3 of 31

2022

CUỘC KHỦNG HOẢNG TOÀN CẦU VỀ VI KHUẨN KHÁNG KHÁNG SINH

Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh đang lan rộng khắp thế giới như một đại dịch.

Gây ra khoảng 5 triệu ca tử vong mỗi năm và trở thành một trong những kẻ giết người lớn nhất thế giới.

GARDP: 2024-2028 STRATEGY. https://gardp.org/publications/putting-public-health-needs-at-the-centre-of-antibiotic-drug-development/

Murray, Christopher J L et al. (2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. The Lancet, Volume 399, Issue 10325, 629 – 655.

WHO xác định KKS là 1 trong 10 vấn đề hàng đầu đe dọa tới sức khỏe cho loài người

4 of 31

Pathogen	3rd-gen Cephalosporins	Carbapenems	Colistin	Ciprofloxacin	Region(s) of Concern
E. coli	10–70%	<5%	<1%	30–70%	South Asia, Africa
K. pneumoniae	20–80%	10–70%	5–10%	30–60%	Asia, Eastern Europe
P. aeruginosa	15–50%	10–40%	5–20%	20–50%	Latin America, Asia
A. baumannii	40–80%	30–90%	5–20%	30–70%	Asia, Middle East, Africa
N. gonorrhoeae	N/A	N/A	N/A	30–70%	Global

WHO. (2023). Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) Report. World Health Organization. https://www.who.int/glass
ECDC. (2023). Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2023. European Centre for Disease Prevention and Control. https://www.ecdc.europa.eu
CDC. (2023). Antibiotic Resistance Threats in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/drugresistance
Zeng, S., et al. (2023). Epidemiology and antimicrobial resistance of Acinetobacter baumannii in China (2012–2021). Frontiers in Microbiology, 14, 1297528.https://doi.org/10.3389/fmicb.2023.1297528

TỶ LỆ VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN TOÀN CẦU - 2023

5 of 31

TIẾN TRÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM

6 of 31

TÌNH TRẠNG VI KHUẨN KHÁNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI VIỆT NAM

7 of 31

�

KHÁNG SINH	E. coli (%)	K. pneumoniae (%)	P. aeruginosa (%)	A. baumannii (%)
Ceftriaxone	68.5	77.4
Ceftazidime	36.5	63.7	17.4	91.5
Cefepime	37.6	63.3	18.1	91.4
Piperacillin-Tazobactam	28.7	41.3	11.6	88.2
Imipenem	3.5	12.8	8.7	71.4
Meropenem	3.5	13.2	13	71.5
Amikacin	9.8	16.2	7.1	63.5
Gentamicin	40.2	44.8	15.6	65.6
Ciprofloxacin	71.3	56.6	20.1	81.6
Levofloxacin	69.5	55.5	20.1	81.6
Trimethoprim-Sulfamethoxazole	71.6	81.6
Fosfomycin	6.9
Nitrofurantoin	8.8

Bộ Y tế. Báo cáo giám sát kháng kháng sinh tại Việt Nam 2020

BÁO CÁO GIÁM SÁT KHÁNG KHÁNG SINH TẠI VIỆT NAM NĂM 2020

8 of 31

Ghi chú:

⁽¹⁾ P. mirabilis có thể kháng imipenem do cơ chế đề kháng khác (không do tiết men carbapenemase)

⁽²⁾ Từ năm 2023: P. aeruginosa không còn tiêu chuẩn phiên giải với gentamicin

⁽³⁾ Fosfomycin chỉ báo cáo cho E. coli phân lập từ mẫu nước tiểu

Số liệu Vi sinh – BVCR 2022

MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC

Tình trạng vi khuẩn Gr(-) đa kháng kháng sinh tại BVCR là rất nghiêm trọng

Gần như không còn kháng sinh “cũ” nào có thể dùng đơn trị để điều trị

Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram (-) thường gặp

9 of 31

SỐ LƯỢNG VI KHUẨN ĐA KHÁNG THƯỜNG GẶP - 2024

Trung bình mỗi tháng có 480 ca nhiễm khuẩn Gr (-) đa kháng khó điều trị (A. baumannii; Klebsiella và Pseudomonas). Và có khoảng 200 ca nhiêm khuẩn Gr(+) kháng thuốc
Ước tính có thể có >300 ca có nguy cơ tử vong/tháng (3.500 – 5.000 ca/năm) do nhiễm khuẩn đa kháng
Ngoài ra có nhiều ca nhiễm khuẩn đa kháng không được xác định bằng cấy vi sinh.

Trương Thiên Phú – Vi Sinh BVCR 2024

10 of 31

	NK đa kháng	NK không đa kháng	Tổng số	p-value
Tổng số ca	50	49	99
Tuổi trung vị (Q1, Q3)	58 (52, 71)	55 (43, 69)	57 (49, 70)	0.135
Thời gian nằm viện trung vị (Q1, Q3)	10 (7, 14)	8 (5, 16)	10 (5, 15)	0.964
Tử vong, n (%)	26 (52%)	16 (33%)	40 (40.4)	0.120
Tổng chi phí điều trị (trung bình)	40.500.000 (22.000.000, 85.219.634)	26.600.000 (10.000.000, 52.000.000)	30.000.000 (15.350.000, 69.500.000)	0.09
Chi phí điều trị kháng sinh (trung bình)	6.650.000 (2.000.000, 19.500.000)	2.300.000 (598.000, 10.000.000)	4.000.000 (1.287.000, 13.650.000)	0.005

KHẢO SÁT CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BVCR 2024

Đề tài NCKH cấp cơ sở khoa BNĐ 2024 – đang thực hiện

Nhiễm khuẩn đa kháng làm: Tăng lỷ lệ tử vong lên 1,6 lần

Tăng tổng chi phí điều trị lên ≈ 2 lần

Tăng chi phí thuốc kháng sinh gấp 3 lần

11 of 31

Giải pháp?

12 of 31

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT VÀ PHÒNG CHỐNG KHÁNG THUỐC TRONG BV

Phát triển ASPs

Hợp tác NCKH, chia sẻ thông tin

Cải thiện chẩn đoán sớm

Chọn lựa phác đồ, thuốc tốt

Chọn trang thiết bị hữu hiệu

NC, phát triển PP thay thế

Phát triển năng lực NCKH

Phối hợp vaccine, thuốc không phải kháng sinh

Phát triển hệ thống hỗ trợ CĐ, ĐT

Phát triển năng lực kỹ thuật

Thống kê số liệu vi sinh định kỳ

Phát triển Dược LS…vv

Dưa AI vào áp dụng trong chẩn đoán và điều trị

Tăng cường biện pháp kiểm soát NKBV, chọn lựa các biện pháp phù hợp thực tiễn

Sử dụng KS hợp lý

Chọn lựa, sử dụng kháng sinh hợp lý

Đào tạo liên tục

Nhóm hỗ trợ chuyên môn giỏi

Kiểm soát NKBV

Ý kiến của người báo cáo

13 of 31

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý cải thiện rất chậm

Thường gặp ở các bác sỹ không thuộc chuyên khoa truyền nhiễm (đặc biệt khối ngoại khoa)

Các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại chỗ kém hiệu quả

Thiếu cơ sở hạ tầng chẩn đoán

Chẩn đoán xác định bệnh nhiễm trùng hay không

Xác định tác nhân gây bệnh

Theo dõi nồng độ thuốc

Thống kê, nghiên cứu

Thiếu kiến thức, ý thức về vấn đề kháng thuốc

Chẩn đoán xác định bệnh nhiễm trùng hay không

Xác định tác nhân gây bệnh

Theo dõi nồng độ thuốc

Thống kê, nghiên cứu

Thiếu kháng sinh mới

Thiếu các loại kháng sinh “mới”, đặc biệt chưa có kháng sinh mới nào có trong BHYT

………

NHỮNG TỒN TẠI VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ

14 of 31

CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG BỆNH VIỆN

Phải áp dụng phối hợp phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn và phân loại mức độ nặng của bệnh để quyết định chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Chiến lược tối ưu hóa sử dụng kháng sinh cũ trong điều trị VK đa kháng thuốc
Chiến lược sử dụng kháng sinh mới trong điều trị vi khuẩn kháng đa thuốc
Chiến lược bảo tồn tuổi thọ kháng sinh
Chiến lược phối hợp đa chuyên nghành trong điều trị VK đa kháng thuốc

15 of 31

SỬ DỤNG BẢNG PHÂN TẦNG NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN ĐỂ CHỌN LỰA “KHÁNG SINH” KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM PHÙ HỢP

16 of 31

CHỌN LỰA KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC SỬ DỤNG

17 of 31

Zeinab Breijyeh. Resistance of Gram-Negative Bacteria to Current Antibacterial Agents and Approaches to Resolve.

Molecules 2020, 25(6), 1340 https://www.mdpi.com/1420-3049/25/6/1340

CÁC LOẠI VI KHUẨN ĐA KHÁNG THƯỜNG GẶP

PHÂN NHÓM VI KHUẨN GÂY BỆNH NHIỄM KHUẨN Ở CÁC MỨC ĐỘ NẶNG (WHO 2020)

18 of 31

Dựa vào cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn để phối hợp kháng sinh “cũ” trong điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng thuốc

Cơ chế kháng thuốc của Klebsiella

Matteo B., Javier G., (2021). Current and future perspectives in the treatment of multidrug-resistant Gram-negative infections, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Vol. 76, P. iv23–iv37, https://doi.org/10.1093/jac/dkab352

Zheng Pang, et al. (2019) Antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa: mechanisms and alternative therapeutic strategies, Biotechnology Advances, Vol 37, p.177-192. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0734975018301976

Kyriakidis, I., Vasileiou, E., Pana, Z. D., & Tragiannidis, A. (2021). Acinetobacter baumannii Antibiotic Resistance Mechanisms. Pathogens (Basel, Switzerland), 10(3), 373. https://doi.org/10.3390/pathogens10030373

Cơ chế kháng thuốc của MRDAB

Cơ chế kháng thuốc của Pseudomonas

Carbapenem 2 + Colistin để điều trị nhiễm khuẩn do MRDAB và Pseudomonas đa kháng còn nhạy với colistin

Double carbapenem ± colistin trong điều trị nhiễm khuẩn Klebsiella pneumonia kháng carbapenem

19 of 31

Ghi chú:

⁽¹⁾ P. mirabilis có thể kháng imipenem do cơ chế đề kháng khác (không do tiết men carbapenemase)

⁽²⁾ Từ năm 2023: P. aeruginosa không còn tiêu chuẩn phiên giải với gentamicin

⁽³⁾ Fosfomycin chỉ báo cáo cho E. coli phân lập từ mẫu nước tiểu

Số liệu Vi sinh – BVCR 2022

Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram (-) thường gặp

CHỌN LỰA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ?

20 of 31

TỐI ƯU HÓA CÁCH SỬ DỤNG ĐỂ GIA TĂNG HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH

21 of 31

CÁC “KHÁNG SINH” MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN GR(-) ĐA KHÁNG

Erlangga Yusuf. An Update on Eight "New" Antibiotics against Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria. J Clin Med. 2021 Mar; 10(5): 1068. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7962006/

TấT cả các KS “mới” có mặt tại Việt Nam hiện nay thuộc nhóm BL-BLI.

Chủ yếu đang nhắm vào việc giải quyết cơ chế kháng thuốc do vi khuẩn tiết ra các men.

Cần phải xác định được men-gen kháng thuốc mới xác định được kháng sinh phù hợp.

Có xu hướng bị vi khuẩn kháng nhanh

Chi phí điều trị rất cao.

22 of 31

Việc sử dụng kháng sinh mới trong các đối tượng này giúp tăng cơ hội điều trị thành công, giảm thiểu nguy cơ thất bại và tỷ lệ tử vong.

ĐỐI TƯỢNG CẦN ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

VỚI KHÁNG SINH BL-BLI “MỚI”

Xem xét sử dụng kháng sinh “mới” ở các bệnh nhân có bằng chứng nhiễm khuẩn nặng hay nghiêm trọng và có ít nhất 1 trong những yếu tố nguy cơ sau:

Có tiền sử mới nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc
Có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng cao
Có bệnh nền gây suy giảm miễn dịch nặng
Có dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, đáp ứng lâm sàng kém.
Có bằng chứng nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn phức tạp, có ổ nhiễm ở nhiều cơ quan khác nhau

IDSA 2024

ECCMID 2023

23 of 31

Số liệu của khoa Vi Sinh – bệnh viện Chợ Rẫy

CÁC “KHÁNG SINH” MỚI CÓ LÀ “THẦN DƯỢC”?

24 of 31

Ambler Class	Acronym	Hydrolysing mechanism	Most common variants	Involved species	Carbapenem resistance extent	In vitro active molecules/therapeutic options
A	KPC	serine-based	KPC-2�KPC-3	Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae	+++	ceftazidime-avibactam�imipenem-relebactam�meropenem-vaborbactam
B	NDM	zinc-based	NDM-1	K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp.	+++	aztreonam�aztreonam-avibactam
B	IMP	zinc-based	IMP-1	K. pneumoniae, E. coli, Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Morganella spp.	+	aztreonam�aztreonam-avibactam
B	VIM	zinc-based	VIM-1�VIM-2	K. pneumoniae, E. coli, Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Providencia spp., Proteus spp.	+	aztreonam�aztreonam-avibactam
D	OXA	serine-based	OXA-48	K. pneumoniae, E. coli, Citrobacter spp., Proteus spp.	++	ceftazidime-avibactam

E.Durante-Mangoni. Management of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections. Clinical Microbiology and Infection

Volume 25, Issue 8, August 2019, Pages 943-950. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1198743X19301843

NHƯ THẾ NÀO LÀ CHỌN LỰA KHÁNG SINH “MỚI” HỢP LÝ?

Vi sinh đóng vai trò rất quan trọng để hướng dẫn chọn kháng sinh phù hợp theo cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn

25 of 31

CÁC XN VI SINH HỖ TRỢ CHỌN LỰA KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TRÚNG ĐÍCH

Cấy bệnh phẩm ổ nhiễm trùng và xét nghiệm nhanh cần được thực hiện song song, chúng có vai trò khác nhau nhưng bổ sung cho nhau để hướng dẫn sử dụng kháng sinh mới hợp lý:

Nuôi cấy bệnh phẩm:

Là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ.
Là cơ sở để xác nhận kết quả của các xét nghiệm nhanh.

Xét nghiệm nhanh (Rapid diagnostics):

PCR: phát hiện nhanh các gen kháng thuốc từ bệnh phẩm (ví dụ: ESBL, KPC, MBL, OXA-48).
MALDI-TOF MS: xác định nhanh vi khuẩn và các đặc điểm phân tử trong vòng vài giờ.
FilmArray: phát hiện nhiều tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus, nấm) và các cơ chế kháng thuốc trong vòng 1–2 giờ.

Có thể phát hiện nhanh vi khuẩn và các gen kháng thuốc từ mẫu bệnh phẩm trong vài giờ.
Hỗ trợ chẩn đoán ban đầu, giúp hướng điều trị trong khi chờ kết quả nuôi cấy chính thức.

Những xét nghiệm nhanh đóng vai trò rất quan trọng trong việc chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm, rất cần được trang bị

26 of 31

CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP KHÁNG SINH “MỚI” VÀ “CŨ”

Phối hợp kháng sinh mới và cũ để:

Giải quyết vấn đề thiếu thuôc kháng sinh “mới”
Tăng hiệu quả điều trị dựa trên cơ chế kháng thuốc của tác nhân gây nhiễm
Chống kháng thuốc

IDSA 2024

ECCMID 2023

27 of 31

Không tiết men carbapenemase

RNDp;

ESBL, AmpC

C/T

Text in

here

BN nặng/nguy kịch

dự đoán nhiễm GNB đa kháng, điều trị TKN:

CZA + ATM

CZA: Ceftazidim-avibactam

ATM: Astreonam

C/T: Ceftolozan-tazobactam

IMI-REL: Imipenem-cilastatin-relebactam

MBV: Meropenem-vabobactam

KPC

IMI-REL

MVB

Tiết men carbapenemase

MBL

CZA+ATM

OXA ± KPC

CZA

CHỌN LỰA KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ GNB ĐA KHÁNG KHI CÓ KẾT QUẢ VI SINH