�Аускультация �шумов сердца ��

Классификация шумов сердца

1. По месту образования:

- интракардиальные

- экстракардиальные

- сосудистые

II. По причине образования (интракардиальные):

а) - органические

- функциональные

б) - регургитационные;

- стенотические;

- наполнения.

IV. По отношению к фазе сердечного цикла:

-систолические (прото-, мезо-, пансистолические)

- диастолические(прото- , мезо- , пресистолические)

V. По форме:

нарастающие, убывающие, нарастающе-убывающие, убывающе-нарастающие.

Механизм образования шумов

В патологии

турбулентный ток крови

при сужении (б),

расширении (в) просвета сосуда

или появлении другой преграды на пути кровотока (г)

В норме ламинарное движение крови (а);

Причины шумов

1. морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:

- стенозов (сужений) клапанных отверстий

- недостаточности клапанов – когда клапан не прикрывает полностью просвет клапанного отверстия

- врожденные дефекты в строении сердца – чаще дефект МПП и МЖП.

2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).

3. реологические – понижение вязкости крови – анемии, полицитемии.

Органические шумы (схемы)

б - протосистолический, убывающий

в – мезосистолический,

г – предиастолический;

д – пансистолический;

е – нарастающе-убывающий

Ж – диастолический с пресистолическим усилением;

З – диастолический убывающий;

И- систоло-диастолический.

Анализ шума

• Отношение шума к фазам сердечного цикла
• Эпицентр шума
• Связь с тонами сердца
• Зона иррадиации
• Интенсивность, продолжительность, тембр
• Форма (на ФКГ)

Органические систолические шумы

Регургитационные Стенотические

​

Органические систолические шумы регургитации

Митральная недостаточность

1- турбулентный ток крови; 2 – локализация шума; 3- систола; 4- диастола; 5 – убывающий систолический шум

Характеристика систолического органического шума

Иррадиация шума при митральной недостаточности (а) и трикуспидальной недостаточности (б)

Выслушивается на верхушке сердца, тесно связан с клапанным компонентом I тона. Сопровождается ослаблением I тона и акцентом и расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Хорошо проводится в аксиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.

Органические систолические шумы регургитации

Недостаточность трехстворчатого клапана

1 –турбулентный ток крови; 2- локализация шума; 3 – систола; 4 – диастола; 5 - систолический шум.

​

Дефект �межжелудочковой перегородки

• Грубый, пилящий шум, лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Органические систолические шумы изгнания (стенотические)

1 – турбулентный ток крови; 2, 3 – локализация шума; 4 – проведение шума; 5 – систола; 6 – диастола; 7 – нарастающе-убывающий шум

Диагностическое значение:

Аортальный стеноз (2 и 5 точки); Пульмональный стеноз (3 точка)

Органические диастолические шумы наполнения

1 – турбулентный ток крови; 2 – локализация шума; 3- систола; 4- диастола; 5 – тон открытия митрального клапана; 6 – убывающий диастолический шум; 7 – поздний диастолический шум.

Митральный стеноз

Мелодия митрального стеноза - «Ритм перепела»

Органические диастолические шумы

1 – турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 – систола; 4 – диастола; 5 - убывающий диастолический шум

Недостаточность клапанов аорты

Экстракардиальные шумы

• Шум трения перикарда
• Плевроперикардиальный шум
• Кардиопульмональный

Шум трения перикарда

Механизм: трение неровных, шероховатых листков перикарда

Причины:

• Сухой (фибринозный) перикардит
• Асептический перикардит (при инфаркте миокарда)
• Уремический перикардит
• Туберкулезный перикардит
• Лейкозная инфильтрация в листках перикарда

​

​

Функциональные шумы

1. Динамические шумы:

- тиреотоксикоз;

- лихорадки и др.

2. Анемические шумы:

- анемии, панцитопении

3. Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий:

- относительная митральная недостаточность

- относительная митральная недостаточность

- относительный митральный стеноз

- относительная недостаточность МК при пролапсе митрального клапана

4. Ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц

Функциональный систолический шум

2 – неполное смыкание анатомически неизмененных створок клапана; 3 – турбулентный ток крови; 4 – систолический функциональный шум.

Относительная недостаточность трехстворчатого клапана

Относительная недостаточность МК при пролапсе митрального клапана

1 – сосочковая мышца; 2- пролапс одной из створок митрального клапана; 3 – турбулентный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП; 4 – систолический щелчок; 5- мезо – и поздний систолический функциональный шум; 6 - систола; 7 – хорда.

Пролапс митрального клапана

Диастолический функциональный шум Грехема Стилла

Относительная недостаточность клапанов легочной артерии

1 – высокое давление в ЛА; 2- неполное смыкание створок клапанов; 3- турбулентный ток крови из ЛА в ПЖ во время диастолы; 4 –функциональный диастолический шум.

Диастолический функциональный шум Флинта

Относительный стеноз митрального отверстия при органической аортальной недостаточности

1- струя крови, регургитирующая из Ао в ЛЖ в диастолу; 2 – приподнимание створки митрального клапана во время диастолы; 3 – турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ; 4 – систола ЛП; 5- органический диастолический шум аортальной недостаточности; 6 – функциональный пресистолический шум относительного стеноза митрального отверстия.

Диастолический функциональный �шум Кумбса

Относительный стеноз митрального отверстия при органической митральной недостаточности

1- увеличенный объем ЛП; 2- отсутствие расширения фиброзного кольца; 3 – турбулентный ток крови из ПЛП в ЛЖ во время фазы быстрого наполнения; 4- систола; 5 – диастола; 6 – органический систолический шум митральной недеостаточности; 7 – функциональный мезодиастолический шум относительного митрального стеноза .

Отличия функциональных шумов от органических

1. функциональные выслушиваются чаще в систолу.
2. они выслушиваются чаще над верхушкой и ЛА
3. отличаются непостоянством, то исчезают, то появляются, возникают в одном положении, исчезают в другом.
4. никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются в середине, не связаны с тонами сердца.
5. не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.
6. не имеют характерной иррадиации
7. по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.

Сосудистые шумы: механизм образования

Ситуационная задача 1�

• На верхушке сердца у больного выслушивается систолический шум, который проводится в подмышечную область, к основанию мечевидного отростка, в точку Боткина и в область проекции митрального клапана. Максимум его выслушивания - верхушка сердца, в остальных точках он ослабевает.

​

• При каком пороке сердца может выслушиваться такой шум?
• Как изменяются при этом I и II тоны сердца?

​

Ситуационная задача 2�

• Во втором межреберье справа, в точке Боткина и верхушке сердца выслушивается диастолический шум, первый тон на верхушке ослаблен. Сила шума убывает от второго межреберья к верхушке.

​

• О чем должен подумать врач?
• Как изменится второй тон и где?
• Какое будет артериальное давление? Как изменится пульс?

​

Ситуационная задача 3�

• На верхушке сердца выслушивается «ритм перепела» и диастолический шум, на легочной артерии акцент и расщепление второго тона.

​

• При каком пороке может выслушиваться подобная мелодия?
• Изменится ли первый тон?

​

Ситуационная задача 4�

• Больной Ф., лечился у фтизиатра по поводу очагового туберкулеза легких. Через 2 недели от начала лечения у него появились боли в области сердца, они носили колющий характер, иногда были тупыми. Приступов сильных болей не было. Больной сказал об этому врачу.
• Врач исследовал сердечно-сосудистую систему и обнаружил в области абсолютной тупости сердца шум трения перикарда, который усиливался при надавливании стетоскопом на грудную клетку и наклоне туловища вперед. Границы сердца не изменены. В течение месяца сохраняется шум трения перикарда.

​

• О каком поражении сердца следует прежде всего подумать врачу?

​