Protocoles IRM

Définition:

• C’est une technique d’imagerie médicale faisant appel à un champ magnétique puissant et des ondes radiofréquences.
• Elle fournit des images tridimensionnelles et en coupes de grande précision anatomique.
• N’utilise pas de radiation ionisantes.

1. IRM cérébrale

1. indications l ’IRM cérébrale:

Examen de choix pour La pathologies cérébrales :

• Recherche / le bilan de lésions tumorales, ischémiques et infectieuses du cerveau .
• Pathologies démyélinisantes ( SEP: sclérose en plaque)
• Epilepsie
• Mal formation cérébrale.
• Alzheimer
• Parkinson.

• L'IRM est peu employée dans un contexte traumatique aigu vu la longueur de l'examen, les précautions imposées par le champ magnétique ou tout simplement par la non-disponibilité de l'équipement.

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2. Position et centrage .

• Antenne : crâne (tête)
• Patient : Décubitus dorsal les mains le longs du corps tête en premier.
• Centrage : milieu de l’antenne : nasion

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3. Matrice et champ de vue

• FOV = Dimensions réelles du plan de coupe (hauteur et largeur en cm)
• Matrice = lignes et colonnes
• Voxel = volume d’échantillonnage (dx x dy x ep)

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4. Protocole de routine �

• Axiale T1 Turbo Spin Echo (TSE) .
• Sagittale T1 FSE en coupes fines (09 coupes)
• Coronale T2 FSE: du le lobe frontal au lobe occipital.
• T2 FLAIR axial +/- sagittal
• Axiale diffusion b 1000 avec des coupes épaisses de 5mm .
• 3 D T1 EG avec injection de Gadolinium. (FSPGR GE )
• T1 axiale Echo de Gradient (EG) à la recherche de sang.

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plans de coupes

Plan de coupe axiale: ligne joignant la commissure antérieure –commissure postérieure

coupe axiale et sagittal T1

Axiale T2 flair sans et avec anomalies (hyper signal de la substance blanche péri-ventriculaire)

Coupes coronale T2 +T1 avec injection de gadolinium

Diffusion:

Met en évidence les mouvements microscopiques de l’eau dans les tissus.

On utilise la séquence T2 SE + gradient de diffusion (déphasage 1^er gradient, rephasage 2^ème gradient) .

2 acquisitions successives:

b = 0 : pas de pondération en diffusion => séquence T2

b = 1000 s/mm2 : séquence pondérée en diffusion

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Normal

Ischémie

- Si le mouvement des molécules d’eau est important ( diffusion élevée) comme dans les tissus peu cellulaires le signal du tissu est hypointense.�- Lorsque le mouvement des molécules d’eau est restreint ( diffusion réduite) comme dans les tissus hyper cellulaires, le signal est hyperintense.�- Les tumeurs sont des tissus hyper cellulaires, mais il existe aussi des tissus hyper cellulaires normaux comme la rate, l’endomètre.

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T2 FLAIR:

L'acronyme FLAIR provient de l'anglais " Fluid Attenuated Inversion Recovery ".

C'est une séquence qui annule le signal de l’eau libre comme le liquide céphalo-rachidien qui est alors fortement hypointense.

Cette séquence est bien adaptée à l'imagerie cérébrale.

Les lésions cérébrales ( œdème, démyélinisations) apparaissent hyperintenses.

3 D TOF

C’est une séquence d’angio -IRM pondérée en T1 ne nécessitant pas l’injection de produit de contraste.

le signal du flux vasculaire est privilégié par rapport au signal des tissus environnant permettant ainsi de reconstruire les vaisseaux

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Angio-IRM avec injection de gadolinium

On utilise des séquences T1 EG volumique ( 3 D) avec injection de produit de contraste pour l’exploration des vaisseaux

L’acquisition de signal se fait lors du premier passage du bollus de produit de contraste dans le vaisseaux

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1. En cas d’epilepsie.

• En plus du protocole de Routine 
• On rajoute une séquence T2 haute résolution coronale avec des coupes fines de 3mm perpendiculaires au plan parallèle aux hippocampes : séquence morphologique á la recherche d'une atrophie hippocampique.

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2. Hypophyse

• T1 ES coronale et sagittale
• T2 ES coronale
• 3 D T1 fat sat EG + injection gadolinium soit dynamique ou FSPGR
• Epaisseur de 2.5 mm
• En haute résolution ( matrice 512x512)
• FOV centré sur la selle turcique.

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Plan de coupes coronale

3. Angle ponto-cérébelleux

• Définition: Angle ponto cérébelleux : c’est un espace limité en dehors par le rocher , en dedans par le tronc cérébral en avant et l’hemisphere cérébelleux en arrière, rempli de LCS, lieu de passage des structures nerveuses et vasculaire.
• Pathologie dominée parles processus tumoraux et les conflit vasculo-nerveux

• T2 ES rapide axiale haute résolution en coupes Axiales transverses centré sur l’APC +/-coronale
• Epaisseur 0.5 -0.6 mm
• Séquence fiesta: séquence tres pondérée en T2 , tres bon contraste
• Angio MR : en cas de suspicion du conflit vasculo-nerveux
• Injection de gadolinium 3D T1 fat sat FSPGR avec passage tardif 45 mm après injection: cholestéatome et fibrose
• Diffusion coronale HR coupes fines centrée sur APC

Coupe axiale T2: Méningiome de l’APC

2. IRM rachidienne (medullaire)

1. Indication de l’IRM médullaire

Grâce à sa résolution en contraste, l'IRM est la méthode de choix pour rechercher :

• Compression medullaire ( urgence)
• En cas de traumatisme.
• Pathologie discale (hernies discales) .
• Pathologie Infectieuse (Spondylodiscite) .
• Métastases.

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• Pathologie Inflammatoire de la moelle épinière (SEP)
• Tumorales (épendymome, astrocytome, hémangioblastome
• Mal formative : Scoliose .
• Controle post opératoire.

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2. Position et centrage

• Antenne : colonne totale .
• Patient : Décubitus dorsal tête en premier mains le long du corps et des cales en mousses dans la partie cervicale.
• Centrage : selon la partie à explorer on choisis la partie de l antenne ;cervicale pour la partie haute, médiane pour la dorsale et inferieure pour la lombaire.

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3. protocole

Les protocoles d'imagerie comprennent:

des séquences pondérées en

• T1 FSE
• T2 FSE ou TSE
• T2 STIR (annule le signal de graisse ).

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• 03 plans de reperage: Sag ,Ax et Cor.
• Epaisseur de coupes 0.4 mm
• Depuis le charnier cervico-occipitale jusqu’a la dernier piece sacrée
• Sagittal T2 FSE
• Sagittal T1 FSE
• Axiale T2 FSE à l’étage lombaire.
• Axiale T2 merg (EG) à l’étage cervical ( le disque est gris)
• STIR en cas d’anomalie de signal.

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Une injection intraveineuse de (gadolinium) est indiquée en cas:

• Lésions infectieuses
• Lésions tumorales.
• Lésion vasculaire : mal formation arterio-veineuse
• Un status après intervention chirurgicale peut également nécessiter l'injection intraveineuse de contraste.

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Coupes sagittales en:� T1 ,T2 ,T2 STIR et T1 avec injection de gadolinium en fat sat

Coupes axiales T2 passant par le disque et les pédicules à l’étage lombaire

Sequence STIR

• L'acronyme STIR vient de l’expression short TI inversion recovery
• Cette séquence est basée sur la technique d'inversion-récupération et elle est utilisée pour la suppression du signal provenant de la graisse.
• Elle peut être utilisée en pondération T1 ou T2 et elle est très utilisée pour démontrer la présence de lésions tumorales, infection, contusion osseuse.

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IRM dorso-lombaire en coupe sagittale, Pondération T2.�1, Vertèbre lombaire L5. 2, Vertèbre lombaire L1. 3, Moelle épinière. 4, Liquide céphalorachidien. 5, Racine nerveuse (queue de cheval)

IRM cervico-dorsale, coupe sagittale, Pondération T2.�1, Cervelet. 2, Vertèbre cervicale C2. 3, Vertèbre thoracique TH1. 4, Moelle épinière. 5, Apophyse épineuse. Double-flèche, Canal rachidien

cervicale, axiale, Pondération T2 merg.

1, Moelle épinière.

2, Trou de conjugaison.

3, Liquide céphalo-rachidien

3. IRM pelvienne

1. IRM pelvis féminin

1. Indications de l’IRM du pelvis féminin:
1. Pathologie tumorale:
2. Pathologie Infectieuse
3. Bilan d’extension
4. Endométriose
5. Bilan pré opératoire des myomes
6. Mal formation

Anatomie:

• Utérus est en position médiane dans le petit bassin

vessie en avant

Rectum en arrière

Ligament large latéralement

• Il est composé de trois parties:

Corps

Isthme

col

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2. recommandations pratiques

• Patiente a jeun + antipéristaltique avant l’examen.
• Vessie en semi réplétion.
• Voie d’abord de bon calibre.
• Décubitus dorsal.
• Contention par une sangle abdominale.
• Bandes de pré-saturation de la graisse antérieure et postérieure: afin d’ éliminer les artefacts liés a la hypersignal de la graisse sou cutanée
• +/- Opacification vaginale

3. Protocole:

• On utilise une antenne de surface .
• Séquences de repérage : axial ,coronal , sagittal.
• Epaisseur de coupes 04 mm
• L’examen débute toujours par un plan sagittal strict.
• T2 TSE axiale oblique perpendiculaire à l’organe exploré
• T2 TSE sagittale : s’etend d’une tète fémorale à l’autre
• T2 TSE coronale.
• T1 ES axiale +/- séquences avec suppression de la graisse devant l’existence d’un hypersignal tumoral

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• T1 EG dynamique passant par la tumeur et myométre : étude de rehaussement (résolution médiocre ).
• 3D T1 EG FSPGR meilleure résolution.
• Diffusion b1000
• T2 axiale SE rapide depuis le tiers supérieur de la symphyse pubienne jusqu’aux hiles rénaux ( 05 mm)

Bilan d’extension ganglionnaire

Recherche de dilation pyélocalicielle

Voir le pédicule ovarien

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Les plans de coupes

• Col: axial perpendiculaire au grand axe du col

coronal dans l’axe du col

• Ovaires axiale strict
• utérus: axial perpendiculaire à l’axe de l’utérus et coronal dans l’axe de utérus
• Pathologie annexielle: plan axial
• Pathologie utérine : sagittal

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Opacification vaginale:

Oui: Endométriose ( bien voire la cloison rectovaginale)

Cancer du col

Malformation utérine

Non: Pathologie ovarienne

Pathologie de l’endometre

Myome

Intérêt de l’opacification vaginal

Le processus du col uterin est entouré par du gel qui a déplissé le vagin permettant ainsi un bon contraste entre la tumeur et le cul de sac vaginal

Coupes sagittale T2:Radio anatomie normale

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Endomètre

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Zone jonctionnelle: myométre interne

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myométre externe

Coupe axiale T2: ovaire droit multi folliculaire

Coupes axiale T1: utérus en iso signal T1

2. Rectum

L’IRM du rectum est devenu le moyen d’imagerie le plus adaptée pour l’ étude du rectum et la région péri rectale

La paroi rectale est mieux visualisé en T2

1. Indication de l’IRM du rectum:

• Bilan d’extension du cancer du rectum
• Evaluation de la réponse tumorale
• Recherche de récidive: différencier entre récidive et fibrose
• Pathologie inflammatoire: RCH CROHN
• Fistule.

Anatomie IRM de la paroi rectale coupes axiale T2

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1-muqueuse

2-sous muqueuse

3-musculeuse

4-mesorectum

2. recommandations

• IRM 1,5 Tesla
• Antenne de surface en réseau phasé (antenne corps)
• Patient en décubitus dorsal.
• Aucune préparation colique.
• Vidange du rectum juste avant l’examen.
• Remplissage par du gel d’échographie dilué
• Coupes en pondération T2 dans les 3 plans.
• Axiale T1 SE avant/après injection de Gadolinium+ FAT-SAT

3. protocole

• Séquence de repérage : 3 plans ,position des coupes.
• T2 FSE haute résolution (4 mm, Fov 24, 512²)

sagittale, axiale et coronale +/- obliques

• T1 axiales SE : avec des coupes fines (4 mm).
• 3D T1 EG axiale sagittale, coronale +/- obliques après injection Gadolinium. (FSPGR)
• Petit champ :20/25
• T2 STIR HR pour fistule

Séquences axiales perpendiculaires au grand axe du rectum pour les tumeur de 2/3 supérieur du rectum

Séquences axiales perpendiculaires à l’axe du canal anal pour les tumeur du 1/3inferieur du rectum

Sagittal T2 : première séquence a réaliser� les coupes axiales perpendiculaires au grand axe de la tumeur: important pou une bonne évaluation de la marge de résection circonférentielle

Double remplissage rectal et vaginal : �meilleur contraste

T2 coronale parallèle à l’axe de la tumeur

Axiale T1 fat sat + gadolinium

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Tumeur

Adénocarcinome T2 ET T3

coupes axiales T2

Coupes axiale T1

Processus rectal postéro-latéral droit avec extension au mesorectum

Trajet fistuleux actif

3. Prostate

1. Définition:
1. la prostate est une glande masculine impair médiane de forme pyramidale inversée avec base supérieure et sommet inferieure
2. Elle est placé sous la vessie, autour de l’uretre
3. Lieu de convergence des voie spermatique
4. Elle responsable de sécrétion alcaline
5. Pathologie: cancer ,adénome ,prostatite

2. Indication de l’IRM de la prostate:

Bilan d’extension

du cancer de la

prostate

3. Précautions:
1. Respect du délai entre la biopsie et IRM:

08 semaines

• Injection d’antispasmodiques
• Installation du patient:

Décubitus dorsal

Rectum vide

Pas d’opacification rectale

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4. Protocole IRM

Etude de la prostate comporte une étude morphologique en T2 et une étude dynamique après injection de produit de contraste et une imagerie de diffusion

Le choix de la pondération T2: il existe un contraste spontané entre les différentes zones de la prostate

( zone périphérique et zone centrale)

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• IRM 1,5 T
• Antenne de surface en réseau phasé (antenne pelvis)
• Coupes de 3 mm, matrice 512 + Petit FOV .
• Séquences T2 FSE : 3 plans.
• Séquences T1 FSE : axial
• Séquences T1 EG fat sat dynamique + Gadolinium .
• Séquences diffusion multi b + cartographie ADC : plan axial
• Diffusion.

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• L’examen commence toujours par une pondération T2 dans plan sagittal strict
• Les coupes axiale sont acquises en utilisant un plan de référence oblique perpendiculaire la face antérieure du rectum
• Coupes coronales dans l’axe des vésicules séminales (dans le plan du confluent vesiculo-prostatique)

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Le plan coronal oblique

prostate

Séquences morphologiques dans les trois plans

Cancer de la prostate :lésion postéro-latérale gauche en hyposignal se rehaussant précocement après injection de produit de contraste

Pathologie:

1- cérébrale

1. Collection péricérébrale:

-Hématome extra dural: Collection de sang dans l’espace extra durale .

Lentille biconvexe hyperdense en TDM et en IRM

-Hématome sous dural: hyperdensité ou hypodensité spontanée en croissant avec important effet de masse

La sémiologie IRM est identique ;le signal est fonction de l’age du sang.

2. Hématome intra-parenchymateux:

hyperdensité spontanée intra-parenchymateuse.

de diagnostique difficile en IRM

Hématome extra dural et sous dural

Hématome intra parenchymateux

3. AVC:

Le protocole doit être rapide :10min

T2 FLAIR: analyse du parenchyme

T2 *: détection de toute lésion hémorragique sous forme d’un hyposignal

3D TOF: occlusion artérielle

Diffusion : mise en évidence de l’infarctus dans les première minutes suivant l’accidents

Perfusion: zone a risque( PENOMBRE)

AVC: hypodensité fronto-pariétale droite

3. Hydrocéphalie:

c’est une dilatation des ventricules du à une inadéquation entre la production et la résorption de LCS

le role de l’IRM est d’identifier l’étiologie et les signes de gravité.

Coupe axiale T2 flair: hydrocéphalie

Exemple d’hydrocephalie sur kyste colloïde du V3

4. Tumeurs

Processus expansif intracrânien bénin ou malin qui se développe au dépens des différentes structures intracrâniennes( méninges, vaisseaux ,parenchyme cérébral ,plexus choroïde ,paroi des ventricules)

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�����. Glioblastome. �le protocole de base de l’exploration d’une tumeur intra-axiale sont représentées.� A : Coupe axiale en séquence pondérée FLAIR.� B et C : Coupes axiales en écho de spin rapide pondéré T1 sans et avec injection de gadolinium. D : Reconstruction�coronale d’une séquence 3D volumique en écho de gradient (SPGR) T1 après injection de gadolinium.� E : Coupe axiale en séquence de diffusion. � La tumeur est temporo insulaire gauche. Elle est constituée de 3 composantes principales.

diffusion :réalisée systématiquement lors du bilan de lésions nécrotiques, montre un discret hypersignal de la tumeur, par effet T2, sans diminution de�l’ADC, excluant l’hypothèse peu probable d’abcès cérébral

craniopharyngiome

3. Infections:

Méningite: prise de contraste méningée

Abcès: zone de nécrose purulente délimitée par une capsule fibreuse

hypointense en T1 hyperintense en T2 et diffusion et de rehaussement annulaire après injection de produit de contraste

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Hypersignal T2 entouré d’un œdème périphérique

Abcès

5. Pathologie inflammatoire: SEP

Destruction de la myéline , elle peut toucher le cerveau et la moelle

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Pathologie pelvienne :

A/ Endométriose :

présence en situation ectopique du tissu endométrial ,ayant les mêmes caractéristiques morphologiques et fonctionnelles que la muqueuse uterine

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Endométriomes ovariens

B/Mal formation uterine

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utérus cloisonné

Syndrome de ROKITANSKY:

Absence congénitale totale ou partiel de l’utérus et le vagin

C/Myomes utérins:

Fibrome sous séreux fundique pédiculé associé a de multiples myome interstitiels

D/Tératome :�tumeur issue de cellules germinales pluripotentes( ectoderme , endoderme ,mesoderme)

Tératome mature kystique

E/Tumeurs ovariennes

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Tumeur bénigne

Tumeur maligne

merci

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Drs BETTOUCHE/TOUATIOUI