosságára, a szeparáció nehézségeire hívja fel a figyelmet (Hanafin, 1998).

• Intimitás pótlása a gyermekkel, gyerekre vetülő szorongások, közös ágy…

2023. 05. 03.

CST program enuresis nocturnában (Túry, 2016)

5 strukturált ülés, 60–70 percesek.

Az ülések kéthetente, a végén 3 hét különbséggel.

​

Forrásanyagként felhasználható:

• Sherman, R., Fredman, N.: Strukturális technikák a pár- és családterápiában. Családterápiás olvasókönyv sorozat, 8. kötet. Animula, Budapest.
• Túry F.: Anorexia, bulimia. Önsegítő és családsegítő kalauz. Print-X-Budavár, Budapest, 2005.

​

2023. 05. 03.

1. ülés

Jenkins első interjúja, főleg strukturális szempontok. Kérdőívek kiadása, a helyszínen való kitöltés.

Közben a gyerekek játszhatnak: elvarázsolt családrajzot, ház–fa–ember rajzot készíthetnek, gyurma stb.

A tünettel kapcsolatos teendők:

• Naptár vezetése: napocska (száraz éjszaka), felhőcske (nedves éjszaka).
• Ugyanezt előre megjósolva, és a találatarányt számítjuk.
• A gyermek tegye tisztába magát.
• Ne ébresszék fel.
• Lehetőleg ne mehessen át a szülőkhöz, ha bevizel.

​

​

​

2023. 05. 03.

2.-5. ülés

2. ülés: Tünetek értékelése. Pozitív gondolkodás.

Kölcsönös kérések. Ennek bevezetéséről instrukció kell. Ajánlott az ülésen végezni, ha nem marad idő, otthon folytathatják.

Házi feladat: családrajz. Családi címer (külön-külön).

3. ülés: Családlátogatás, környezetpszichológiai szempontok.

Ha nem vihető végbe, a lakás alaprajza.

Házi feladat: családfa készítése, fotók összegyűjtése.

4. ülés: A genogramm és a fotók értékelése.

Strukturális feladatok szükség esetén: családszobor, családi fotó.

Esetleg: szeparált ülés.

5. ülés: Záróülés. Tünetek értékelése. Kérdőívek.

Ezeken túl szabad témák: perfekcionizmus, agresszió, nagyszülők szerepe stb.

​

​

2023. 05. 03.

EN és CST, eredmények…

A résztvevő 91 gyermek közül 86-nak a szülei töltötték ki a kérdőíveket a program végén is, s e gyermekek 80%-a sikeresen elérte a legalább 14 egymást követő napon át fenntartott kontinencia kritériumát.

16 gyermek (23%) visszaesett, de közülük hét újra száraz lett hat hónappal a tréning után.

A szülők 84%-a elégedett volt a programmal, de a gyermekek véleménye megoszlott.

A szülőtréning tehát jó módszer a hatévesnél idősebb enuretikus gyermekek kezelésében (Hirasing és mtsai, 1996).

​

2023. 05. 03.

Köszönöm a figyelmet!

2023. 05. 03.