Sistema respiratorio

ANATOMIA

Laringe

Tráquea

Orofaringe

Fosa Nasal

Nasofaringe

Epiglotis

Esófago

Cartílago cricoides

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

T1

Hipofaringe

LARINGE

LARINGE

INERVACION SENSITIVA

V1

V2

V3

V1 Rama oftálmica de el Nervio trigémino

(nervio etmoidal anterior)

V2 Rama mandibular de el Nervio trigémino

(nervios esfeno palatinos)

V3 División mandibular del Nervio trigémino

(nervio lingual)

IX Nervio glosofaríngeo

X Nervio vago

LS Nervio laríngeo recurrente superior

LI Nervio laríngeo interno

LR Nervio laríngeo recurrente

Tráquea

Laringe

Epiglotis

DIFERENCIA ENTRE UN ADULTO Y UN NIÑO.

• Cabeza y Lengua mayores proporciones

​

• Vías nasales estrechas

​

• Laringe anterior y cefálica

​

• Epiglotis alta y larga permite respirar y comer en el R/N.

• Tráquea y cuello corto

​

• Cartílago cricoides; punto mas estrecho de la vía aérea en niños menores de 5 años

​

• Glotis; punto mas estrecho de la vía aérea en adultos

RN

- Forma aplanada

Escolar

• Angulo inserción menor
• Forma curva

​

LIZBET PÉREZ M, Evaluación por imágenes del diafragma en el niño, Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 236-248

​

LIZBET PÉREZ M, Evaluación por imágenes del diafragma en el niño, Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 236-248

PREDICTORES ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL

CLASIFICACION DE CORMACK Y LEHANE

CLASIFICACION DE MALLAMPATI

​

​

�DISTANCIA TIROMENTONIANA

• Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital.

Cartilago tiroides

Línea media del mentón

DISTANCIA INTERINSISIVOS

• Clase I: > 3cm
• Clase II: 2.6 - 3cm
• Clase IV: 2.0 - 2.5cm
• Clase IV: < 2cm

EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL

• Grado 1 :ninguna reducción
• Grado 2 :1/3
• Grado 3 :2/3
• Grado 4 :completo

​

• Una extensión menor de 30º puede dificultar la posición de "olfateo" para la intubación y limitar la visión laringoscópica.

​

PROTRUSION MANDIBULAR

• Se lleva el mentón hacia delante lo mas posible.
• Valor predictivo 9%.

​

ESTUDIO DEL PERFIL DE LA CARA

• Ortognato
• Retrognato
• Prognato

​

Implantación auricular

PRIMORDIO RESPIRATORIO

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

PRIMORDIO RESPIRATORIO

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

Moore, K L Embriologia Clinical/Keith, Moore, Persaud, Mark G, Torchia, ELSEVIER 2015

DESARROLLO DE LARINGE

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

Moore, K L Embriologia Clinical/Keith, Moore, Persaud, Mark G, Torchia, ELSEVIER 2015

​

A la semana 27 se han constituido los bronquiolos respiratorios

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

MADURACIÓN PULMONAR

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

VIA AEREA

​

​

​

​

​

​

​

​

En situaciones especiales

Introducción

La intubación traqueal en la mayoría de los px, se realiza de manera rápida y sin grandes dificultades, pero en algunos casos resulta extremadamente DIFICIL y algunas veces IMPOSIBLE

Por ello:

​

​

El conocimiento del sitio anatómico de “dificultad” es fundamental

SITIO ANATOMICO

(de dificultad)

NIVEL

SUPRAGLOTICO

Maxilar

Mandibular

Lengua

NIVEL

SUBGLOTICO

INTUBACION DIFICIL:

​

​

​

IMPOSIBILIDAD PARA VISUALIZAR EL ORIFICIO GLOTICO

Nivel SUPRAGLOTICO

PACIENTES PEDIATRICOS

• Fosas nasales pequeñas

​

• Lengua grande

​

• Amígdalas prominentes

​

• Laringe pequeña

​

• Apertura glótica (c3-c4)

​

• Cabeza grande

Nivel SUPRAGLOTICO

LABIO Y PALADAR HENDIDO

​

- 1: 600 Nacidos vivos

• Se asocia con diferentes sindromes (Sx. Pierre Robin, Sx. Down, Sx. Treacher collins)

​

• Labio hendido: Fusión incompleta de los procesos maxilar y nasomedial del embrión

​

• Paladar hendido: condición en la cual el velo del paladar presenta una fisura o grieta que comunica la boca con la cavidad nasal.

Nivel SUPRAGLOTICO

CRANEOSINOSTOSIS SINDROMATICAS

Impacto sobre las suturas craneales y faciales c/ hipoplasia maxilar, obstrucción de la vía aérea.

​

Asociada a diferentes sindromes

• Sx. Apert. Transtorno congenito Los huesos del cráneo y cara del feto se funden demasiado tempranamente,

​

Sx. Crouzon. Enfermedad hereditaria autosómica dominante con penetrancia completa y de expresividad variable.

-Mutación del brazo corto del cromosoma X. Cierre prematuro de las suturas craneales, la coronal suele ser la mas afectada

​

• Sx. Pteiffer. AD cromosoma 8 y 10.

• SINDROME DE APERT
• Hipoplasia medio facial
• Retrusión maxilar
• Proptosis
• Hipertelorismo

Sánchez-Molina C. Malformaciones craneofaciales y abordaje de la vía aérea. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015. 38 (1) 308-309

• SINDROME DE CROUZON
• Maxilar superior pequeño
• Exoftalmos
• Hipertelorismo
• Prognatismo
• Hidrocefalia
• Anomalías dentales

Sánchez-Molina C. Malformaciones craneofaciales y abordaje de la vía aérea. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015. 38 (1) 308-309

• SINDROME DE PFEIFFER
• Proptosis
• Estenosis nasofaríngea
• Hipertelorismo,
• Manguito traqueal cartilaginoso

Sánchez-Molina C. Malformaciones craneofaciales y abordaje de la vía aérea. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015. 38 (1) 308-309

Nivel SUPRAGLOTICO

SX. PIERRE ROBIN.

Micrognatia/ Retrognatia

Microglosia relativa

c/ o sin paladar hendido

Laringe anterior

Al nacer hay obstrucción severa de vía aérea

Nivel SUPRAGLOTICO

SX. DE TREACHER COLLINS. Mutacion cromosoma 5

• Hipoplasia maxilar- mandibular
• Ausencia de pómulos
• Boca pequeña

Los problemas aumentan con la edad

Síndromes relevantes

• SINDROME GOLDENHAR
• Microsomía craneofacial
• Hipoplasia mandibular
• Alteración en columna cervical

​

Sánchez-Molina C. Malformaciones craneofaciales y abordaje de la vía aérea. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015. 38 (1) 308-309

Nivel SUPRAGLOTICO

MUCOPOLISACARIDOSIS

Mal funcionamiento de enzimas que ayudan a construir los huesos, cartílagos, tendones, córneas, la piel, el tejido conectivo y el tejido hematopoyético.

Acumulación de mucopolisacaridos en todo el cuerpo:

​

• Microglosia
• Engrosamiento mucosas/ secreciones copiosas
• Hipertrofia de adenoides
• Inestabilidad cervical
• Estenosis traqueal

• SINDROME DE DOWN
• Macroglosia
• Boca pequeña
• Nasofaringe estrecha
• Diametro subglotico pequeño
• Elevada probabilidad de laringoespasmo

Sánchez-Molina C. Malformaciones craneofaciales y abordaje de la vía aérea. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015. 38 (1) 308-309

• SINDROME DE KIPPPEL FEIL
• Limitación severa de la extensión y flexión del cuello
• Alteración columna cervical (fusión de 2 o mas vertebras)
• Rigidez de cuello

​

Sánchez-Molina C. Malformaciones craneofaciales y abordaje de la vía aérea. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015. 38 (1) 308-309

• SINDROME DE TURNER
• Cuello corto
• Hipoplasia maxilar y mandibular

Sánchez-Molina C. Malformaciones craneofaciales y abordaje de la vía aérea. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015. 38 (1) 308-309

Nivel SUB-GLOTICO

PARALISIS DE CUERDAS VOCALES

Unilateral

Bilateral

- Voz ronca y entrecortada

- Incapacidad de hablar en voz alta

• Variaciones limitadas  en el tono y volumen
•  Tos al comer

- Neumonía posterior

TUMORES

Nivel SUB-GLOTICO

Principal dato alteraciones FONACION

Nivel SUB-GLOTICO

ESTENOSIS SUBGLOTICA. Disminución de la luz

CONGENITA

ADQUIRIDA

Traqueotomía

Intubaciones previas

Neoplasias

Infecciones cronicas

​

Prematuros

Diámetro 4-4.5 mm

Fisiología respiratoria

• Lactantes ----------------------------- respiración nasal obligada

​

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

Fisiología respiratoria

La obstrucción de las fosas nasales anteriores o posteriores (congestión nasal, estenosis, atresia de coanas) produce asfixia.

​

​

​

​

• Alrededor de 40% de los lactantes de término demuestran la capacidad para pasar la respiración nasal a la bucal.

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

• En los lactantes prematuros el costo metabólico de la respiración es 3 veces mayor que en los adultos( 6 y 2% del consumo total de oxígeno)

4-6 ml/kg/min

Davis P, Cladis F, Smith's Anesteshia for infants and children, Chapter 3: Respiratory Physiology 9ª Ed Elsevier 2017

CICLO RESPIRATORIO

2 SEGUNDOS

​

3-4 SEGUNDOS

CICLO DE 4 -6 SEGUNDOS

Ciclo respiratorio

• Fase activa (inspiración)
• Acortamiento de los músculos intercostales externos
• Descenso del diafragma
• Aumento de presión intratorácica
• N. Frenico (C3, C4, C5)

​

• Fase pasiva(espiración)
• Retroceso elástico (propiedades elásticas)

Charles J. Cote, Manual de anestesia pediátrica, 6° Edicion, Elsevier

Fisiología del sistema respiratorio pediátrico

• Hiperreactividad bronquial
• Menor capacidad residual funcional
• Altas resistencias en vía aérea
• Facilidad para baro trauma
• Facilidad para volutrauma
• Complicaciones propias respiratorias del neonato

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

MECANICA VENTILATORIA

Músculos Accesorios

DIRECCION COSTILLAS

​

Horizontal desde la columna vertebral

(poco movimiento)

Inspiración:

​

1. Esternocleidomastoideo

​

• Escalenos

​

• Intercostales externos

​

• Intercostales internos

Espiración:

​

Pasiva

​

• Intercostales internos

​

• Recto anterior

​

• Oblicuos

​

• Transverso

Charles J. Cote, Manual de anestesia pediátrica, 6° Edicion, Elsevier

Espacio muerto

• Zona que no tiene lugar en intercambio gaseoso

​

• Espacio muerto anatómico: 150 ml (25-30%vc)
• Fosas nasales
• Faringe
• Tráquea
• Espacio muerto alveolar
• Aire contenido en alveolos no perfundidos
• enfermedades: TEP, intersticiales
• Espacio muerto fisiológico
• Suma de los dos anteriores

Ventilación alveolar

• Tasa a la que el aire nuevo alcanza los alvéolos, sacos alveolares, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios

​

​

​

​

• Volumen corriente = 500 ml
• Espacio muerto= 150 ml
• Frecuencia respiratoria = 12 x min
• Ventilación alveolar = 4,200 ml x min

​

​

Ventilación alveolar = ( VC - espacio muerto fisiológico) (FR)

PROPIEDADES ELASTICAS DEL PULMON

Volúmenes

​

1. Volumen Corriente (VC) (6-7 cc/kg) = 500ML
2. Volumen residual (20 cc/kg) = 1200 ML
3. Volumen de reserva inspiratoria
4. Volumen de reserva espiratoria

Capacidades

​

1. CRF
2. CPT (65 – 70 cc/kg)
3. CV (40 – 55 cc/kg)

​

Charles J. Cote, Manual de anestesia pediátrica, 6° Edicion, Elsevier

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

LA CANTIDAD DE AIRE QUE INGRESA AL PULMON ES LA MISMA QUE EGRESA TRAS CADA CICLO VENTILATORIO

Volumen Corriente = ( Peso x 6-7)

Volumen minuto = Cantidad de aire que entra en los pulmones en 1 minuto( VCxFR)

PARAMETROS RESPIRATORIOS NORMALES

VC menor a 10 ml/kg ----------- (6 -7 ml/kg)

Marraro G. Intraoperative ventilation. Paed Anaesth 1998; 8:373-382.

Volumen minuto

• Cantidad total de aire nuevo que penetra en vías respiratorias cada minuto

​

​

​

• Volumen corriente= 500 ml
• Frecuencia respiratoria: 12 veces x min
• Volumen minuto= 6 Lt x min

​

• Una persona puede vivir durante corto periodo con Vol. Min de 1.5 L/min y FR de 2-4 respiraciones por min

Volumen corriente x Frecuencia Respiratoria

Volumen Inspiratorio de Reserva (V.I.R) = 3,100 ml. Aprox.

J.Antonio aldrete, Uria Guevara, Emilio M. Texto de anestesiologia teórico – practica 2da edicion.

45ml/kg

Volumen espiratorio de reserva (VRE) = 1.200 ml. Aprox.

J.Antonio aldrete, Uria Guevara, Emilio M. Texto de anestesiologia teórico – practica 2da edicion.

18-20 ml/kg

Volumen Residual (VR)

​

• El aire residual que nos queda en los pulmones tras una espiración forzada = 1200 ml aprox.

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

40ml/kg

Volúmenes pulmonares

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

CAPACIDADES PULMONARES

SUMA DE VOLUMENES

​

​

Capacidad inspiratoria

Cantidad de aire que puede inspirar una persona distendiendo los pulmones al máximo.

​

VRI (3,100ml) + VC (500ml) = 3.600 ml

​

J.Antonio aldrete, Uria Guevara, Emilio M. Texto de anestesiologia teórico – practica 2da edicion.

Volumen de reserva inspiratoria (VRI)

Volumen corriente (VC)

40-50ml/kg

CAPACIDADES PULMONARES

​

Capacidad residual funcional

El aire que queda en los pulmones tras una espiración normal.

​

VRE + VR = 2.400 ml

​

J.Antonio aldrete, Uria Guevara, Emilio M. Texto de anestesiologia teórico – practica 2da edicion.

Volumen de reserva espiratorio (VRE)

Volumen residual (VR)

​

​

Capacidad Vital

Cantidad de aire que una persona puede movilizar en una respiración forzada máxima.

​

VRE (1,200ml) +VRI (3,100ml) + VC (500ml) = 4.800 ml

J.Antonio aldrete, Uria Guevara, Emilio M. Texto de anestesiologia teórico – practica 2da edicion.

CAPACIDADES PULMONARES

Volumen de reserva inspiratoria (VRI)

Volumen de reserva espiratorio (VRE)

Volumen corriente (VC)

40-55ml/kg

CAPACIDADES PULMONARES

​

Capacidad pulmonar total

Es el volumen máximo teórico que podría alcanzar una persona.

SUMA DE LOS 4 VOLUMENES

​

VRI + VRI + VC + VR = 6.000 ml.

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

Volumen de reserva inspiratoria (VRI)

Volumen de reserva espiratorio (VRE)

Volumen corriente (VC)

Volumen residual (VR)

< 5 años : 60 ml/kg

> 5 años: 90 ml/kg

• TIEMPOS INSPIRATORIOS
• 0,4 seg🡪 neonatos
• 1,2 seg🡪 niños mayores y adolescentes

​

​

• TIEMPOS ESPIRATORIOS
• Varían con la edad y condiciones elásticas del pulmón
• 0,4 seg 🡪 menores
• 2,4 seg🡪 mayores

​

​

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

CICLO RESPIRATORIO

2 SEGUNDOS

​

3-4 SEGUNDOS

CICLO DE 4 -6 SEGUNDOS

Constantes de tiempo respiratorias

• Constantes de tiempo inspiratorias y espiratorias: mas cortos (1/2 a 1/3 del adulto)
• Parecidos: 0,16 segundos (en el adulto el espiratorio es el doble del adulto)
• PARAMETROS EN LA VENTILACIÓN NEONATAL

​

TIEMPO INSPIRATOTRIO 🡪 O,5 seg

TIEMPO ESPIRATORIO 🡪 0,6 seg

FRECUENCIA RESPIRATORIA 🡪 54 rpm

RELACION I:E 🡪 1:1,2

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

Control respiración

Elementos básicos del sistema de control respiratorio

​

1.-Sensores que recogen información.

​

2.-Control central en el encéfalo, que coordina la información.

​

3.-Efectores (músculos respiratorios) que producen la ventilación.

​

Regulación de la respiración

TRONCO ENCEFALICO

​

• Centro respiratorio :

​

1.-Centro respiratorio bulbar:

​

​

​

​

2.-Centro apneustico

3.-centro neumotaxico.

Centro respiratorio dorsal

Centro respiratorio ventral

Grupo Respiratorio Dorsal

• Dos tipos celulares.

1.-Células Tipo I.

• Son neuronas estimuladoras. Estimulan la motoneurona del nervio frénico, provocando la contracción del diafragma.

2.- Células Tipo II.

• Son interneuronas que tienen una acción inhibitoria. Reciben información del llenado del pulmón.

Centro respiratorio dorsal:

​

• Núcleo del fascículo solitario:

Es la terminación sensitiva de los nervios vago y glosofaríngeo, transmiten al centro respiratorio señales sensitivas de :

1.-Quimiorreceptores periféricos.

2.- Barorreceptores.

3.- Varios tipos de receptores del pulmón.

Centro respiratorio ventral

​

• Localizado a ambos lados del bulbo

​

• Inactivas durante la respiración normal

​

​

​

​

Centro neumotáxico:

• Localizado en la protuberancia.
• Limita la duración de la inspiración.
• Aumenta la frecuencia respiratoria.

​

Quimiorreceptores

No detectan cambios en PO₂

Detectan cambios en PCO₂

de forma indirecta (por cambios de pH)

​

Detectan cambios en PO₂

Detectan cambios en PCO₂ de forma directa

​

Quimiorreceptores

RECEPTORES PULMONARES:

​

1.-Receptores de estiramiento pulmonar.

2.-Receptores de irritación.

3.-Receptores J.

4.-Fibras C bronquiales.

Otros receptores

1.- Receptores nasales y de las vías aéreas superiores

2.- Receptores articulares y musculares.

3.- Sistema gamma.

4.- Barorreceptores arteriales.

5.- Dolor y temperatura.

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

PRESION ALVEOLAR

PRESION INTRAPEURAL

PRESION TRANSPULMONAR

Intercambio de gases

Intercambio pulmonar de gases�

DIFUSIÓN E INTERCAMBIO GASEOSO

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

Presión capilar de O2

Presión venosa de O2

Presión Alveolar de O2

GRADIENTE DE PRESION

PAO2 Y PaO2

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

PRESION ALVEOLAR

PRESION INTRAPEURAL

�Ley de Fick�

La difusión de un gas a través de una membrana es directamente proporcional a la diferencia de presiones a cada lado de la membrana y a la superficie de difusión e Inversamente proporcional al espesor de la membrana.

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

PAO2( 109mmHg) Pao2 (75mmHg)

​

PACO2( 40mmHg) PaCO2( 45mmHg)

​

​

Superficie: 80-100m2

Espesor : 3 micras

Ley de Henry

La difusión de un gas de un medio gaseoso o viceversa , es directamente proporcional a la diferencia de presión parcial del gas en cada uno de los medios.

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

Ley de Graham

• La velocidad de difusión de un gas a través de una membrana es directamente proporcional al coeficiente de solubilidad del gas, e inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su peso molecular

Coeficiente de solubilidad

o2=0.0244

Co2=0.592

​

Peso molecular

o2=32

Co2=44

​

O2: 0.0244/32 =0.00435

Co2:0.592/44= 0.08969

​

Velocidad Co2 (0.08969)/ Velocidad O2 (0.00435) = 20.6 mas rápido el CO2 que el O2

J.Antonio aldrete, Uria Guevara, Emilio M. Texto de anestesiologia teórico – practica 2da edicion.

Ventilación

• Volumen que se expulsa de los pulmones en un 1 minuto (ventilación minuto)
• Ventilación minuto = FR X Vol. Corriente
• En promedio es de 5Lts min

​

​

​

​

​

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

Ventilación alveolar

• Volumen de gases inspirados que si participan en el intercambio gaseoso en un minuto
• Va = FR X VC - Espacio muerto

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

Perfusión pulmonar

• 5 Lts/min circulan por los pulmones
• Solo de 50 -100ml se encuentran en capilares que realizan intercambio gaseoso

​

• Cambios en la posición

Supina 🡪 Erguida provoca < 27% de volumen sanguíneo pulmonar

(500- 1000lts)

​

​

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

ZONAS DE WEST

John F.Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Morgan & Mikhail’s CLINICAL ANESTHESIOLOGY 5th edition 2014

Mecánica ventilatoria y Ventiladores

Objetivos clínicos

Consumo de oxigeno

• 2 a 3 veces mayor : 5 a 6 ml/kg/min
• Aumento de volumen/minuto
• Aumento FR
• VC constante (6 a 7 ml/kg)
• Tiempo de O2 apneica con menor a la del adulto

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

Resistencias al flujo del aire

Magnitud de las resistencias:

• Transformación de un flujo laminar a turbulento
• Diámetro de las vías

​

Flujo turbulento🡪 aumento de resistencia

• Neonato: flujo 3 a 4 veces mayor al del adulto: 35 a 45 cm H2O/L/s

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

Espirometria ventilatoria

• Es la monitorización para valorar la ventilación mecánica
• Garantizar la entrega de un volumen a los pulmones del paciente
• Conocimiento de volúmenes reales que entran y salen
• Detectar fugas del circuito
• Evitar hipo ventilar
• Se recomienda el uso de Espirometria, sobretodo en menores de 10Kg

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

Curvas presión tiempo, flujo tiempo y volumen tiempo

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

MODOS VENTILATORIOS: PRESION FRENTE A VOLUMEN�

“Distensibilidad pulmonar es igual al diferencial de volumen que se obtiene al aplicar un incremento de presión en su interior”

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

Soporte de presión.

• Sincronización del soporte respiratorio con e esfuerzo inspiratorio
• Disminuye la presión inspiratoria pico
• Menos: lesiones, fuga de aire y cantidad de sedantes🡪 acorta el destete

​

​

​

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

Estrategias ventilatorias = Soporte presión

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

Presión inspiratoria no es lo mismo que presión meseta

Presión inspiratoria

9 – 15 cmH2O

Tipos de Ventilador

• VENTILADORES DE VOLUMEN

​

• Niños de > 10 Kg
• Para incrementar ventilación > aumentar FR y VT
• Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2, VT, PEEP

​

• VENTILADORES DE PRESION

​

• Generalmente en < 10 Kg.
• Para incrementar ventilación: aumentar FR, Ti, PIP, disminuir PEEP
• Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2

​

• VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA

​

• Para incrementar ventilación: aumentar amplitud
• Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2

Parámetros iniciales

PARAMETROS DEL VENTILADOR

PARAMETROS DEL VENTILADOR

PARAMETROS DEL VENTILADOR

Parámetros del ventilador

PIP (Presión Inspiratoria Pico)

​

• Determina gradiente de presión entre el inicio y fin de la inspiración, así afecta la ventilación alveolar.
• Se programa en modalidades de presión.

​

• Niños: *20-25 cmH2O
• Neonatos: *15-20 cmH2O
• Prematuros: *12-15 cmH2O
• PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire y DBP.

​

PARÁMETROS DEL VENTILADOR

Ti largos tienen la ventaja:

• Permiten velocidades de flujo más bajas, se reducen las resistencias dinámicas de la vía aérea y mejora la distribución del gas dentro del pulmón
• Aumenta la PMA, lo que disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco.

Ti cortos,

• Aumentan las resistencias de la vía

aérea y se altera la distribución del gas que se dirige, preferentemente,

hacia los alvéolos más distensibles.

• En VM por volumen, un Ti corto

aumenta PIP y el riesgo de barotrauma.

​

​

PARAMETROS DEL VENTILADOR

Modalidades

• Controlada

​

• El VM proporciona el trabajo mecánico completo.

​

• El paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzo propio.

​

• Indicado en pacientes sin esfuerzo respiratorio. (coma, sedación profunda, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria grave)

​

​

Modalidades

​

​

• Asistida/controlada

​

• El VM funciona como respuesta al esfuerzo del paciente y asegura un número preestablecido de respiraciones.

​

• El ciclo respiratorio es iniciado por el respirador o por el paciente, pero realizado siempre por el respirador, con un volumen o presión fijos

Modalidades

• Ventilación mandatoria intermitente (VMI)
• El VM se pone en marcha a una frecuencia preestablecida
• Niño puede respirar entre dos respiraciones del ventilador. Poco usada.

​

• Ventilación intermitente sincronizada (SIMV)
• Es similar a la anterior pero se pone en marcha con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
• La administración de respiraciones coinciden con los esfuerzos inspiratorios del niño

​

​

• Presión positiva de soporte
• Se apoya cada respiración espontánea para lograr una presión predeterminada. Se utiliza con la ventilación sincronizada o en el destete con CPAP.

Modalidades

• Ventilación de alta frecuencia (VAFO - HFOV)

​

• Trata de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”.
• Usa volúmenes corrientes muy pequeños (1-2 ml/kg)
• Frecuencias supra fisiológicas (240-900 resp./min [4-15 Hz] frente a las 15-30 resp./min utilizadas en VMC).

​

Metas

Requisitos de destete

Requisitos de destete

Falla en el destete

Complicaciones

Lesiones asociadas a ventilación mecánica

Romero A, García-Fernandez J. Ventilación Mecánica. En: Ferrer P, Vecino C. Manual de Anestesiología Pediátrica. 1ra ed. España: editorial medica panamericana; 2016. p. 135-155

DISPOSITIVOS

CANULAS DE GUEDEL

MASCARILLAS FACIALES

orificio

Gancho

Cuerpo

Borde

TUBO ENDOTRAQUEAL

Murphy

Tubos bronquiales doble luz

Combitubo

TET Alma de acero (anillado)

MASCARILLAS LARINGEAS

Clásica

Flexible

Fastrach

C-Trach

i-Gel

LARINGOSCOPIO

• PARTES

Foco

Hoja

Contacto

electrónico

Mango

LARINGOSCOPIO

• MANGOS DE LARINGOSCOPIOS

LARINGOSCOPIO

• HOJAS DE LARINGOSCOPIOS
• Miller
• Macintosh
• Winconsin

​

LARINGOSCOPIO

PALA CURVA DE MCCOY (laringoscopio articulado de MCCOY)

• Laringoscopio Macintosh num 3
• Articulación en el extremo de la hoja de 25°

​

UTILIDAD CLINICA:

• Disminuye la movilidad cervical
• Reduce la respuesta

cardiocirculatoria

Guía sobre el tamaño de sonda endotraqueal oral

PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

• Reconocerla con antelación
• Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados
• Falta de ventilación efectiva morbimortalidad grave
• Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso

Mascarilla facial

Mascarilla laríngea

Intubación traqueal

ALGORITMO DE EL ASA

• Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas”
• Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”

Algoritmo para vía aérea difícil

1. Valorar las probabilidades e implicaciones clínicas de los posibles problemas en el manejo básico
1. Ventilación difícil
2. Intubación difícil
3. Paciente poco cooperador o sin consentimiento
4. Traqueotomía difícil
2. Buscar de manera activa oportunidades para administrar oxigeno complementario a través de todo el proceso de el manejo de la vía aérea

​

​

Algoritmo para vía aérea difícil

B. Intentos de intubación después de la inducción de anestesia general

Intentos iniciales de intubación exitosos

FRACASO en los intentos iniciales de intubación exitosos

DE ESTE PUNTO EN ADELANTE CONSIDERAR:

1.- Pedir ayuda

2.- Volver a la ventilación espontánea

3.- Despertar al paciente

Ventilación adecuada con mascarilla facial

Ventilación inadecuada con mascarilla facial

Considerar/Intentar mascarilla laríngea

Mascarilla adecuada

Mascarilla laringe inadecuada o no factibles

Vía urgente

Ventilación inadecuada, intubación fallida

Vía no urgente

Ventilación adecuada, intubación fallida

Abordajes alternativos para la intubación

Pedir ayuda

Ventilación urgente no invasiva de la vía respiratoria

FRACASO

Acceso de urgencia de la vía respiratoria

Ventilación exitosa

Intubación exitosa

FRACASO después de múltiples intentos

Ventilación invasiva de la vía respiratoria

Considerar otras opciones

Paciente despierto

GRACIAS…….

​

“EL PACIENTE NO MUERE POR ESTAR MAL INTUBADO, SINO POR UNA INADECUADA VENTILACION”

​

​

​

​