DR. M AIT ALI
INSUFFISACE AORTIQUE
� I- DEFINITION
� II- ETIOLOGIES :
‐Insuffisance aortique dystrophique ou dégénérative :c’est l’étiologie la plus fréquente dans les pays occidentaux, associant une atteinte valvulaire à une atteinte de l’aorte initiale.
Dystrophie valvulaire donne une régurgitation par prolapsus valvulaire.
La dystrophie de l’aorte initiale donne un anévrisme du sinus de Valsalva
L’ insuffisance aortique dystrophique peut etre isolé ou associé un syndrome de MARFAN.
Insuffisance aortique rhumatismales :c’est la cause la plus frequente Dans les pays en voie de développement, à anatomo pathologie : valves épaissies, rétractées surtout au niveau des commissures, la racine aortique est normale.
Insuffisance aortique sur Bicuspidie : La bicuspidie est une anomalie congénitale fréquente (1% de la population) caractérisée par la présence de seulement deux segmoides aortiques entrainant une insuffisance aortique par prolapsus valvulaire.
Iinsuffisance aortique sur endocardite infectieuse: présence de végétation parfois d’un abcès de l’anneau aortique, ici la régurgitation est liée aux mutilations valvulaires (déchirure, perforation).
‐Insuffisance aortique par dissection de l’aorte : dissection de l’aorte
ascendante, c’ést une urgence chirurgicale occasionnant une insuffisance aortique aigue par disjonction commissurale ou prolapsus valvulaire.
Autres causes:
Aortite inflammatoire: syphilis tertiaire
Spondyloarthrite ankylosante. Maladie de TAKAYASU;
poly arthrite rhumatoïde ;
Lupus Erythémateux Déssiminé ; Maladie de Behcet.
Insuffisance aortique associée à la CIV : Sydrome de LAUBRY PEZZI.
Insuffisance aortique traumatique
Insuffisance aortique radique.
Insuffisance aortique medicamenteuse
III- PHYSIOPATHOLOGIE : �
1. Insuffisance aortique chronique
insuffisance aortique donne une surcharge volumétrique chronique du ventricule
gauche. Les mécanismes de compensation notamment la dilatation du ventricule gauche
permettent :
D’empécher l’elévation des pressions télediastolique du ventricule gauche
De maintenir un débit cardiaque normal ; par augmentation du volume télé‐diastolique et donc du Volume d’éjection systolique.
L’augmentation du Volume d’éjection systolique et l’existance d’un flux diastolique rétrograde entraine un élargissement de la différentielle et des signes d’hyperpulsabilité artérielle. A un stade tardif, les mécanismes de compensation sont dépassés avec altération
de la fonction systolique du ventricule gauche. Les mécanismes de compensation expliquent
Le faite que l’insuffisance aortique reste longtemps asymptomatique.
2.Insuffisance aortique aigu
Mise à part la tachycardie, les mécanismes de compensations (surtout dilatation du ventricule gauche) ne peuvent être mis en jeu. Il y a une élévation de la pression télé-diastolique du ventricule gauche et de la pression capillaire pulmonaire avec diminution du débit cardiaque ; Elle est donc mal tolérée avec un tableau d’insuffisance cardiaque aigue.
IV- CLINIQUE
A- Insuffisance aortique chronique
-Découverte fortuite lors d’un examen systématique cas le plus frequent car l’insuffisance aortique reste longtemps asymptomatique.
-Signes fonctionnels: en cas de cardiopathie évoluée :
‐Dyspnée d’effort.
.Angor de repo plus rarement d’effort
‐Lipothymie
-Examen physique en cas d’insuffisance aortique chronique:
1-PALPATION : choc de pointe dévie en bas et à Gauche ,étalé et violent en
« DOME DE BARD ».
2-AUSCULTATION : le soufle de l’insuffisance aortique:
• Siège : classiquement en foyer aortique, en pointe le plus souvent au foyer
d’ERB, le long du bord gauche du sternum.
• Irradiation : déscendante vers la pointe et la xyphoide.
•le Temps : holo-diastolique,maximum para diastolique allant crescendos pour finir avant le B1.
•Timbre : doux aspiratif.
•Intensité : souvent faible ,augmente en position assise penché en avant en expiration forcée.
(L’importance de la fuite est mieux corrélée à la durée du souffle qu’à son intensité)
-Signes de l’insuffisance aortique importante:
‐Diminution ou abolition de B1, B2.
‐Souffle systolique éjectionnel de sténose aortique fonctionnelle ,peut etre remplacé par un bruit méso-systolique sec et bref « PISTOL SHOT ».
Le roulement proto-diastolique de FOSTER : lié à la rencontre du flux d’IAO et du flux de remplissage rapide.
‐Le roulement pré-systolique de FLINT lié à un rétrécissement mitral fonctionnel.
Signes périphériques traduisent une IAO massive
Elargissement de la PA différentielle.
‐Signes d’hyper pulsatilité artérielle :
•Pouls amples bandissants de CORRIGAN
•Signe de MUSSET au niveau de la tète.
•Danse des carotides.
•Pouls capillaire de QUINCKS .
•Hippus pupillaire de LANDOLFI
•Double ton de TRAUBE et double Souffle de DUROZIER au niveau de l’artère fémorale.
Signes d’insuffisance cardiaque à un stade tardif.
B-Insuffisance aortique aigue :
Dyspée aigue < Oedeme Aigu du Poumon>
Le souffle diastolique est peu intense, parfois seulement proto-diastoliques Les signes périphériques sont peu marqués.
Les signes d’insuffisance cardiaque sont précoces.
V EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
1- Electrocardiogramme :
Normal dans les IAO minime à modérée
Surcharge ventriculaire gauche diastolique : Hypertrophieventriculaire gauche
Augmentation des indices de SOKOLOW
, LEWIS et CORNEL, avec onde T positive amples et pointue en V5 V6 dans l’IAO massive.
2- Téléthorax :
Dans l’IAO chronique:
• Indice Cardio Thoracique augmenté
•Cardiomégalie au dépend de ventricule gauche: arc inferieur gauche saillant avec pointe plongeante.
•Dilatation de l’aorte ascendante en cas d’IAO dystrophique : Arc supérieur droit saillant
Dans l’IAO AIGUE :
‐Coeur de volume normal
‐Signes d’insuffisance cardiaque (hypervascularisation pulmonaire)
3- Echocardiographie - Doppler:
‐Examen clé qui permet de :
• Faire le diagnostic positif
.•Faire le diagnostic étiologique
•Apprecier le retentissement sur le ventricule gauche par la mesure des
diamètres télé diastolique et télé systolique et le calcule de la fraction d’éjection.
• La quantification de l’IAO .
•La recherche de lésions associées
•Poser l’indication opératoire.
On peut trouver :
• Fluttering diastolique de la GVM
•Epaississement valvulaire : RAA.
•signes d’endocardite : Végétations, abcès.
4-TDM et IRM : Permettent une analyse plus précise de l’aorte ascendante
5-Cathétérisme gauche:�
• C’est un examen invasif
•Permet le diagnostic et l’évaluation
•Discordance entre la clinique et l’échocardiographie
•Patient anéchogene.
VI- EVOLUTION ET PRONOSTIC:
L’insuffisance aortique chronique reste longtempts bien tolérée
Une fois symptomatique, l’insuffisance aortique s’aggrave rapidement. La survie moyenne après apparition d’angor est de 3 à 5 an
s ; après apparition des signes d’Insuffisance ventriculaire gauche 2 à 3 ans ; s’il y a des signes
d’insuffisance cardiaque globale le pronostic est autour de 1an.
Complications possibles:
• endocardite infectieuse
•insuffisance ventriculaire gauche
• troubles du rythme ventriculaire et/ou auriculaire
• dissection aortique.
•mort subite rare.
VII TRAITEMENT :
A- Médical :
Prophylaxie de l’endocardite infectieuse
‐Prophylaxie du RAA
Vasodilatateurs artériels : si IAO symptomatique
• IEC = ↘le débit de régurgitation, ↘La progression du retentissement sur le ventricule gauche.
•Adalate ( Nifedipine).
Diurétiques : si signes congestifs
‐ B Bloquants :maladie de Marfan.
B- chirurgical :�
Remplacement valvulaire aortique par :
• une valve mécanique.
•Bio prothèse.
• Homogreffe.
Si valve mecanique : traitement anti coagulants a vie