1 of 37

Toxidermie�

Giaûng vieân:Pgs.Ts.Leâ Ngoïc Dieäp

2 of 37

�Mục tiêu học tập�

  1. Nêu được 2 yếu tố chính để chẩn đoán trúng độc da do thuốc.
  2. Kể tên 13 dạng lâm sàng TĐDDT.
  3. Mô tả triệu chứng lâm sàng của phát ban dạng sẩn, hồng ban đa dạng, hồng ban sắc tố cố định tái phát.
  4. Mô tả triệu chứng lâm sàng và cách xử trí ngộ độc thạch tín cấp và mãn.

3 of 37

6. Nêu được 6 nguyên tắc xử trí khi TĐDDT.

7. Nêu được dịch tễ học và các nội dung chủ yếu trong việc phòng ngừa trúng độc da do thuốc.

4 of 37

Đại cương

  • TĐDDT là biểu hiện thường gặp, không phải lúc nào cũng nhẹ và có thể gây tử vong.
  • Cơ chế sinh bệnh:

Có thể chia thành 2 nhóm: do phản ứng miễn dịch và do phản ứng không phải miễn dịch

​

5 of 37

Các phản ứng miễn dịch

  • Theo Coombs and Gell có 4 type phản ứng miễn dịch :
  • Type I là phản ứng phụ thuộc immunoglobulin E (IgE)– kết quả là mày đay, phù Quincke và sốc phản vệ.
  • Type II phản ứng độc tố tế bào, kết quả là tan máu và ban xuất huyết.
  • Type III là phản ứng các phức hợp miễn dịch, kết quả là viêm mạch và mày đay.
  • Type IV là phản ứng mẫn cảm muộn, kết quả là viêm da tiếp xúc, phản ứng ngoại ban (exanthematous reactions) và nhạy cảm ánh sáng

.

​

6 of 37

Các phản ứng� không phải miễn dịch

​

  • Các phản ứng không phải miễn dịch có thể được phân loại như sau: accumulation (tích lũy), adverse effects (tác dụng phụ), direct release of mast cell mediators (phóng thích tế bào bón), idiosyncratic reactions (phản ứng riêng của mỗi người), intolerance (không dung nạp), Jarisch-Herxheimer phenomenon, overdosage (quá liều) hoặc phototoxic dermatitis (viêm da ánh sáng).

7 of 37

Dịch tễ học

  • Tỷ lệ phản ứng thuốc thường từ 2-3 %.
  • Mortality/Morbidity
  • Các phát ban do thuốc thông thường là nhẹ, tự khu trú và thường tự hết sau khu ngưng thuôc. Phản ứng dị ứng thuốc nặng thường xảy ra 1/1000 bệnh nhân nội trú. Tỷ lệ tử vong do H/c Stevens-Johnson syndrome (SJS) dưới 5%, trong khi doTEN lên tới 20-30%; phần lớn bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng huyết.

8 of 37

Tỷ lệ các thuốc thường gây ra tđddt

​

  • Amoxicillin - 5.1%
  • Trimethoprim sulfamethoxazole - 4.7%
  • Ampicillin - 4.2%
  • Semisynthetic penicillin - 2.9%
  • Blood (whole human) - 2.8%
  • Penicillin G - 1.6%
  • Cephalosporins - 1.3%
  • Quinidine - 1.2%
  • Gentamicin sulfate - 1%
  • Packed red blood cells - 0.8%
  • Mercurial diuretics - 0.9%
  • Heparin - 0.7%

​

9 of 37

Các thuốc thường gây ra các phản ứng nghiêm trọng

​

    • Allopurinol
    • Anticonvulsants
    • NSAIDs
    • Sulfa drugs
    • Bumetanide
    • Captopril
    • Furosemide
    • Penicillamine
    • Piroxicam
    • Thiazide diuretics

​

10 of 37

Dạng lâm sàng:�

1. Phát ban dạng sẩn

  • nguyên nhân: sulfamides và ampicilline.

​

  • Thường gặp nhất, khoảng 40-50% trường hợp.

11 of 37

2. Mề đay và phù Quincke�

  • nguyên nhân:penicilline, aspirin, allopurinol, aminoglycosides, barbiturate, chlorpromazine, griseofulvine ...
  • Là 1 phản ứng mạch máu của da.
  • Sang thương xuất hiện dữ dội, kéo dài vài phút hoặc vài giờ và biến mất không để lại dấu vết.

​

​

12 of 37

13 of 37

3. Hồng ban sắc tố cố định tái phát��

14 of 37

15 of 37

4. Hồng ban đa dạng

  • Sang thương đa dạng: sẩn, mụn nước, bóng nước, ban xuất huyết…

16 of 37

Tổn thương hình bia

  • Hình tròn và nhiều vòng ly tâm.
  • Mụn rộp đồng tử (herpes iris).

17 of 37

Hội chứng Stevens-Johnson, Lyell

  • Da: bóng nước, Nikolsky (+). Niêm mạc: >90%

18 of 37

19 of 37

20 of 37

21 of 37

22 of 37

5. Đỏ da toàn thân tróc vẩỷ

​

  • nguyên nhân: barbiturate, sulfamides, kháng

sốt rét tổng hợp.

​

​

​

23 of 37

6. Chàm�

  • (Bn bị phản ứng với mitomycine C)

24 of 37

7. Ban xuất huyết�

​

​

25 of 37

8. Daïng mụn trứng cá

​

nguyên nhân: do

sử dụng corticoides

  • tại chỗ
  • dưới da
  • toàn thân

​

​

26 of 37

9. Sự thay đổi về sắc tố�

Bn uống minocycline.

27 of 37

10. Hồng ban nút�

  • Có 3 giai đoạn:
  • Sốt, đau khớp…
  • Sau 3-6 ngày xuất hiện nốt đỏ ở cẳng chân, cẳng tay…
  • Bệnh tự lui sau khi nghỉ ngơi, điều trị, các nốt đỏ chuyển màu sang tím, vàng rồi biến mất.

28 of 37

11. Teo và xơ teo: thoa, chích corticoide dưới da

29 of 37

12. Phát ban dạng vẩy nến, �lichen planus

30 of 37

13. Hoại tử da do courmarin�

31 of 37

14. Ngộ độc thạch tín: Cấp

  • Do sự tăng nhạy cảm chỉ với 1liều rất thấp
  • Lâm sàng:
  • Toàn thân: đau bụng, tiêu chảy, đau tứ chi, sốt, phù mi mắt, bàn tay, bàn chân
  • Da: hồng ban sẩn, mụn mủ, bóng nước, hồng ban đa dạng hoặc viêm da tróc vẩy.
  • Tử vong 10% do tổn thương phổi, thận.

32 of 37

14. Ngộ độc thạch tín: Mãn

  • Nguyên nhân: dùng liều nhỏ, nhưng thời gian sử dụng lâu sẽ gây tổn thương da vĩnh viễn dù ngưng thuốc.
  • Thuốc viên Asiatic, dung dịch Fowler để điều trị vẩy nến, động kinh, sốt cao, viêm da, suyễn…
  • Uống nước có lượng lớn arsenic
  • Công nhân XN phân bón, thuốc diệt côn trùng.

33 of 37

14. Ngộ độc thạch tín: Mãn

  • Triệu chứng đặc hiệu:
  • Tăng sắc tố da với những dát giảm sắc tố rải rác giống như giọt mưa rơi.
  • Arsenical keratoses
  • Triệu chứng khác:
  • Ung thư tế bào gai, tế bào đáy ở da
  • Ung thư do thạch tín (carcinoma arsenic) có thể có ở ống tiêu hóa, thanh quản, niệu sinh dục…
  • Chẩn đoán: tìm thạch tín trong nước tiểu (b/thường: 0.005-0.04 mg/ngày; bệnh lý: 0.1 mg/ngày), tóc (b/thường:0.008-0.025 mg/100g; bệnh lý: 0.1 mg).

​

​

34 of 37

Arsenical keratosis

35 of 37

14. Thay đổi sắc tố da do �ngộ độc thạch tín mãn�

36 of 37

Điều trị�

      • Ngưng tất cả các thuốc nghi ngờ là tác nhân gây bệnh.
      • Xử trí các vấn đề liên quan đến tổng trạng, toàn thân.
      • Chống nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân
      • Vit C liều cao
      • Kháng histamine
      • Corticoides trong h/c Stevens-Johnson, nhưng không khuyến cáo trong h/c Lyell do làm tăng nguy cơ tử vong
      • Cyclosporine trong h/c Stevens Johnson và Lyell

37 of 37

Phòng bệnh:�

  • Cấp 1:
  • Nếu gia đình có người bị tđddt nên cẩn thận khi dùng thuốc.
  • Cần kiểm tra huyết đồ, chức năng gan, tìm khiếm khuyết men G6PD.
  • Cấp 2: khi bị trúng thuốc
  • Ngưng ngay thuốc nghi ngờ
  • Chỉ dùng những thuốc thật cần thiết
  • Cấp 3: trường hợp nặng khám ck da liễu.