BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI MÔ KẼ LIÊN QUAN BỆNH MÔ LIÊN KẾT TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BS CK1. PHẠM THỊ OANH

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Giới thiệu

• Bệnh phổi mô kẽ (ILD) đặc trưng bởi tổn thương nhu mô lan tỏa gây bởi viêm, xơ hóa trong mô kẽ, phế nang. Tần suất đợt cấp (AE-ILD) lên đến 20% và tỉ lệ tử vong cao trên bệnh nhân ILD thở máy xâm lấn nhập ICU.
• Chẩn đoán ILD trong ICU gặp nhiều thách thức. Cả bệnh nhân AE-ILD và ARDS thường có suy hô hấp giảm oxy máu nặng, hình ảnh đông đặc, kính mờ 2 bên, tổn thương phế nang lan tỏa. Do đó, AE-ILD có thể bị nhầm chẩn đoán với ARDS. Đặc điểm cơ học phổi BN AE-ILD có độ giãn nở giảm nhiều do xơ hóa, khả năng huy động kém, dẫn tới chiến lược thông khí có thể khác so với ARDS.
• Điều trị AE-ILD phối hợp nhiều biện pháp: corticoid, ức chế miễn dịch, thay huyết tương, IVIG, kháng thể đơn dòng…Tuy nhiên hiệu quả, tiên lượng còn tùy thuộc phân loại bệnh ILD.

Tình huống lâm sàng

• Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, nhập viện vì khó thở.
• Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân khó thở khi gắng sức, ho tăng dần, có đàm, kèm sốt, đau họng, uống thuốc toa ngoại trú không giảm. Ngày nhập viện, bệnh nhân khó thở nhiều hơn nên nhập cấp cứu BV ĐHYD.
• Tiền căn: Cách nhập viện 4 tháng, BN đau nhiều các khớp ở tay, chân, nổi ban Gottron ở da khớp ngón tay. BN nhập BV ĐHYD, điều trị nội trú 1 tuần, chẩn đoán Viêm da cơ tự miễn (kháng thể anti-MDA5 dương tính) – Bệnh phổi mô kẽ, xuất viện toa về với methylprednisolone 16mg 1viên x2.

Tình huống lâm sàng

CT scan ngực: Vài đám tổn thương kính mờ, dày vách liên tiểu thùy và các dải xơ mỏng rải rác ngoại vi thùy trên và thùy dưới hai phổi, theo dõi viêm.

CĐPB: bệnh phỗi kẽ. Tổn thương xơ mỏng rải rác hai phổi.

CLS: C3,C4, RF bình thường, p ANCA, cANCA âm tính. ANA profile 23 IgG có RO-52 dương tính, bộ xét nghiệm viêm da cơ cho thấy anti-MDA5 dương tính.

Bệnh nhân tái khám mỗi tháng, xuất hiện ho khan, đau họng, được giảm dần liều methylprednisolone còn 16mg, bổ sung mycophenolate mofetil (MMF) 250mg 2 viên x 2 uống.

Tình huống lâm sàng

Tại cấp cứu (23/11):

• BN thở oxy canula 5l/p, co kéo, SPO₂ 93%.

Họng đỏ, phổi không ran

• KMĐM: pH 7.521 PaCO₂ 25.1 PaO₂ 74 P/F

ratio 185

• CT ngực 23/11: Tổn thương kính mờ, dày vách trong tiểu thùy, rải rác hai phổi. Tổn thương đông đặc rải rác vùng ngoại vi thùy dưới hai phổi. Xơ + dãn phế quản co kéo thùy dưới hai phổi.

Tình huống lâm sàng

Tại khoa Hô hấp (23-28/11):

• BN thở nhanh, co kéo. Phổi ran nổ hai bên.
• Điều trị: meropenem, levofloxacin, methylprednisolon 1mg/kg trong 2 ngày, sau đó chuyển 2mg/kg trong 3 ngày, oseltamivir, cotrimoxazole, thở oxy canula.
• Sau 5 ngày điều trị, tình trạng suy hô hấp nặng dần, chuyển từ thở oxy canula qua mask, sau đó thở HFNC với mức hỗ trợ flow tăng dần, FiO₂ tăng dần tới 100%. BN được nội soi phế quản: thông thoáng, niêm mạc bình thường, XN: Dịch trong, không màu, Hồng cầu: 0/mm3, Bạch cầu: 60/mm3, Neu%: 48.3%, Lym 15%, Mono 35%, Eos 1.7%. AFB dịch âm tính, M. tuberculosis XPERT: không phát hiện. Cấy dịch phế quản tìm vi khuẩn, nấm: âm tính
• PCR đàm: MRSE 10^4, Pseudomonas aeruginosa 10^2, Pneumocystic jirovecii 10^5 CFU/ml
• -> sau đó chuyển HSTC.

Tình huống lâm sàng

Tại HSTC (28/11):

BN thở HFNC Flow 40L/p, RR 24l/p, FiO₂ 100%, SPO₂ 96%. Phổi ran rít hai bên. Tình trạng hô hấp

diễn tiến xấu, BN được đặt nội khí quản, thở máy xâm lấn thông khí bảo vệ phổi

• Xét nghiệm Influenza A, B, SARS CoV2 âm tính. Panel vi khuẩn không điển hình: âm tính
• Cấy đàm tìm nấm: candida albicans nhạy caspofungin.

Tình huống lâm sàng

CT scan ngực 28/11: Tổn thương kính mờ dạng khảm lan tỏa hai phổi, tăng so với CT trước đó, nghĩ viêm phổi. Tổn thương xơ kèm dày vách liên tiểu thùy và vài mảng đông đặc rải rác hai phổi, ưu thế thùy dưới và ngoại vi sát màng phổi. Hình ảnh gợi ý có bệnh phổi mô kẽ kiểu hình không xác định UIP, chưa loại trừ viêm phổi quá mẫn. Dãn phế quản dạng ống các thùy hai phổi.

Tình huống lâm sàng

Vấn đề bàn luận

• Chẩn đoán, tổng quan điều trị đợt cấp bệnh phổi mô kẽ liên quan bệnh mô liên kết (AE-CTD-ILD)
• Thở máy xâm lấn trên BN AE ILD nhập ICU.

Tại sao CO₂ tăng đáng kể sau đặt nội khí quản, thở máy trên bệnh nhân này?

Chẩn đoán đợt cấp ILD (AE-ILD)

• Không có định nghĩa đồng thuận cho AE-ILD.

ICU Management of the Patient With Fibrotic Interstitial Lung Disease. Krishnan, Amita et al. CHEST Critical Care, Volume 1, Issue 3, 100020

Chẩn đoán đợt cấp ILD

Ca lâm sàng:

• Triệu chứng lâm sàng
• CT ngực gợi ý ILD kiểu hình không xác định UIP, chưa loại trừ viêm phổi quá mẫn
• Bệnh sử viêm da cơ, anti MDA5+
• Giải phẫu bệnh:
• Dịch rửa phế quản phế nang: Dịch trong, không

màu, Hồng cầu: 0/mm3, Bạch cầu: 60/mm3,

Neu%: 48.3%, Lym 15%, Mono 35%, Eos 1.7%

AFB dịch âm tính, M. tuberculosis XPERT: không

phát hiện. Cấy dịch phế quản tìm vi khuẩn, nấm: âm tính

• => chẩn đoán: nghĩ đợt cấp bệnh phổi mô kẽ/Viêm da cơ, anti-MDA5+

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi mô kẽ -2023, BYT

Điều trị AE-non IPF-ILD

• Chăm sóc hỗ trợ chính: liệu pháp oxy, giảm nhẹ triệu chứng, điều trị các yếu tố kích hoạt.
• Corticosteroid được sử dụng rộng rãi trong điều trị AE-ILD liên quan đến các tình trạng như bệnh mô liên kết (CTD), viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), viêm phổi tổ chức hóa (OP), Sarcoidosis, viêm phổi quá mẫn (HP), ILD do thuốc
• Nghiên cứu quan sát hồi cứu đơn trung tâm của Jang và cộng sự (1) cho thấy liều corticosteroid cao có lợi trong AE-non-IPF ILD. Đặc biệt, liều prednisolone > 1 mg/kg có liên quan đến tỷ lệ sống cao hơn. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu tiến cứu lớn hơn để xác định liều tối ưu.
• Liều cao (pulse steroid) thường được dùng trong các trường hợp viêm mạch, ILD tiến triển nhanh liên quan viêm da cơ anti-MDA5+.

(1) Jang, Hye Jin et al. “Corticosteroid responsiveness in patients with acute exacerbation of interstitial lung disease admitted to the emergency department.” Scientific reports vol. 11,1 5762. 11 Mar. 2021, doi:10.1038/s41598-021-85539-1

Điều trị AE-CTD-ILD

Vai trò của Cyclophosphamide (CYC)

• Kết quả không đồng nhất giữa các nghiên cứu hồi cứu
• CYC có liên quan đến tiên lượng tốt hơn trong AE-ILD do viêm khớp dạng thấp và

xơ cứng bì hệ thống, nhưng không có lợi trong các nhóm bệnh khác.

Cần có thêm nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên để xác định rõ lợi ích của CYC trong AE- CTD-ILD.

• Các thuốc ức chế miễn dịch thay thế trong AE-CTD-ILD: MMF thường được sử dụng

như một thuốc giảm liều steroid, do có độ an toàn và dung nạp tốt.

• Một số báo cáo ca bệnh nhỏ gợi ý rituximab có thể có lợi như liệu pháp cứu hộ trong CTD-ILD nặng.

ICU Management of the Patient With Fibrotic Interstitial Lung Disease. Krishnan, Amita et al. CHEST Critical Care, Volume 1, Issue 3, 100020

Điều trị AE-ILD liên quan đến viêm da cơ anti-MDA5 dương tính

• Bệnh phổi tiến triển nhanh do viêm da cơ liên quan đến kháng thể anti-MDA5 cần được điều trị tích cực bằng liệu pháp kết hợp, ngoài chăm sóc ARDS tiêu chuẩn.
• Các lựa chọn điều trị bao gồm:
• Steroid (pulse-dose) + chất ức chế calcineurin (tacrolimus) + CYC
• Steroid + azathioprine hoặc mycophenolate + tacrolimus hoặc rituximab
• Lựa chọn bổ sung (nếu kháng trị):
• Globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG)
• Thay huyết tương (plasmapheresis)
• Cả IVIG và thay huyết tương đều có liên quan đến cải thiện tỷ lệ sống trong một số báo cáo

ICU Management of the Patient With Fibrotic Interstitial Lung Disease. Krishnan, Amita et al. CHEST Critical Care, Volume 1, Issue 3, 100020

• 38 BN ILD- viêm da cơ anti-MDA5+ được điều trị ức chế miễn dịch kết hợp.
• Phân nhóm: Nhóm A (n = 25): Đạt lui bệnh, không có đợt cấp. Nhóm B (n =13): Xấu đi, tiến triển thành suy hô hấp thiếu oxy máu dù đã điều trị.
• TPE được thực hiện ở 8/13 BN nhóm B, không có BN nhóm A nào cần TPE. 5/8 BN điều trị TPE sống sót, trong khi 5 BN không được TPE đều tử vong (P = 0.04).
• Các yếu tố tiên lượng xấu: Tỷ lệ bạch cầu trung tính/lympho cao, ferritin huyết thanh cao, thiếu oxy máu trước điều trị, điểm tổn thương trên HRCT cao trước điều trị, Tăng Krebs von Lungen-6 trong 4 tuần đầu.

=> TPE có thể là một phương pháp hỗ trợ hiệu quả trong điều trị AE-ILD ở BN viêm da cơ anti- MDA5+. Xét nghiệm ferritin, KL-6, tỷ lệ neutrophil/lympho, tổn thương trên HRCT và mức oxy máu có thể giúp dự đoán trường hợp khó điều trị và quyết định sớm về việc sử dụng TPE.

Shirakashi, Mirei et al. “Efficacy of plasma exchange in anti-MDA5-positive dermatomyositis with interstitial lung disease under combined immunosuppressive treatment.” Rheumatology (Oxford, England) vol. 59,11 (2020): 3284-3292. doi:10.1093/rheumatology/keaa123

• Hồi cứu bệnh án BN mới khởi phát MDA5-RP ILD từ 9/2018 - 6/2020.
• Chia 2 nhóm: Nhóm IVIG (n = 31), Nhóm không IVIG (n = 17)
• Kết quả:
• Tỷ lệ tử vong 6 tháng thấp hơn đáng kể ở nhóm IVIG (22.6% vs 52.9%; P = 0.033).
• Tỷ lệ lui bệnh 3 tháng cao hơn ở nhóm IVIG (71.0% vs 41.2%; P = 0.044).
• Giảm dần theo thời gian (trong 3 tháng đầu) các chỉ số: Hiệu giá kháng thể anti-MDA5. Mức ferritin huyết thanh. Mức độ tổn thương kính mờ (GGO) trên CT

Wang, Li-Mei et al. “Intravenous immunoglobulin for interstitial lung diseases of anti-melanoma differentiation-associated gene 5-positive dermatomyositis.” Rheumatology (Oxford, England) vol. 61,9 (2022): 3704-

3710. doi:10.1093/rheumatology/keab928

Thở máy xâm lấn trên BN AE-ILD

• Khó khăn trong thở máy xâm lấn trên BN ILD (đặc biệc IPF) do phổi giảm độ giãn nở do biến đổi chất nền ngoại bào, giảm khả năng huy động phế nang, tổn thương nhu mô không đồng nhất, tăng nguy cơ VILI.
• Chưa có bằng chứng mạnh mẽ về chiến lược thở máy tối ưu cho AE-ILD
• Cài đặt giống ARDS, tuy nhiên PEEP có thể không hiệu quả như ARDS.
• Chiến lược “lung resting strategy” đối với ILD kiểu hình UIP bất kể nguyên nhân nền.
• Nghiên cứu tiến cứu của Nakos và cộng sự (1): nhóm năm BN xơ phổi (bốn người bị CTD-ILD, một người bị IPF) cho thấy nằm sấp không làm tăng tỷ lệ PaO₂/FIO₂ mà còn làm tăng áp lực bình nguyên và giảm độ giãn nở phổi.

Nakos G, Tsangaris I, Kostanti E, et al. Effect of the prone position on patients with hydrostatic pulmonary edema compared with patients with acute respiratory distress syndrome and pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(2 pt 1):360-368

• Hồi cứu, 94 BN ILD thở máy tại

ICU.

• Việc thay đổi PEEP > 10 cmH2O được thực hiện trên 20 BN, dẫn đến tăng áp lực bình nguyên, áp lực đỉnh, giảm suất đàn hệ hô hấp

Fernández-Pérez, et al. “Ventilator settings and outcome of respiratory failure in chronic interstitial lung disease.” Chest vol. 133,5 (2008): 1113-9.

• Mô hình hồi quy COX cho thấy PEEP cao ((HR 4.72; 95%CI 2.06-11.15), tuổi cao (HR 1.03; 95%CI 1-1.05), P/F thấp (HR 0.96; 95%CI

0.92-0.99) là yếu tố tiên lượng độc lập giảm sống còn

• PEEP>10 là yếu tố tiên đoán tử vong nội viện, giảm tỉ lệ sống còn trên BN ILD thở máy

Fernández-Pérez, et al. “Ventilator settings and outcome of respiratory failure in chronic interstitial lung disease.” Chest vol. 133,5 (2008): 1113-9.

- 5 BN EUIP và 5 BN ARDS được ghép cặp theo BMI và tỷ lệ PaO₂/FiO₂

• Thử nghiệm PEEP trong vòng 24 giờ sau đặt nội khí quản thông khí bảo vệ phổi: đo cơ học hô hấp ở ba mức: zero PEEP (ZEEP), PEEPlow (4–8 cmH2O) và titration PEEP hướng dẫn bằng áp lực thực quản (Pes) để đạt được áp lực xuyên phổi dương cuối thở ra (PL,EE) (PEEP titrated).
• So sánh cơ học phổi và stress–strain của BN EUIP với BN ARDS
• Kết quả:

Bệnh nhân EUIP có độ đàn hồi đặc hiệu cao hơn đáng kể so với BN ARDS ở các mức

ZEEP, PEEPlow, PEEPtitrated

Đường cong stress–strain dốc hơn ở bệnh nhân EUIP, vượt ngưỡng nguy cơ VILI khi strain

> 0.55.

Tonelli, Roberto et al. “Stress-strain curve and elastic behavior of the fibrotic lung with usual interstitial pneumonia pattern during protective mechanical ventilation.” Scientific reports vol. 14,1 13158. 7 Jun. 2024

Tonelli, Roberto et al. “Stress-strain curve and elastic behavior of the fibrotic lung with usual interstitial pneumonia pattern during protective mechanical ventilation.” Scientific reports vol. 14,1 13158. 7 Jun. 2024

BN EUIP có thể có nguy cơ tổn thương phổi cao ngay cả khi áp dụng thông khí bảo vệ phổi.

Ca lâm sàng: Tại sao bệnh nhắn tăng CO₂ sau đặt nội khí quản ?

• Nguyên nhân có thể do:
• Tăng khoảng chết
• Thông khí bảo vệ phổi làm giảm thông khí phút.

Nguyên nhân tăng khoảng chết

• Tăng khoảng chết đường thở do nội khí quản, HME.
• Tăng khoảng chết phế nang:
• do căng phồng phổi động (gây bởi PEEP cao, VT lớn): áp suất phế nang lớn hơn áp suất bên trong các mạch máu phổi, dẫn đến ngăn cản dòng máu phổi trong khu vực đó, làm giảm lượng CO₂ được vận chuyển đến phế nang, giảm lượng CO₂ được thở ra.
• hoặc giảm cung lượng từ thất phải (1).
• ngoài ra PEEP có thể làm tăng khoảng chết VDaw/VT do gây giãn nở đường thở gây bởi áp lực đường thở cao, thể tích phổi trước hít vào hoặc do sự di chuyển ranh giới giữa khuếch tán và đối lưu khí: Khi PEEP tăng, ranh giới này di chuyển vào sâu hơn trong phổi vào cuối thì hít vào, khiến nhiều thể tích khí không tham gia trao đổi khí phế nang, từ đó làm tăng khoảng chết (2).

1. Verscheure, et al. “Volumetric capnography: lessons from the past and current clinical applications.” Critical care (London, England) vol. 20,1 184. 23 Jun. 2016
2. Tusman, Gerardo et al. “Effect of PEEP on Dead Space in an Experimental Model of ARDS.” Respiratory care vol. 65,1 (2020): 11-20. doi:10.4187/respcare.06843

Sinha, Pratik et al. “Physiologic Analysis and Clinical Performance of the Ventilatory Ratio in Acute Respiratory Distress Syndrome.” American journal of respiratory and critical care medicine vol. 199,3 (2019): 333-341. doi:10.1164/rccm.201804-0692OC

• Nghiên cứu hồi cứu, 2013-2021, 224 BN ILD nhập ICU
• Kết quả:

VR ở nhóm tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm sống sót (1.79 và 2.32, P < 0.001)

Giá trị VR cao trong 24 giờ đầu sau đặt nội khí quản là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong trong ICU sau khi đã điều chỉnh các yếu tố khác.

Fu, Lin-Xi et al. “Association between ventilatory ratio and ICU mortality in interstitial lung disease patients on mechanical ventilation: A retrospective study.” Heart & lung : the journal of critical care vol. 58 (2023): 223-228.

Ca lâm sàng: BN có VR tăng

Ca lâm sàng: Diễn tiến điều trị (28/11-5/12)

• BN được điều trị kháng sinh meropenem, levofloxacin, vancomycin, methylprednisolon 2mg/kg, sulfamethoxazol trimethoprim, thêm kháng nấm caspofungin.
• Sử dụng liều pulse steroids methylprednisolon 1g/ngày trong 3 ngày + Cyclosphosphomide từ ngày 2 + Tacrolimus từ ngày 3 sau ngày đầu pulse steroids, kết hợp thay huyết tương mỗi ngày trong 5 ngày.
• Điều trị an thần, giãn cơ, thông khí nằm sấp, kháng sinh phổ rộng, kháng nấm, corticoid liều cao, ức chế miễn dịch, thay huyết tương nhưng kết quả không cải thiện, tình trạng suy hô hấp nặng dần, cơ học phổi xấu dần

Diễn tiến nằm ICU

Diễn tiến nằm ICU

23/11

Cấy máu tìm vi khuẩn: âm tính

Cấy đàm tìm vi nấm: candida albicans. Không tìm thấy pneumocystis jirovecii 24/11

Nhuộm gram phân: không quan sát thấy

vi nấm

Cấy nước tiểu tìm nấm: âm tính

Cấy đàm tìm vi khuẩn: có nấm hạt men

Take-home message

• ILD là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật đáng kể đối với BN CTD. Tùy theo phân loại ILD sẽ có chọn lựa điều trị và tiên lượng khác nhau. Việc điều trị nên được cá thể hóa, phối hợp với các chuyên khoa hô hấp, Khớp.
• Bệnh nhân ILD/viêm da cơ có anti MDA5+ có nguy cơ suy hô hấp tiến triển nhanh. Điều trị bao gồm thông khí xâm lấn bảo vệ phổi, không có lợi từ PEEP cao, kết hợp corticoid, UCMD, TPE… Tuy nhiên, tiên lượng xấu và hầu hết BN AE-ILD sẽ không hưởng lợi từ thở máy xâm lấn.
• Thảo luận về chăm sóc cuối đời đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc ICU cho BN AE-ILD.

XIN CẢM ƠN

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ THEO DÕI