10. Praktikum – Tervishoiu ökonoomika

Raivo Kolde

​

RAIVO.KOLDE@UT.EE

LTAT.02.013 Terviseandmete analüütika

​

Tervishoiuteenuse hindamise struktuur

3

Tervishoiu teenuste hindamine

4

• Tervishoiu teenuste ja programmide hindamine (i.k Health Technology Assessment, HTA) on metoodika erinevate teenuste võrdlemiseks nii kulude kui tagajärgede vaates
• Ükski meetod ei saa olla väärtuslik ja tõhus iseeneses, vaid ainult võrdluses alternatiividega.

​

​

​

​

​

Sisendid

Tegevused

Väljundid

Kulutatud ressursid

Tervise paranemine mis on mõõdetud kas eluea pikenemise, kliiniliste sündmuste vähenemise või elukvaliteedi tõusuga

Milliseid mudeleid kasutatakse

5

Otsustuspuu

Markovi ahel

Kulutõhususe analüüs

6

Ülesanded

7

8

Küsimus 1: Miks teha Eestis kulutõhususe analüüsi?

• Mis on aspektid mis on Eesti jaoks unikaalsed?
• Mille saab üle võtta laiast maailmast?

C-hepatiidi ravi kulutõhusus

9

• Raport: C-hepatiidi ravi kulutõhusus: tervisetehnoloogia hindamise raport TTH39
• https://dspace.ut.ee/bitstreams/b2430614-ee4a-487e-aa65-e4739755d82b/download
• C-hepatiit on viiruslik maksahaigus mis levib vereülekande teel
• Ilma ravita viib C-hepatiit maksatsirroosi ning maksavähini ning läbi nende põhjustab ka surma
• Viimase 10 aasta jooksul on tekkinud mitmed efektiivsed ravimid
• Raport hindab nende kulutõhusust

10

Stsenaarium

Peatükid 7.2.1 ja 8.1

Grupp 1

11

• Kui palju inimesi simuleeriti? Miks?
• 1000 inimest, mis on hinnanguline ravi saajate hulk aastas Eestis lähiaastatel (tuginedes Eesti Haigekassa statistikast, välja ostetud ravimite alusel)
• Kui pikk oli ajaperiood? Miks?
• 45-100 eluaastat, ehk 55 aastat
• Milliseid inimesi simuleeriti? Kui vanad nad olid?
• 45-aastaseid C-hepatiidiga patsiente
• Kuidas leiti algne patsientide jaotus haigusseisundite vahel?
• Mansbergi et al. 2018 artikli alusel

​

​

Grupp 2

12

• Kui palju inimesi simuleeriti? Miks?
• 1000 inimest
• Kui pikk oli ajaperiood? Miks?
• Kuni kohodri 100-aastaseks saamiseni
• Milliseid inimesi simuleeriti? Kui vanad nad olid?
• C-hepatiidiga 45 aastaseid
• Kuidas leiti algne patsientide jaotus haigusseisundite vahel?
• Mansbergi et al. 2018. aasta artikli andmetele tuginedes

​

​

​

Grupp 3

13

• Kui palju inimesi simuleeriti? Miks?
• 1000, sest see on hinnanguline aastane ravisaajate arv Eestis lähiaastatel

​

• Kui pikk oli ajaperiood? Miks?
• 45-100 eluaastat

​

• Milliseid inimesi simuleeriti? Kui vanad nad olid?
• 45-aastased C-hepatiidiga inimesed Eestis

​

• Kuidas leiti algne patsientide jaotus haigusseisundite vahel?

​

​

Grupp 4

14

• Kui palju inimesi simuleeriti? Miks?
• ​
• Kui pikk oli ajaperiood? Miks?
• ​
• Milliseid inimesi simuleeriti? Kui vanad nad olid?
• ​
• Kuidas leiti algne patsientide jaotus haigusseisundite vahel?

​

15

Mudel

Peatükid 7.1 ja 7.2.3

Grupp 1

16

• Millise mudeliga oli tegu, kas otsustuspuu või Markovi ahel? Miks valiti just selline mudel?
• Markovi ahel, tegu on kroonilise aeglaselt progresseeruva haigusega
• Kui pikk oli simulatsiooni samm?
• üks aasta
• Kuidas leiti ülemineku tõenäosused?
• Tuginedes varem avaldatud kulutõhususe uuringutele
• Milline on tõenäosus F1 SVR-ga ->F2 SVR-ga? (SVR näitab et ravi töötas)
• ​
• Kuidas leiti suremise tõenäosus?
• Statistikaameti andmebaasist (vanusespetsiifiline üldsuremus, mida vaadati kõigis mudeli seisundites)
• Kui teie peaksite leidma Markovi mudeli ülemineku tõenäosused andmete põhjal, kuidas te seda teeks? Milliseid andmeid teile selleks vaja on?
• Patsientide / uuringute andmed (kuidas patsientide seisund muutunud on, standardiseeritult)

​

​

Grupp 2

17

• Millise mudeliga oli tegu, kas otsustuspuu või Markovi ahel? Miks valiti just selline mudel?
• Markovi ahel, tegu on pika protsessiga
• Võimaldab modelleerida haiguse kulgu ajas ja erinevaid seisundeid
• Kui pikk oli simulatsiooni samm?
• 1 aasta
• Kuidas leiti ülemineku tõenäosused?
• lähtuti varasemast kirjandusest
• Milline on tõenäosus F1 SVR-ga ->F2 SVR-ga? (SVR näitab et ravi töötas)
• 0,085(?)
• Kuidas leiti suremise tõenäosus?
• Arvestati üldsuremusega kõigis mudeli seisundites ning leiti ülemineku tõenäosused.
• Kui teie peaksite leidma Markovi mudeli ülemineku tõenäosused andmete põhjal, kuidas te seda teeks? Milliseid andmeid teile selleks vaja on?
• Haigete ajaloolisi andmeid

​

​

​

Grupp 3

18

• Millise mudeliga oli tegu, kas otsustuspuu või Markovi ahel? Miks valiti just selline mudel?
• Markovi ahel
• Kui pikk oli simulatsiooni samm?
• 1 aasta
• Kuidas leiti ülemineku tõenäosused?
• lähtuti varem avaldatud kulutõhususe uuringute andmetest
• Milline on tõenäosus F1 SVR-ga ->F2 SVR-ga? (SVR näitab et ravi töötas)
• 0 (sest juba tekkinud kahjustus ei taandu)
• Kuidas leiti suremise tõenäosus?
• vanusespetsiifiline üldsuremustõenäosus, mis saadi Statistikaameti andmebaasist
• Kui teie peaksite leidma Markovi mudeli ülemineku tõenäosused andmete põhjal, kuidas te seda teeks? Milliseid andmeid teile selleks vaja on?
• Varasemad andmed haiguste ja progresseerumiste kohta, patsientide andmed (nt vanus, algstaadium)

Grupp 4

19

• Millise mudeliga oli tegu, kas otsustuspuu või Markovi ahel? Miks valiti just selline mudel?
• ​
• Kui pikk oli simulatsiooni samm?
• ​
• Kuidas leiti ülemineku tõenäosused?
• ​
• Milline on tõenäosus F1 SVR-ga ->F2 SVR-ga? (SVR näitab et ravi töötas)
• ​
• Kuidas leiti suremise tõenäosus?
• ​
• Kui teie peaksite leidma Markovi mudeli ülemineku tõenäosused andmete põhjal, kuidas te seda teeks? Milliseid andmeid teile selleks vaja on?
• ​

​

​

20

Kulud

Peatükk 7.2.5

Grupp 1

21

• Kelle perspektiivis on kulud arvutatud? Patsiendi? Ravikindlustaja? Ühiskonna?
• Ravikindlustaja
• Millised kulud on arvesse võetud? Otsesed meditsiinilised? Otsesed muud kulud? Kaudsed kulud? Immateriaalsed kulud?
• Otsesed meditsiinilised
• Kuidas on hinnatud ravikulud?
• 2019. aasta esimese kolme kvartali retseptiandmed Eesti Haigekassa soodusravimite statistika alusel.
• Kuidas on hinnatud konkreetsete seisunditega seotud kulud?
• Lähtuti EASLi ja AASLD ravijuhendite põhjal koostatud eksperdihinnangutest ning Eesti Haigekassa tervisehoiuteenuste loetelust
• Kui teie peaksite hindama kulusid mis on seotud konkreetse seisundiga, kuidas te seda teeks? Milliseid andmeid te kasutaks?
• Neid samu + tööhõive, invaliidsuse jms andmeid

​

Grupp 2

22

• Kelle perspektiivis on kulud arvutatud? Patsiendi? Ravikindlustaja? Ühiskonna?
• ravikindlustuse (Hiagekassa ja Justiitsministeerium)
• Millised kulud on arvesse võetud? Otsesed meditsiinilised? Otsesed muud kulud? Kaudsed kulud? Immateriaalsed kulud?
• otsesed ravimi- ja ravikulud
• Kuidas on hinnatud ravikulud?
• Eesti Haigekassa soodusravimite statistika, 2019. a I-III kvartal
• Kuidas on hinnatud konkreetsete seisunditega seotud kulud?
• lähtuti EASLi [1] ja AASLD [2] ravijuhendite põhjal koostatud eksperdihinnangutest tervishoiuteenuste ressursikasutuse kohta ning alates 01.07.2019 kehtivas Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelus esitatud tervishoiuteenuste hindadest
• Kui teie peaksite hindama kulusid mis on seotud konkreetse seisundiga, kuidas te seda teeks? Milliseid andmeid te kasutaks?
• välja ostetud retseptid/saadud ravi ajad, kuidagi peaks inimese seisundi määrama

​

​

​

Grupp 3

23

• Kelle perspektiivis on kulud arvutatud? Patsiendi? Ravikindlustaja? Ühiskonna?
• Ravikindlustaja
• Millised kulud on arvesse võetud? Otsesed meditsiinilised? Otsesed muud kulud? Kaudsed kulud? Immateriaalsed kulud?
• Otsesed meditsiinilised
• Kuidas on hinnatud ravikulud?
• lähtuti EASLi ja AASLD ravijuhendite põhjal koostatud eksperdihinnangutest tervishoiuteenuste C-hepatiidi ravi kulutõhusus 49 ressursikasutuse kohta ning alates 01.07.2019 kehtivas Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelus esitatud tervishoiuteenuste hindadest
• Kuidas on hinnatud konkreetsete seisunditega seotud kulud?
• keskmine aastane kulu patsiendi kohta
• Kui teie peaksite hindama kulusid mis on seotud konkreetse seisundiga, kuidas te seda teeks? Milliseid andmeid te kasutaks?
• vaja: otseseid meditsiinilisi kulusid

​

​

Grupp 4

24

• Kelle perspektiivis on kulud arvutatud? Patsiendi? Ravikindlustaja? Ühiskonna?
• ​
• Millised kulud on arvesse võetud? Otsesed meditsiinilised? Otsesed muud kulud? Kaudsed kulud? Immateriaalsed kulud?
• ​
• Kuidas on hinnatud ravikulud?
• ​
• Kuidas on hinnatud konkreetsete seisunditega seotud kulud?
• ​
• Kui teie peaksite hindama kulusid mis on seotud konkreetse seisundiga, kuidas te seda teeks? Milliseid andmeid te kasutaks?
• ​

​

​

​

25

Kasulikkuse/elukvaliteedi hinnangud

Peatükk 7.2.4

Grupp 1

26

• Kuidas on leitud elukvaliteedi hinnangud? Kas need on on Eesti kontekstis adekvaatsed?
• Elukvaliteedi hinnangute allikana on mudelis kasutatud Gerkensi et al. 2016. aasta [88] Belgia tervisetehnoloogiate hindamise raportit. Võrdlemisi adekvaatsed, aga sotsiaalhoolekande süsteemide erinevus võib rolli mängida.
• Kui te peaks ise andmete põhjal leidma elukvaliteedi hinnangud, kuidas te seda teeksite? Milliseid andmeid teil vaja läheks?

Korraldada küsitlus patsientidele Eestis

​

Grupp 2

27

• Kuidas on leitud elukvaliteedi hinnangud? Kas need on on Eesti kontekstis adekvaatsed?
• Gerkens et al. 2016, elukvaliteet sõltub vaid terviseseisndust, võiks enam-vähem adkevaatne olla
• Kui te peaks ise andmete põhjal leidma elukvaliteedi hinnangud, kuidas te seda teeksite? Milliseid andmeid teil vaja läheks?
• Küistlus, eesti inimestelt, kes haiguse eri tasemeid kogevad või on kogenud

Grupp 3

28

• Kuidas on leitud elukvaliteedi hinnangud? Kas need on on Eesti kontekstis adekvaatsed?
• Gerkensi et al. 2016. aasta Belgia tervisetehnoloogiate hindamise raportit kasutades. Ligikaudselt sarnased ehk pigem jah
• Kui te peaks ise andmete põhjal leidma elukvaliteedi hinnangud, kuidas te seda teeksite? Milliseid andmeid teil vaja läheks?
• Eesti patsientide andmed (küsimustik?)

Grupp 4

29

• Kuidas on leitud elukvaliteedi hinnangud? Kas need on on Eesti kontekstis adekvaatsed?
• ​
• Kui te peaks ise andmete põhjal leidma elukvaliteedi hinnangud, kuidas te seda teeksite? Milliseid andmeid teil vaja läheks?
• ​

30

Tulemused

Tabel 17

Grupp 1

31

• Millise valemiga on leitud neljanda veeru tulemused?
• ​

(21491-7656) / (14,44-11,81) = 5260 (? 5267)

• Miks kahe ravimi puhul ei ole numbrilist tulemust?
• Sest neid võrreldakse ravi puudumisega - puudub täiendkulu, kuna raviskeemide kasutamine tuleb odavam.

​

Grupp 2

32

• Millise valemiga on leitud neljanda veeru tulemused?
• valem esitluse alguses, slaid 5
• Miks kahe ravimi puhul ei ole numbrilist tulemust?
• TTM (ICER) oleks negatiivne? see on juba odavam ja efektiivsem, miks võrrelda, peaks kasutama niikuinii

​

Grupp 3

33

• Millise valemiga on leitud neljanda veeru tulemused?
• alloleva valemiga
• Uue tervisetehnoloogia ja alternatiivse tervisetehnoloogia kulu vahe jagatud tulemite vahega

​

• Miks kahe ravimi puhul ei ole numbrilist tulemust?
• ICER (€/QALY) kohta pole numbrilisi tulemusi GLE + PIB ning EBR + GZR kohta ning eeldavasti kuna nende puhul on kulud väga sarnased, samas kui SOF + VEL puhul oleks kulud 3 korda suuremad, mistõttu võib olla vajadust ICER leida, et teada saada, kas need lisakulud tasuvad ära

Grupp 4

34

• Millise valemiga on leitud neljanda veeru tulemused?
• ​
• Miks kahe ravimi puhul ei ole numbrilist tulemust?
• ​

35

Tundlikkuse analüüs

Peatükk 8.2

Grupp 1

36

• Miks on vaja tundlikkuse analüüsi?
• Mudeli eeldused ja sisendid võivad aja jooksul muutuda ning võivad olla ebatäpsed
• Kas tundlikkuse analüüsi tulemus pani teid kahtlema uuringu tulemustes?
• Pigem ei, tulemused on sarnased ja suund on sama.

​

Grupp 2

37

• Miks on vaja tundlikkuse analüüsi?
• Mudeli nõuab eelduseid, mis juhtuks siis kui me eeldaks midagi muud?
• Kas tundlikkuse analüüsi tulemus pani teid kahtlema uuringu tulemustes?
• uuringu tulemustes kahtlema ei pannud
• samas võib-olla tahaks näha veel ekstreemsemaid olukordi

​

​

Grupp 3

38

• Miks on vaja tundlikkuse analüüsi?

selleks, et hinnata, kui palju saadud tulemus muutub/sõltub tehtud eeldustest

• parima tsenaariumi leidmiseks
• Analüüsis hinnati ühe (nt diskonteerimismäär) või sarnaste sisendite samaaegse (nt ravikulud) muutuse mõju tulemustele
• Kas tundlikkuse analüüsi tulemus pani teid kahtlema uuringu tulemustes?
• odavamad ja efektiivsemad meetodid jäid samaks - kinnitab tulemust

​

​

Grupp 4

39

• Miks on vaja tundlikkuse analüüsi?
• ​
• Kas tundlikkuse analüüsi tulemus pani teid kahtlema uuringu tulemustes?
• ​

​

Kodune ülesanne - Terviseökonoomika

40

Raport

41

• Raport: Insuliinipumpade kasutamine laste 1. tüüpi diabeedi ravis
• https://dspace.ut.ee/bitstreams/5d2c0048-446f-4940-83f9-2ba684baf58d/download
• Uurib Insuliinipumpade kulutõhusust lastel võrreldes insuliini süstimisega
• Ülesandeks on tutvuda raporti uuringu osaga (alates lk 57) ja vastata järgnevatele küsimustele

​

Kodutöö küsimused

42

• Mis on baasstsenaarium? Millised on uuritavad patsiendid?
• Milline on Markovi mudeli samm?
• Kuidas leiti ülemineku tõenäosused?
• Milliseid kulusid hinnati (vali kõik sobivad)?
• Kulud haigekassale
• Kulud patsiendile
• Kulud ühiskonnale
• Kui suur oli hinnangulisel ühe QALY hind? Kas see hind oli patsiendile või haigekassale?
• Kas haigekassa peaks seda kompenseerima?

​

​

Kodune ülesanne - meta-analüüs

43

Kodutöö küsimused

44

Cochrane library ülevaateid loetakse meta-analüüsi kullastandardiks. Nad on endal seadnud meta-analüüside tegemisel väga kõrge standardid. Et natuke aimu saada, kuidas üks korraliku metodoloogiaga meta-analüüs välja näeb on ülesandeks läbi vaadata järgnev analüüs https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012572.pub2/full (https://drive.google.com/file/d/17ptBYtjPLXjZY-n0kKOwBqisJZbO7eyR/view?usp=sharing) mis kirjeldab tervisetulemeid vanematel inimestel kellel on lõpetatud ära vererõhu ravi.

​

Ülesande täitmiseks vastata järgnevatele küsimustele.

• Mis oli uuringusse artiklite valiku kriteeriumiks?
• Kui palju artikelid leiti esmase andmebaasi päringuga? Kui palju loeti täielikult läbi? Kui palju jäi lõplikusse uuringusse?
• Kuidas välditi uuringute valiku subjektiivust?
• Milliste tingimuste alusel hinnati konkreetsete uuringute kallutatuse riski?
• Kas vererõhu ravimite ära jätmine mõjutab statistiliselt oluliselt suremust? Millline on efekti suurus?
• Kui enesekindlad olid selle meta-analüüsi läbi viijad selles tulemuses? Mis põhjustel nad oma enesekindluse skoori alandasid?

​

​

Aitäh!

45