Доврачебная медицинская помощь при коматозных состояниях

Преподаватель

Высшей квалификационной категории

ГАПОУ АО «АМК»

​

Любов Андрей Сергеевич

План лекции

1. Общая теория ком:
1. Определение понятия «кома»;
2. Основные причины коматозных состояний;
3. Патогенез развития комы;
4. Клиническая картина коматозных состояний;
5. Оценка степени угнетения сознания;
6. Стандарт диагностики коматозных состояний;
7. Стандарт экстренной медицинской помощи.
2. Частные виды ком:
1. Гипогликемическая;
2. Гипергликимеческая;
3. Уремиеческая.

Определение �понятия

Кома есть состояние недостаточности ЦНС, характеризующееся нарушением ее координирующей деятельности, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза.

Клинически кома характеризуется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций.

Причины коматозных состояний

• Поражения ЦНС: инсульт, воспалительные заболевания, опухоли, травмы и пр.);
• Гипоксические состояния: тяжелая пневмония, отек легких, анемии и пр.;
• Нарушения обмена веществ: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
• Отравления внешними и внутренними ядами.

Патогенез развития комы

Снижение доставки

кислорода к органам

и тканям

Гипоксия

мозга

Нарушение

образования,

распространения,

передачи

нервных импульсов

Гипоксия тканей

Метаболический

ацидоз

Респираторный

ацидоз

Отек мозга

Гипо-;

гиперкалиемия

КОМА

Классификация коматозных состояний

• Комы при поражении ЦНС (мозговые):
• цереброваскулярные (инсульт);
• эпилептические;
• при внутричерепных объемных процессах (опухоли, абсцессы);
• при инфекционном поражении мозга и его оболочек;
• травматические (гематомы, ушиб мозга, диффузное аксональное поражение).

Классификация коматозных состояний

• Комы в результате вторичного поражения ЦНС:

Внутренними факторами:

• При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая);
• При заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, тиреотоксическая, гипотиреоидная);
• При новообразованиях;
• При прочих заболеваниях (пневмония, сепсис, малярия).

Классификация коматозных состояний

• Комы в результате вторичного поражения ЦНС:

Внешними факторами

• Гипогликемическая;
• Алиментарно-дистрофическая;
• При интоксикациях (алкогольная, опиоидная, транквилизаторами);
• При перегревании (тепловой удар), переохлаждении, электротравме.

Клиническая картина

• нарушение сознания;
• утрата восприятия окружающего и самого себя;
• угнетение рефлексов на внешние раздражители;
• расстройство регуляции жизненоважных функций.

Больных в коме невозможно разбудить даже самыми энергичными мероприятиями.

Оценка степени угнетения сознания

по шкале Glazgow

Степени угнетения сознания

Клиническая картина

Оглушение (13-14 баллов):

​

• сонливость,
• нарушение внимания (не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания),
• утрата связанности мыслей или действий.

Клиническая картина

Сопор (9-12 баллов):

​

• сознание отсутствует,
• сохранены защитные реакции и открывание глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые),
• пациент локализует источник боли.

Клиническая картина

Кома I степени - поверхностная (7-8 баллов):

• разбудить больного невозможно,
• на боль реагирует локализуя источник боли.

Кома II степени - глубокая (5-6 баллов):

• пациент не отвечает на болевые раздражители,
• на боль реагирует простейшими беспорядочными движениями, не локализуя источник боли.

Кома III степени - атоническая (3-4 балла):

• полное отсутствие реакции на боль,
• мышечная атония,
• арефлексия,
• дыхание нарушено или отсутствует,
• возможно угнетение сердечной деятельности.

Стандарт диагностики коматозных состояний

​

1. Собрать анамнез у родственников или очевидцев по следующим аспектам:
• наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, АГ, эпилепсия, инсульт, ЧМТ в анамнезе);
• наличие инфекций или травмы;
• обстоятельства, предшествовавшие потере сознания (изменение самочувствия, жажда, полиурия, полидипсия, перегревание, употребление алкоголя, приступ эпилепсии);
• скорость развития коматозного состояния.

Стандарт диагностики коматозных состояний

2. Провести осмотр и физикальное обследование по следующим направлениям:
1. выявление сыпи (геморрагической);
2. изменение тургора кожи и глазных яблок;
3. обнаружение внешних признаков травмы;
4. наличие прикусов языка;
5. определение частоты, глубины

и ритма дыхания и т.д.

Стандарт диагностики коматозных состояний

3. Провести дополнительную диагностику:
1. ЭКГ;
2. Глюкозометрию;
3. Пульсоксиметрию;
4. Определение концентрации гемоглобина

с помощью специального анализатора;

• Определение кетонурии с помощью тест-полоски;
• Определение психотропных веществ в моче и этанола в слюне с помощью тест-полоски.

Экстренная медицинская помощь

• Общие мероприятия

• Дополнительные мероприятия

Экстренная терапия при комах должна начинаться незамедлительно.

Мероприятия по достижению различных целей необходимо проводить одновременно.

Экстренная медицинская помощь

• Восстановление и поддержание адекватного дыхания:

​

• Очистка дыхательных путей;
• Постановка воздуховода, либо введение дыхательных трубок;
• ИВЛ/ВВЛ с помощью мешка или аппарата;
• Кислородотерапия.

Экстренная медицинская помощь

• Иммобилизация шейного отдела позвоночника.

Экстренная медицинская помощь

• Катетеризация периферической вены.
• Купирование гипогликемии (вне зависимости от уровня глюкозы!):
• тиамина хлорид 5% - 2,0 внутривенно;
• глюкоза 40 % - 20-40 мл внутривенно струйно;

Экстренная медицинская помощь

• Восстановление и поддержание адекватного кровообращения:
2. Инфузионная терапия при расстройстве гемодинамики;
3. При высоком АД:
1. Магния сульфат 25 % в дозе 5-10,0 внутривенно в течение 5-10 мин;

Экстренная медицинская помощь

• Катетеризация мочевого пузыря с целью выведения мочи для тест-исследований.
• При подозрении на отравления:
• Налоксон 0,4-2,0 мг внутривенно (наркотики);
• Флумазенил 0,2 мг внутривенно в течение 15 сек (бензодиазепины).
• Борьба с отеком головного мозга:
2. Придание положения с возвышенным головным концом.

​

Экстренная медицинская помощь

• Нейропротекторы (уменьшают гибель мозговых клеток):
2. Цитофлавин 10 мл в разведении 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно.
• Мероприятия по прекращению поступления яда в организм.
• Симптоматическая терапия.
• Медицинская эвакуация по показаниям.

Частные виды ком

Гипогликемическая кома

Развивается в результате:

• передозировки инсулина,
• злоупотребления алкоголем,
• если после введения инсулина долго не принимать пищу

При концентрации сахара в крови менее 2,78 ммоль/л.

Особенности клиники

1. быстрое начало;
2. наличие непродолжительных предвестников:
1. головная боль,
2. острое чувство голода,
3. потливость,
4. дрожь во всем теле,
5. страх,
6. возможны психические расстройства в виде эйфории, делирия, деменции.

Особенности клиники

3. кожные покровы бледные и влажные;
4. тахикардия;
5. артериальная гипотензия;
6. дыхание не изменено;
7. повышение сухожильных рефлексов (гипертонус) вплоть до судорог;
8. возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Экстренная помощь

• 5% раствор Тиамина хлорид 2 мл в разведении 40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно;
• при сохранении комы – 40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно;
• при сохранении комы – 40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно;
• при сохранении комы – дексаметазон 1 мл в 20 % растворе глюкозы 250 мл внутривенно капельно и госпитализация.

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая (кетоацидотическая) кома – самое грозное осложнение сахарного диабета.

Наиболее частые причины:

• голодание,
• инфекции,
• острые сосудистые катастрофы (ОИМ, ОНМК),
• стрессы,
• беременность,
• прекращение гипогликемической терапии.

Особенности клиники

1. развивается медленно, в течение нескольких дней или недель;
2. в начале развития наблюдается:
1. общая слабость,
2. повышенная утомляемость,
3. вялость,
4. сонливость,
5. неопределенные боли в животе,
6. жажда и полиурия,
7. в выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона.

Особенности клиники

3. В состоянии прекомы:
1. полная потеря аппетита,
2. неукротимая жажда,
3. постоянная тошнота с рвотой,
4. усиливающаяся общая слабость,
5. безучастность к окружающему,
6. одышка,
7. неприятные ощущения или боли в области сердца и в животе,
8. частые позывы на мочеиспускание.

Особенности клиники

4. В состоянии комы:
1. патологическое дыхание типа Куссмауля,
2. резкий запах ацетона изо рта,
3. тахикардия, артериальная гипотензия,
4. напряженный, несколько втянутый живот, ограниченно участвующий в акте дыхания,
5. кожные покровы горячие, сухие, со сниженным тургором,
6. глазные яблоки мягкие при пальпации,
7. мышечная гипотония,
8. олигоанурия.

Дифференцированная терапия

• изотонический раствор хлорида натрия внутривенно капельно в объеме 1000 мл внутривенно струйно;
• госпитализация.

Уремическая кома

Причины:

• хронический гломерулонефрит;
• хронический пиелонефрит;
• нефросклероз;
• поликистоз почек;
• амилоидоз.

Кома развивается в результате эндогенного отравления организма метаболитами – азотистыми шлаками: мочевиной, мочевой кислотой и креатинином.

Особенности клиники

• медленное постепенное развитие в течение недель и месяцев;
• обострение симптомов основного заболевания (полиурия, изогипостенурия, никтурия);
• усиление жажды;
• сухость во рту;
• головная боль;
• ухудшение зрения;
• синдром расстройства ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, язвы на слизистой оболочке ротовой полости, кровоточивость десен);
• синдром расстройства ЦНС (слабость, утомляемость, снижение памяти, сонливость, апатия и др.);

Особенности клиники

В период развившейся комы:

• дыхание типа Куссмауля,
• запах мочи изо рта,
• кожа сухая и бледная, затем с землистым оттенком, расчесы, геморрагии,
• повышение ДАД;
• шум трения перикарда (похоронный звук);
• ОАК: анемия, увеличение мочевины и креатинина, гиперкалиемия;
• ОАМ: олигурия, протеинурия.

Дифференцированная терапия

• Адекватное потребление жидкости (диурез + 500 мл);
• Диета с ограничением белка и поваренной соли;
• Обильное промывание желудка: до 5 л раствором 4% соды;
• Содовые клизмы с целью удаления мочевины со слизистых ЖКТ;
• Стимуляция диуреза с помощью диуретиков (фуросемид, лазикс);
• Гипотензивная терапия;
• Коррекция анемии;
• Коррекция гиперкалиемии (20 % глюконат кальция, глюкоза с инсулином, гемодиализ).

Спасибо за внимание!