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Discussão de Casos Clínicos

Radiologia do Abdome

Gabriel Belarmino Domingues

R1 de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina

Coordenação: Giuseppe D'Ippolito e Daniel Bekhor

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https://conferenciaweb.rnp.br/conference/rooms/ddi-abdomen/invite

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Caso Clínico

Identificação: sexo feminino, 65 anos.

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HPMA: Paciente há 2 semanas com dor em região da fossa ilíaca esquerda, com piora há 1 semana, refratária à analgesia simples, associada a náuseas. Refere 1 episódio de hematúria macroscópica na última semana, além de 1 episódio de calafrios há 3 dias, sem febre aferida.

AP: Refere quadro prévio de nefrolitíase, com eliminação espontânea dos cálculos. HAS, DM

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Exame físico:

BEG, descorada +/4+, desidratada +/4+, AAA.

Abd: Globoso, RHA+, abdome flácido e doloroso à palpação de fossa illiaca esquerda, sem massas palpáveis e sem sinais de irritação peritoneal, sem visceromegalias.

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Laboratorial:

Entrada (31/03/26): Hb 13,9 Ht 39,8 Leuco 9.070 Plaq 233.000 Ur 63 Cr 1,54 Na 146 K 4,4 PCR 81,63 /// URINA 1: pH 6,0 Leuco 4.000 Hemácias 3.000 Nitrito negativo�

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Eliminação Total: 61% à Direita e 57% à Esquerda�Eliminação Relativa: 45% à Direita e 27% à Esquerda���Adenoma se Total >60% e Relativa >40% (Washout) 15min

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Qual das seguintes lesões da glândula adrenal pode potencialmente demonstrar, isoladamente, eliminação rápida do contraste em tomografias computadorizadas dinâmicas?

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A) Feocromocitoma.

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B) Metástases de Carcinoma de Células Renais (CCR) e Carcinoma Hepatocelular (CHC).

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C) Adenoma de Adrenal.

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D) Todas as respostas acima.

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Qual das seguintes lesões da glândula adrenal pode potencialmente demonstrar eliminação rápida do contraste em tomografias computadorizadas dinâmicas?

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A) Feocromocitoma.

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B) Metástases de Carcinoma de Células Renais (CCR) e Carcinoma Hepatocelular (CHC).

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C) Adenoma de Adrenal.

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D) Todas as respostas acima.

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Adenoma de Adrenal

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Adenoma

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Definição

Clínica

Neoplasia epitelial benigna originada no córtex adrenal. �lipídios intracitoplasmáticos (chave para o diagnóstico por imagem).

Síndrome de Cushing subclínica/exógena: (Excesso de cortisol) – mais comum.

Síndrome de Conn: (Hiperaldosteronismo primário) – HAS refratária + hipocalemia.

Hiperandrogenismo: Virilização.

Assintomático (85%)

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Adenoma: Características na TC

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    • Morfologia Benigna: < 4 cm, homogêneo, bordos regulares.�
    • Densidade Pré-Contraste: �- 10 HU (Rico em lipídios - 70% dos casos) vs. > 10 HU (Indeterminado).�
    • Cinética de Lavagem (Washout - 15 min):�- Absoluto (AVW): > 60% = Adenoma.�- Relativo (RVW): > 40% = Adenoma.

Protocolos curtos (7 min) exigem ajuste de corte (RVW ~50%) para manter especificidade.

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Adenoma: Tendência atual

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    • Sensibilidade: Elevar o corte de 10 para 20 HU evita exames desnecessários em adenomas "pobres em lipídios".�
    • Segurança: VPP > 99% para benignidade em lesões < 4 cm, homogêneas e sem histórico oncológico.�
    • Declínio do Washout: Falsos positivos (22% das malignidades "lavam") e baixa evidência clínica em incidentalomas.���
  • Conceito: Estabilidade + Homogeneidade + < 20 HU = Benignidade.

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Adenoma: Tendência atual

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RM Chemical Shift: O Padrão-Ouro na "Zona Cinzenta/Indeterminada"

    • Quando usar: Lesões entre 10-30 HU na TC (Sensibilidade ~100%).�
    • Física: Queda de sinal na Oposição de Fase (Gordura microscópica).�
    • Corte Diagnóstico: SII > 16,5%.�
    • Atenção: Câncer de rim e hepatocarcinoma podem mimetizar queda de sinal.��
  • Índice de Intensidade de Sinal (SII) = SIin - SIout / SIin x 100%

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in-phase

out-phase

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Adenoma: Desafio dos Diferenciais

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Diagnosticos diferenciais

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Carcinoma cortical adrenal

Grande massa adrenal direita com realce heterogêneo e áreas centrais de necrose, possui características invasivas e washout lento.

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Mielolipoma

Glândula adrenal esquerda está aumentada, apresentando uma lesão bem definida com atenuação de gordura (-30 a -100 HU) em seu interior.

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REFERÊNCIAS

  1. BOLAND, G. W. et al. Adrenal Masses: Characterization with Delayed Contrast-Enhanced CT. Radiology, [S. l.], v. 202, n. 3, p. 693-696, mar. 1997. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9490968/#:~:text=Materials%20and%20methods:%20Contrast%20enhancement,5%2D15%20min%20after%20enhancement. Acesso em: 8 abr. 2026.�
  2. CAOILI, E. M. et al. Adrenal Masses: Characterization with Combined Unenhanced and Delayed Enhanced CT. Radiology, [S. l.], v. 222, n. 3, p. 629-633, mar. 2002. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2842175/#:~:text=The%20enhanced%20and%20delayed%20attenuation,adrenal%20adenomas%20from%20malignant%20masses. Acesso em: 8 abr. 2026.�
  3. DINH, T. Q. et al. Adrenal Adenoma. Radiopaedia, [S. l.], 2024. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/adrenal-adenoma#:~:text=As%20MRIs%20are%20usually%20performed,been%20shown%20to%20resolve%2014. Acesso em: 8 abr. 2026.�
  4. GÖKÇAY, S. et al. Accuracy of Washout CT in the Characterization of Adrenal Masses. Diagnostics, [S. l.], v. 14, n. 9, p. 920, maio 2024. Disponível em: https://www.mdpi.com/2075-4418/16/6/920#:~:text=Adenomas%20typically%20show%20an%20APW,4%2C8%2C9%5D. Acesso em: 8 abr. 2026.�
  5. LI, C. et al. Evaluation of the 10-HU Threshold for the Diagnosis of Adrenal Adenomas: A Systematic Review. Insights into Imaging, [S. l.], v. 15, n. 1, p. 248, dez. 2024. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12204974/#:~:text=For%20over%2020%20years%2C%20the,Critical%20relevance%20statement. Acesso em: 8 abr. 2026.�
  6. MAO, Y. et al. Comparison of Adrenal Washout CT and Chemical Shift MRI for Characterizing Adrenal Nodules. Journal of Clinical Medicine, [S. l.], v. 13, n. 16, p. 4820, ago. 2024. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11335932/#:~:text=Adrenal%20washout%20CT%20involves%20performing,i.e.%2C%20patients%20with%20known%20malignancy. Acesso em: 8 abr. 2026.�
  7. PAPASTRATIGAKIS, G. et al. Adrenal Incidentaloma: To Washout or Not to Washout? Cureus, [S. l.], v. 16, n. 10, e71234, out. 2024. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11590661/#:~:text=A%20recent%20study%20suggested%20higher,washouts%20in%20a%20prospective%20manner. Acesso em: 8 abr. 2026.�
  8. SCHIEDA, N.; SIEGELMAN, E. S. Update on CT and MRI of Adrenal Nodules. American Journal of Roentgenology, [S. l.], v. 208, n. 6, p. 1206-1217, jun. 2017. Disponível em: https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.16.17758#:~:text=In%20approximately%20one%2Dthird%20of,1). Acesso em: 8 abr. 2026.�
  9. SWAIN, J. et al. Adrenal Adenoma: Diagnostic Challenges and Radiological Features. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology, [S. l.], v. 59, n. 3, p. 301-309, jun. 2015. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4448636/#:~:text=Enhanced%20CT%20densitometry%20and%20washout,50%25%5B7%2C8%5D. Acesso em: 8 abr. 2026.

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OBRIGADO!

gabriel.belarmino@unifesp.br

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REFERÊNCIAS

Nome do paciente: Carmen Casanova Augusto, 65 anos�RH/ prontuario: (Prontuario 10733093)

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