Diverticulose et diverticulite

Emeline Falla

Définitions

• Diverticule: hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse, au niveau de zones de fragilité correspondant aux points de pénétration des vaisseaux droits (vasa recta) à travers la couche musculaire.

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Définitions

• Diverticulose colique: présence de diverticules non compliqués (quelques-uns à plusieurs centaines).

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• Diverticulite: inflammation et/ou infection d’un ou plusieurs diverticule(s).

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• Maladie diverticulaire: reprend la diverticulite et ses complications ainsi que l’hémorragie diverticulaire.

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Diverticulose

• En occident: surtout au niveau du sigmoïde car zone à haute pression intraluminale contenant des selles solides.�
• Seulement 10 à 15% des patients atteints de diverticulose ont une maladie clinique manifeste.�
• Prévalence de la diverticulose augmente avec l’âge �(50% des patients de > 70 ans et jusqu’à 80% des personnes de 85 ans). �- En opposition avec l’Asie ou l’Afrique rurale (<1%).�- Prévalence pays occidentaux + importante car changements alimentaires et environnementaux.�
• Les complications de la diverticulose, y compris la diverticulite, augmente également avec l’âge.

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Facteurs de risque

• L’âge

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• Une alimentation pauvre en fibres et riche en protéines animales�- Les fibres alimentaires ↗️ le volume des selles et ↘️ le temps de transit intestinal�- Si régime pauvre en fibres 🡪 ↘️ du contenu colique 🡪 hyperactivité motrice 🡪 hyperpression intraluminale�- Nouvelles études: régime pauvre en fibres 🡪 modification homéostasie immunitaire avec inflammation chronique à bas bruit

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• L’obésité hyperpression intraluminale

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Sources de fibres

Source: Yuka

Diverticulite

Pathogenèse

Pathogenèse

• Il n’est pas démontré que l’apport de fibres prévient le risque de diverticulite.

=> Une alimentation riche en fibre ↘️ le risque de diverticulose!

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• La probabilité de survenue d’une diverticulite semble d’autant plus élevée que les diverticules apparaissent tôt dans la vie ou que l’âge du sujet est élevé.

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• La prise d’AINS pourrait favoriser la survenue de complications.

Pathogenèse - perforation

• Quand il y a diverticulite, il y a toujours perforation!
• Microperforations: peuvent rester localisées, conduisent à une inflammation limitée de la paroi et à la formation d’un abcès ou d’un phlegmon péri-diverticulaire. Absence de complications septiques loco-régionales.
• Macroperforations: abcès de plus grande taille avec abcès qui peut rester non confiné avec évolution vers la fistule, la péritonite,…

Pathogenèse – quels organismes ?

• Infection polymicrobienne: anaréobes et BGN:�- Bacteroides spp�- Peptostreptococcus spp�- Entérobactéries�- Streptococcus viridans�- Entérocoques

Pathogenèse

• Simple (75%) vs compliquée (25%)
• Quelles complications?�- Abcès�- Fistules (généralement vers l’intestin grêle ou la vessie mais aussi vers le grand épiploon ou au niveau cutané)�- Péritonite par perforation colique

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• Formes récidivantes (25% des diverticulite) avec risque d’évolution vers rétrécissements et obstruction

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Manifestations cliniques

• « Appendicite à gauche »
• Douleur:�- FIG irradiant parfois vers l’aine�- Vive, paroxystique ou continue�- Peut être temporairement soulagée par l’émission de selles
• Symptômes généraux:�- Fièvre, tachycardie, nausées, vomissements, modification du transit (constipation ou diarrhée), traces de sang dans les selles, symptômes urinaires.

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Manifestations cliniques, il faut également y penser si:

• Pyurie stérile si l’inflammation s’étend au système urinaire.
• Si fistulisation vers la vessie ou uretère: pneumaturie et fécalurie.

Examen clinique

• Palpation: douleur FIG +/- défense. Parfois palpation d’une masse.

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• Percussion: possible météorisme abdominal.

Biologie

• Forme non compliquée: CRP et leucocytose plus ou moins élevées

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• Forme compliquée: hyperleucocytose à polynucléaires constante et CRP toujours augmentée

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Diagnostic?

• CT-abdomen (sensibilité et spécificité > 95%)
• Echographie si radiologue expérimenté
• Eviter endoscopie ou lavement baryté car risque de perforation
• Rectosigmoïdoscopie avec insufflation minimale si diagnostic non évident (afin d’exclure une autre étiologie)

Classification de Hinchey

Traitement en ambulatoire – Hinchey 0 et I

• Si: diverticulite aigue simple ou pour un petit abcès péri-diverticulaire bien localisé de < 4 cm de diamètre (Hinchey stade 0 et I)
• A condition de tolérer une hydratation orale et que le patient ne soit pas immunodéprimé!
• Que prescrire/recommander au patient?�- Réévaluation médicale dans les 48-72h OBLIGATOIRE!�- Antalgiques et antispasmodiques�- Régime sans fibres (les fibres surtout crues sont irritantes au niveau du colon et augmente la douleur)�- Faut-il prescrire un antibiotique?

Faut-il un antibiotique? Grades 0 et I

Hors, ce n’est pas encore passé dans les mœurs en Belgique

• Antibiothérapie pour couvrir les anaréobes et les BGN: �- Augmentin�- Ciprofloxacine + Flagyl

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• Durée???�- De plus en plus courte: 3-5 jours�- Guideline: en réalité (la plupart du temps):� - si absence d’abcès (Hinchey 0): 5-10 jours (7 jours)� - si abcès (Hinchey I) jusqu’à 15 jours d’antibiothérapie (avec contrôle par scan discutable)

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• Dans tous les cas, il doit y avoir une amélioration de la symptomatologie dans les 3 jours. Si ce n’est pas le cas il faut réinvestiguer!

S’assurer du suivi du patient

• Qui va surveiller le patient?�- Médecin traitant?�- Consultation rapprochée?
• Si pas de suivi envisageable => hospitalisation pour surveillance

Traitement en hospitalisation

• On hospitalise si:�- Abcès <4 cm à distance du colon ou abcès > 4 cm (Hinchey II ou +)�- Diverticulite compliquée�- Non tolérance à une hydratation orale�- Personnes âgées�- Immunodéprimés�- Suivi impossible en externe d’une diverticulite Hinchey 0 et I

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Le traitement médical conservateur est efficace chez 70-80% des patients hospitalisés avec diverticulite aigue

Drainage?

• Si abcès < ou = à 2cm: drainage impossible

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• Si abcès 2-4cm: même efficacité antibiothérapie seule que drainage�=> ATB seul

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• Si abcès > 4cm: drainage associé à une antibiothérapie (3 à 7 jours)

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Quel antibiotique? Grades 2 et +

Nb: C2G + Métronidazole vs C3G + Métronidazole

• Cela dépend de l’épidémiologie locale
• Au CHRH, recommandation C2G

Réévaluation efficacité de l’antibiothérapie

• Au bout de 48-72h
• Si absence de réponse dans les 48h-72h post antibiotique: répéter examens à la recherche d’une complication ou d’un autre diagnostic.

Quelle est la place de la chirurgie?

• Indications pour la résection du colon en urgence:�- bactériémie incontrôlée�- péritonite généralisée�- détérioration clinique aigue�- obstruction persistante�- absence de réponse au traitement médical�- si patient fragile: à discuter avec le chirurgien

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Hartmann

+ Réévaluation réintégration à distance par le chirurgien.

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Nb: dans 16 à 40% des cas: conservation de la colostomie

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Chirurgie élective: sigmoidectomie

• Dans les diverticulites de stade I et II, peut être indiquée en cas de:�- Fistule (colo-vésicale)�- Sténoses cicatricielles symptomatiques�- Récidives fréquentes impactant la vie et ce peu importe le nombre de poussées�- Après un épisode compliqué

��Cas controversés: patients avec voyages fréquents dans des régions sans soins médicaux adaptés. Surtout si patient < 40 ans car formes sévères.

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Chirurgie élective: colectomie: à discuter dans les cas suivants:

- Patients transplantés ou immunodéprimés�- Corticothérapie chronique�- Insuffisance rénale chronique�- Maladie du collagène��=> L’indication à réaliser une colectomie peut être retenue après le 1^er épisode car plus à risque de présenter des complications comme une péritonite lors d’épisodes ultérieurs MAIS toujours balance bénéfices/risques.

HAS

Haute Autorité de Santé

2017

Hémorragie diverticulaire

Hémorragie diverticulaire

• Complication de la diverticulose (3-5% des cas) et non de la diverticulite
• Située au niveau du collet du diverticule
• Phénomènes ischémiques

Hémorragie diverticulaire

• L’hémorragie diverticulaire = 25-40% des causes d’hémorragie digestive basse
• Facteurs de risque: aspirine, AINS et alcool
• Taux de récidive hémorragique faible après un premier épisode < 15% mais passe à 50% après un deuxième épisode!
• Localisation plus fréquente au niveau du sigmoïde et du côlon gauche
• Tableau clinique: dominé par des rectorragies indolores le plus souvent non massives (90%) survenant surtout chez les sujets âgés

Hémorragie diverticulaire

• Diagnostic retenu si l’hémorragie est directement visualisée par la coloscopie, l’artériographie ou l’angioscanner
• L’hémostase endoscopique n’est pas souvent réalisée mais pourrait être efficace. L’alternative est représentée par l’embolisation radiologique
• Souvent, le saignement se tarit spontanément (75% des cas)
• La chirurgie d’urgence ne doit être proposée qu’après localisation exacte du diverticule hémorragique et après échec des méthodes précédentes. Elle doit être limitée au maximum
• A distance de la période hémorragique, une colectomie prophylactique peut être discutée en raison du haut risque de récidive

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Traitement médical

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Hinchey 1-2

Hôpital +/- drainage

radiologique

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Domicile ?

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Traitement chirurgical (drainage, résection)

Hinchey 3

• Traitement : ATB IV, hydratation IV

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• Chirurgie en urgence : en fonction du sepsis

Exploration et lavage/drainage chirurgical

éventuelle résection +/- stomie

• Avantage :
• pas de stomie
• laparoscopie possible
• Inconvénients :
• Échec dans 20% des cas.
• résection élective à distance (sans stomie) : 40%

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Attitude très controversée, plutôt abandonnée

Lavage / Drainage chirurgical

Traitement chirurgical (drainage, résection)

Hinchey 4

• Traitement : Réanimation, ATB IV
• Chirurgie en urgence :
• Exploration et résection avec stomie en laparotomie :
• Résection anastomose +/- iléostomie vs Hartmann

Hinchey 4

• https://radiopaedia.org/articles/hinchey-classification-of-acute-diverticulitis

• Diverticulose : néant
• Diverticulite non compliquée : néant
• Hinchey 1 : Pas d’indication théorique. au cas par cas.
• Hinchey 2 : Crises répétées avec un fond douloureux à discuter. Abcès pelvien
• Hinchey 3-4 : en urgence
• Si lavage chirurgical : sigmoidectomie élective

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• Complications à long terme : sténose, fistule sigmoido-vésicale

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Qui opérer ???

• Récidive : 30 % certaines études 68% surtout si Hinchey II avec abcès à distance (entre 3 à 6 mois après l’épisode initial)

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• Récidive selon le même tableau (<1% de péritonite)

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• Chirurgie laparoscopique, sans stomie

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• Mais récidive de diverticulite postopératoire : 7%

Pourquoi opérer ??