SEMINARIO CENTRAL DE CARDIOLOGÍA

MIÉRCOLES 2 de Noviembre 2022.

MARINA PINZANO

Carrera de posgrado de especialización en Cardiología��Universidad Nacional de Rosario

55 años

FIEBRE

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POLIARTRALGIAS

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DOLOR TORÁCICO

Agosto - Septiembre 2022

Factores de riesgo cardiovascular:

-Ex tabaquista

-Hipertensión arterial; en tratamiento con enalapril 10mg/12hs

• Artritis reumatoidea; en tratamiento con prednisona 20mg/dia
• Internación reciente (alta hospitalaria hace 18 dias); por Neumonía por Sars Cov-2 asociada a Insuficiencia cardiaca descompensada

IMPRESIÓN GENERAL: Vigil, globalmente orientado, regular estado general, impresiona enfermo. PESO: 95 Kg. ALTURA:175 cm. IMC: 31

SIGNOS VITALES: TA: 100/60 mmHg FC: 95 lpm FR: 23 ciclos/min SatO2: 94% (0,21)

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¿ PREGUNTAS, COMENTARIOS?

25 mm/seg 10 mm/mV FC 71 lpm

ECG al ingreso:

Moderado derrame pericárdico, circunferencial, midiendo un espesor máximo adyacente a la aurícula derecha, de 21 mm.

A nivel de parénquima pulmonar: áreas parahiliares, de ocupación del espacio aéreo alveolar, tendiente a la consolidación, asociado a ingurgitación vascular y engrosamiento peribronquial.

Engrosamientos septales a nivel posterior del lóbulo inferior derecho, en su segmento superior, en contacto con la pleura.

Derrame pleural leve bilateral.

Ecocardiograma bidimensional:

Velocidad máxima del flujo transvalvular aórtico: 1,49 m/s

Gradiente transvalvular aórtico máximo: 8,5 mmHg..

Velocidad máxima del jet regurgitante aórtico: 4 m/s

Tiempo de hemipresión del jet regurgitante aórtico: 287Mseg.

Ventrículo izquierdo moderadamente dilatado con hipertrofia excéntrica marcada.

Función global y segmentaria conservada. Aorta ascendente severamente dilatada.

Valvulopatía aórtica regurgitante con evidencia de prolapso y falta de coaptación valvar con regurgitación moderada a severa. Derrame pericárdico moderado con signos de colapso auricular derecho e incipiente afectación de la pared libre del VD. Regurgitación mitral leve. Auricula izquierda dilatada

INTERPRETACIÓN INICIAL

Síndrome febril en estudio

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Derrame pericárdico moderado sin descompensación hemodinámica

¿Qué conducta inicial tomaría respecto al derrame pericárdico?:

1. Tratamiento con AINES + Corticoides y seguimiento ecocardiográfico
2. Pulso de corticoides, por sospecha de reactivación de enfermedad de base
3. Pericardiocentesis con toma de muestra de tejido y análisis de liquido pericárdico
4. Otra

Laboratorio:

Tratamiento inicial:

LÍQUIDO PLEURAL:

Amarillo opalescente.

PH: 7,48 Leucocitos: 800/mm3 (Neutrofilos: 40%) Glucosa: 136 Proteinas: 1,58 LDH: 219

TRASUDADO

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RESPUESTA FAVORABLE:

Mejoría sintomática, diuresis: 140ml/hs. Balance: -500ml

Leve y difuso engrosamiento pericárdico a predominio de los segmentos posteriores.

Mínimo líquido pericárdico próximo a pared lateral de AD con leve desplazamiento de la misma.

FEVI: 52%. Asincronía e hipoquinesia septal. AI moderadamente dilatada, sin trombos. Derrame pericárdico leve, sin compromiso de cavidades.

Ecograma aórtico: valva coronariana izquierda engrosada, se evidencia fijación del tip de valva coronaria derecha y prolapso de la misma por debajo del plano del anillo. Tenting (10mm) y ausencia de coaptación valvular con jet de regurgitación severa excéntrica.

Flujo holodiastólico en aorta ascendente, flujo diastólico en aorta abdominal. Raíz aórtica dilatada: 48,5mm.

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ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO:

ATB por 4 días.

ALTA HOSPITALARIA

RESULTADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA:

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Tejido pericárdico:

-Pericarditis crónica con engrosamiento fibroso y presencia de fibrina en laminas densas entremezcladas con leucocitos.

-Hiperplasia reactiva del mesotelio.

-No se observan signos de especificidad ni malignidad.

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Líquido pericárdico:

-Coágulos de fibrina y células mesoteliales reactivas

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RESULTADO DE BACTERIOLOGIA:

GeneXpert: negativo

Micológico: directo y cultivo negativos.

BAAR: directo y cultivo negativo

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ACTUALIZACIÓN:

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“Manifestaciones cardíacas en enfermedad reumática”

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Lo que les confiere mayor morbimortalidad es la afectación de: riñón, sistema nervioso central y corazón.

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La cardiopatía puede producirse en pacientes con diagnóstico ya establecido o ser la forma de presentación inicial.

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Las enfermedades reumáticas sistémicas son trastornos inflamatorios autoinmunitarios que afectan a múltiples órganos.

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Tienen predilección por las articulaciones, por lo que se han denominado enfermedades “reumáticas”, pero también afectan músculos, serosas, piel.

INTRODUCCIÓN:

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Es la más común de las enfermedades reumatológicas.

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Prevalencia entre el 0,5% y el 2% y una relación mujer/hombre de 2:1 a 3:1

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La afección principal ocurre sobre la sinovial y también afecta cartílago, cápsula articular y tendones, provocando: POLIARTRITIS SIMÉTRICA.

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Las manifestaciones extraarticulares son resultado de serositis, vasculitis o infiltración granulomatosa.

Artritis reumatoidea

La AR está reconocida como un factor de riesgo cardiovascular independiente en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR).

Recomiendan que las puntuaciones de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), previstas por herramientas diseñadas para la población general, se multipliquen por 1,5 para los pacientes con AR.

Granulomas que histológicamente son idénticos a los nódulos y comprenden entre el 3% y el 15% de los casos.

Grados variables de infiltración celular o fibrosis.

El compromiso incluye daño pericárdico, miocárdico y endocárdico, enfermedad valvular, trastornos de conducción y enfermedad coronaria.

COMPROMISO PERICÁRDICO:

En el 50% de los pacientes con AR según estudios con ecocardiografía y necropsias.

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La pericarditis es la manifestación más frecuente: CRÓNICA ASINTOMÁTICA; la forma sintomática es rara (0,5% a 3% de los casos)

Microscópicamente: proceso inflamatorio inespecífico caracterizado por áreas de fibrosis y agregados perivasculares de linfocitos y plasmocitos.

Es más frecuente en pacientes varones con factor reumatoideo positivo y presencia de nódulos

El derrame pericárdico crónico es mas frecuente que la pericarditis sintomática aguda

Técnica de elección para el diagnóstico, cuantificación y seguimiento.

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Hallazgo de un espacio libre de ecos entre epicardio y pericardio parietal.

ECOCARDIOGRAMA

TAC – RMN:

Para estudio etiologico.

Sospecha de neoplasia / masas – quistes pericardicos

ANALISIS DEL LIQUIDO PERICÁRDICO

Cantidad variable de leucocitos, proteínas altas, complemento bajo, glucosa baja, colesterol alto, presencia de factor reumatoideo y complejos inmunes

En AR:

TRATAMIENTO

AINES: pacientes con síntomas moderados.

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CORTICOESTEROIDES: Cuando no hay respuesta y existe gran actividad de la enfermedad reumatoidea, dada por compromiso extraarticular o vasculitis:

0,5 a 1 mg/kg de prednisona o su equivalente

COMPROMISO CORONARIO:

El exceso de morbimortalidad se puede explicar por:

ATEROGÉNESIS ACELERADA

TRATAMIENTO:

El uso agresivo de fármacos modificadores de la enfermedad apenas se realiza el diagnostico de AR, puede asociarse a una reducción de las manifestaciones sistémicas, incluida la cardiopatía.

Control del dolor y la inflamación, prevención del daño estructural e inducir la remisión completa de la enfermedad.

AINES: clara indicación para control de la inflamación.

Evitar en: riesgo alto de enfermedad cardiovascular, ICC, edema, HTA no controlada

CORTICOIDES: Junto a los FARM.

Vigilar efectos adversos: HTA – Dislipemia - ateroesclerosis

Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME): cloroquina, leflunomida, metotrexato, ciclosporina A, penicilamina y sulfasalazina.

Terapia biológica: Inhibidores del TNF:

Muy eficaces, pero de alto costo y no se conocen sus efectos a largo plazo, lo que impide su uso como primera línea.

La evidencia disponible no impide su uso en pacientes con ICC, pero si justifica una mayor vigilancia.

conclusiones:

• Las enfermedades reumáticas producen afectación cardiovascular, lo cual produce aumento de la morbimortalidad.

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• En cuanto a la AR: debe considerarse como factor de riesgo cardiovascular independiente debido a la aterogénesis acelerada y la inflamación que produce; sobre todo en casos de reagudización de la enfermedad, evidenciado por aumento de los reactantes de fase aguda.

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• El pericardio, en forma de pericarditis asintomática asociada a derrame pericárdico es la afectación mas frecuente de la AR a nivel cardiaco.

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• El ecocardiograma es la técnica de elección, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

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• El tratamiento del derrame pericárdico consiste en tratar la etiología de base y en ocasiones asociar AINES o corticoides.

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• Está demostrado que el tratamiento de la AR desde el primer momento del diagnóstico de la enfermedad controla y retrasa las manifestaciones extraarticulares.

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