BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Nội dung
Hỏi bệnh
Tóm tắt bệnh án
Khám bệnh
Hành chính
Cận lâm sàng
Chẩn đoán
I
II
III
IV
V
VI
1. Phần hành chính
II. Hỏi bệnh
II.1 Lí do vào viện: Bỏng nước sôi vùng lưng, hõm nách (phải), mặt sau cánh tay ( phải) ngày thứ 8
:
II.2 Bệnh sử:�
6 giờ 45 phút ngày 29/1/2014 bệnh nhân bị nước sôi rời từ trên cao đổ vào lưng phải, và mặt sau cánh tay phải sau đó bệnh nhân được người nhà phát hiện liền rồi cởi bỏ áo khoác ngoài và được tới bệnh viện huyện Hưng nguyên bằng xe máy khoản 10 phút
Tại bệnh viện huyện bệnh nhân được sơ cứu và điều trị 1 ngày rồi cho về nhà tự điều trị (không rõ thuốc)
Ngày 5/2/2014 bệnh nhân thấy đau nhiều, và lở loét vùng da bị bỏng nên được người nhà đưa đi bằng xe máy vào viện tỉnh và nhập viện. Tại bệnh viện tỉnh bệnh nhân được thay băng rửa vết thương định kì vùng da bị bỏng, và điều trị bằng thuốc (truyền dịch,kháng sinh,giảm đau,.....)
Sau 5 ngày nằm viện hiện tại bệnh nhân vẫn còn đau vùng da bị bỏng, tiểu tiện bình thường, không sốt
II.3 Tiền sử
Uống rượu nhiều năm nay
Paskinson
2. Gia đình
Bình thường
III. Khám bệnh
Khám bệnh lúc 8 giờ 0 phút, ngày 10 tháng 2 năm 2014
III.1 Toàn thân:
+Mạch: 86 lần/ phút
+Huyết áp: 120/70 mmHg
+Nhiệt độ: 36.8°C
+Nhịp thở: 16 lần/ phút
III.2 Khám tại chỗ
Tổng diện tích tổn thương hiện tại 7 %
www.themegallery.com
Trong đó:�
s = 4% :lở loét, chảy máu, phía trên vai và dưới hố thắt lưng phải có vùng da bị hoại tử đen
- Hố thắt lưng (P): S = 2 % : lở loét, dịch mủ trắng
- Vùng mặt sau cánh tay (P): s = 1%
III.3 Khám cơ quan
Thận – tiết niệu:
Tuần hoàn:
Hô hấp:
Các cơ quan khác:
IV. Cận lâm sàng
Đề nghị công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa, nước tiểu 24h, ECG, XQ tim phổi
IV. Tóm tắt bệnh án�
Bệnh nhân nam 43 tuổi có tiền sử nghiện rượu nhiều năm, paskinson vào viện vì lý do bỏng nước sôi ngày thứ 8 qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng sốc (-)
VI. Chẩn đoán:
Bỏng nước sôi
“ Vì một tương lai y khoa vinh tốt đẹp hơn “