Gangguan Suasana Perasaan�

DR. Dr. Dharmawan A. Purnama, SpKJ

FK Universitas Kristen Indonesia

RSJ Dr. Soeharto Heerdjan

Smart Mind Center Consulting Klinik Utama

Asian Psychiatrist Interventional Network (APIN)

​

Pendahuluan

• Mood : suasana perasaan yang pervasif dan menetap yang dirasakan dan mempengaruhi perilaku seseorang dan persepsinya terhadap dunianya.

​

• Afek : ekspresi eksternal dari mood.

​

Pendahuluan

• Mood dapat : normal, elevasi/meningkat atau depresi
• Manusia yg sehat dapat mengontrol mood dan afeknya.
• Gangguan mood adalah sekelompok kondisi klinis yg dikarakteristikkan dengan hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif akan adanya penderitaan yang berat

Pendahuluan

• Mood meninggi (elevated)🡪 mania; menunjukkan sikap meluap-luap gagasan yang meloncat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran
• Mood terdepresi🡪 depresi; merasa hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri

Major Depressive Disorder (MDD) consists of recurrent major depressive episodes

MDD, major depressive disorder.

1. World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases 11^th Revision (ICD-11). 6A71.3. 2019. Available at: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2139612744. Date accessed January 2021.; 2. Ifightdepression. Subtypes of depression. Available at: https://ifightdepression.com/en/for-all/subtypes-of-depression (last accessed January 2019); 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th edition. 2013.

Major depressive episode:^1,2

• A single episode that can occur from >2 weeks �to years and is unipolar

​

MDD: Recurrent major depressive episode:^1-3

• Typified by depressive phases that may last months �to years with intermittent phases of normal mood
• Unipolar

Continuously symptom free

Time

• Average duration of an episode: 4–8 months
• Recurrence >50%

time

Free

interval

Episode of�depression

(lasts a few months�to several years)

Figures adapted from Ifightdepression 2019.

Note: MDD is unrelated to bipolar disorder

Mania

Hypomania

Normal

mood

Mild

depression

Severe

depression

Mania

Hypomania

Normal

mood

Mild

depression

Severe

depression

Phases of treatment

MADRS, Montgomery and Asberg Depression Rating Scale; MDE, major depressive episode

Kupfer DJ J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28–34.

• Most patients treated for a first MDE will likely return for treatment for a second episode
• Of those who experience a second episode, 80–90% will return for treatment for a third episode

Treatment goals for the three �distinct phases of treatment

​

Acute

Continuation

Maintenance

To elicit a response to �prescribed medication or therapy

To prevent or manage relapse of symptoms

​

To prevent recurrence/new episode of depression

​

Response, remission, recovery and relapse can be assessed using a variety of tools, for example, the MADRS score was used in the esketamine clinical trials

Acute

Continuation

Maintenance

Kupfer curve

Response, remission, recovery, relapse and recurrence �of depression

Treatment phases

Syndrome

Symptoms

‘Normalcy’

Response

Remission

Recovery

Relapse

Recurrence

X

X

X

Progression �to disorder

Pendahuluan

• Pasien dengan 1 episode depresi mayor 🡪 major depressive disorder atau depresi unipolar

​

• Pasien dengan episode manik saja atau episode manik + depresif 🡪 bipolar disorder.

Bipolar disorder is distinct from MDD

Bipolar disorder I^1,2

Episodes of extremely low moods that meet the criteria for major depression but with intermittent episodes of mania (extreme euphoric or irritable moods)

1. Ifightdepression. Subtypes of depression. Available at: https://ifightdepression.com/en/for-all/subtypes-of-depression (last accessed March 2018); 2. National Institute of Mental Health. Depression. Available at: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml (last accessed March 2018); 3. Kupfer DJ. Medicographia 2014; 36: 521-525; 4. The Mental Health Repository. Available at: http://throughthewillows.com/articles/informative/bipolar-disorder/ (last accessed February 2019).

Bipolar disorder II¹

Repeated depressive episodes with intermittent episodes of hypomania (less extreme than mania)

Patients with bipolar disorder experience episodes of extremely low mood that meet the criteria for MDD^1-4

Figure adapted from The Mental Health Repository 2019.

Bipolar I disorder

Bipolar II disorder

Sejarah

• Emil Kraeplin menggambarkan bipolar sebagai psikosis manik-depresif

​

• Bedanya dg skizofrenia (demensia precox) : tidak adanya perjalanan penyakit yg memburuk dan menimbulkan demensia

Epidemiologi

• Prevalensi gangguan depresi berat 15%, kemungkinan tertinggi 25% pada Wanita

​

• Pada pasien perawatan primer 10%, pasien rawat inap 15%

​

• Prevalensi gangguan bipolar I = 2%

10

Epidemiologi

Jenis Kelamin

• Gangguan depresi berat🡪 wanita : laki-laki🡪 2 : 1
• Gangguan bipolar I : pria = wanita

Usia

• Usia onset gangguan bipolar I (rata-rata 30 tahun) lebih muda drpd gangguan depresi berat (rata-rata 40 tahun)

Status Perkawinan

• Gangguan depresi berat terutama terjadi pada orang yang tidak memiliki hub interpersonal yang erat, atau berpisah atau bercerai
• Gangguan bipolar I 🡪 lebih sering pada orang yg bercerai atau hidup sendiri

​

Etiologi

• Faktor biologis
• Faktor genetika
• Faktor psikososial

12

Faktor Biologis

• Disregulasi heterogen pada amin biogenik🡪 norepinefrin dan serotonin paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood
• Norepinefrin: down regulation reseptor adrenergik beta dan respon antidepresan klinis🡪 sistem adrenergik terlibat dalam depresi
• Serotonin: penurunan serotonin mencetuskan depresi, pasien bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah pada cairan serebrospinal
• Dopamin: obat yang menurunkan konsentrasi dopamin (contoh: reserpin) dan penyakit yang menurunkan konsentrasi dopamin (contoh: Parkinson)🡪 disertai gejala depresi
• Glutamat: NMDA reseptor dan AMPA reseptor

​

13

Structural and functional changes have been correlated with^2-5

• Length of illness
• Severity of depression

PFC: Prefrontal Cortex

​

1. Pandya M, et al. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(6):634-642. 2. Stockmeier CA, Rajkowska G. Dialogues Clin Neurosci. 2004;6(2):185-197. 3. Sanacora G, et al. Neuropharmacology. 2012;62(1):63-77. 4. Duman CH, Duman RS. Neurosci Lett. 2015;601:20-29. 5. Drevets WC, et al. Brain Struct Funct. 2008;213(1-2):93-118. 6. Kang HJ, et al. Nat Med. 2012;18(9):1413-1417. 7. Duman RS, et al. Nat Med. 2016;22(3):238-249.

Impaired synaptic plasticity within these regions may reduce the number and strength of synaptic connections, potentially impacting mood regulation^3-7

MDD Has Been Associated With Functional

and Structural Changes in Select Brain Regions^1,2

PFC

Amygdala

Anterior

cingulate

Striatum

Nucleus accumbens

Insular

cortex

Hippocampus

14

Building on the monoamine hypothesis: �A physiological basis for MDD

Synaptic connections are constantly remodelled as a result �of experience, stress and information processing

MDD, major depressive disorder.

1. Sanacora G, et al. Neuropharmacology 2012; 62: 63–77; 2. Nature.com. Synaptic plasticity. Available at: https://www.nature.com/subjects/synaptic-plasticity (last accessed February 2021); 3. Segal M. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 277–284; 4. Qiao H, et al. Neural Plast 2016; 2016: 8056370.

Decreased synaptic density

Increased synaptic density

Impaired synaptic plasticity, as seen in animal models of depression-like behaviour, may lead to loss of synaptic connections in patients with MDD^3,4

Individual synaptic connections are �constantly being remodelled as a result of experience, emotional processing, learning, memory and stress¹

This process is synaptic plasticity and means that synapses strengthen and weaken over time as a result of synaptic activity²

Human and animal models support a link between loss �of synaptic connections and depression^1,2

Figure from Moda-Sava RN, et al. 2019.²

Note: Red and blue arrows indicate eliminated and formed spines.

CORT, corticosterone; Ket, ketamine; MDD, major depressive disorder.

1. Holmes SE, et al. Nat Commun 2019; 10: 1529; 2. Moda-Sava RN, et al. Science 2019; 364: 1–11; 3. Qiao H, et al. Neural Plast 2016; 2016: 8056370; 4. Duman CH and Duman RS. Neurosci Lett 2015; 601: 20–29; 5. Liu RJ and Aghajanian GK. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 359–364; 6. Murrough JW, et al. Nat Rev Drug Discov 2017; 16: 472–486.

16

Reduced synaptic connectivity with chronic �stress (CORT) in rat model²

Chronic CORT

~2 weeks

Surgery

Day

21

Day

22

Day

1

Two-photon imaging

Baseline

(Day 0)

Chronic

CORT

(Day 21)

Recent research in MDD has shifted emphasis from serotonin and the midbrain to glutamate and cortico-limbic circuits^3–6

​

• Glutamate is the most common neurotransmitter in the central nervous system

​

• Glutamate plays a critical role in synaptogenesis (the formation of synaptic connections between neurons)^4–6

​

Evidence points to altered glutamate signalling in the pathophysiology of MDD^1–4

Figure adapted from Duman RS, et al. 2016.

AMPA, α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid; BDNF, brain-derived neurotrophic factor; GABA, gamma-aminobutyric acid; �MDD, major depressive disorder; NMDA, N-methyl-D-aspartate; TrkB, tropomyosin receptor kinase B.

1. Murrough JW, et al. Nat Rev Drug Discov 2017; 16: 472–486; 2. Sanacora G, et al. Neuropharmacology 2012; 62: 63–77; �3. Duman RS. Dialogues Clin Neurosci 2014; 16: 11–27; 4. Duman RS, et al. Nat Med 2016; 22: 238–249.

Faktor Genetik

• Penelitian pada kembar monozigot: 50% kembar monozigot dari pasien depresi akan menderita depresi

​

• Pada kembar dizigotik: 25% kembar dizigot dari pasien depresi akan menderita depresi

18

Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan: stres mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya🡪

stres menyebabkan perubahan biologi pada otak yang bertahan lama🡪

perubahan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal🡪

hilangnya neuron dan penurunan besar dari kontak sinaptik

19

Faktor Psikososial

• Faktor kepribadian premorbid🡪 Ciri Kepribadian dependen, obsesif-kompulsif, histrionik memiliki kemungkinan lebih besar terjadi depresi daripada ciri kepribadian antisosial dan paranoid

20

DIAGNOSTIC CRITERIA OF MAJOR / SEVERE DEPRESSIVE EPISODE

• > 5 symptoms from below:
• Depressed mood
• Anhedonia
• Insomnia / hypersomnia
• Psychomotor agitation/retardation
• Fatigue or loss of energy
• Guilt, feeling worthless
• Decreased concentration
• Suicidal ideations and/or attempts

​

• Symptoms present most of the time over a 2-week period
• Cause clinically significant distress / impairment in social, occupational, or other areas of functioning

• Almost daily depressed mood or diminished interest in activities for min. two weeks
• Accompanied by other symptoms such as difficulty concentrating, feelings of worthlessness, etc
• Many or most symptoms are present to a marked degree, or a smaller number of symptoms are present and manifest to an intense degree
• Significantly affect the individual’s ability to function.

DSM-5: Major Depressive Episode¹

ICD-11: Recurrent depressive disorder, current episode severe, without psychotic symptoms²

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013
2. World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases 11^th Revision (ICD-11). 6A71.3. 2019. Available at: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2139612744. Date accessed January 2021.

Min. 1 from here

• Pasien depresi kadang-kadang tidak menyadari depresinya dan tidak mengeluh suatu gangguan mood, walaupun menunjukkan penarikan diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yg sebelumnya menarik bagi diri mereka

Kriteria untuk Episode Manik

1. Periode tersendiri kelainan dan mood yg meninggi, ekspansif, atau mudah tersinggung secara persisten, berlangsung sekurangnya 1 minggu (atau durasi kapan saja jika diperlukan perawatan inap)
2. Selama periode gangguan mood, 3 (atau lebih) gejala berikut ini menetap (4 jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada derajat yg bermakna :

1. harga diri melambung atau kebesaran

2. penurunan kebutuhan untuk tidur

3. Lebih banyak bicara dibandingkan biasanya atau tekanan untuk terus bicara

4. gagasan yg melompat (flight of ideas)

5. perhatian mudah beralih

6. peningkatan aktivitas yg diarahkan oleh tujuan

7. keterlibatan yg berlebihan dalam aktivitas yg menyenangkan yg memiliki kemungkinan tinggi adanya akibat yg menyakitkan (contoh : belanja yg tidak dibatasi)

Kriteria untuk Episode Manik

3. Gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran

​

• Gangguan mood menyebabkan gangguan dalam fungsi pekerjaan atau dalam aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau membutuhkan perawatan inap untuk mencegah bahaya bagi diri sendiri atau orang lain, atau terdapat gejala psikotik

​

E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum

Kriteria untuk Episode Hipomanik

1. Periode terpisah adanya mood yg meninggi, ekspansif, atau mudah tersinggung, berlangsung selama 4 hari
2. Selama periode gangguan mood, 3 (atau lebih) gejala berikut ini menetap (4 jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada derajat yg bermakna :

1. harga diri melambung atau kebesaran

2. penurunan kebutuhan untuk tidur

3. Lebih banyak bicara dibandingkan biasanya atau tekanan untuk terus bicara

4. gagasan yg melompat (flight of ideas)

5. perhatian mudah beralih

6. peningkatan aktivitas yg diarahkan oleh tujuan

7. keterlibatan yg berlebihan dalam aktivitas yg menyenangkan yg memiliki kemungkinan tinggi adanya akibat yg menyakitkan (contoh : belanja yg tidak dibatasi)

Kriteria untuk Episode Hipomanik

3. Episode disertai oleh suatu perubahan fungsi yg jelas dan tidak karakteristik dari orang tsb jika tidak simptomatik
4. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat dilihat oleh orang lain
5. Episode tidak cukup parah untuk menyebabkan gangguan jelas dalam fungsi sosial atau pekerjaan, atau untuk membutuhkan perawatan inap, dan tidak terdapat gejala psikotik

F. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum

• Bipolar I 🡪 sindroma dengan kumpulan gejala mania

​

• Bipolar II 🡪 adanya episode hipomania dan episode depresif

Pemeriksaan Status Mental Depresi

• Penampilan : postur membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, pandangan mata putus asa dan memalingkan pandangan
• Mood/afek : hipotim. Setengahnya menyangkal perasaan depresif. Terdapat penarikan sosial dan penurunan aktivitas secara menyeluruh
• Bicara : kecepatan dan volume bicara yg menurun, berespon tehadap pertanyaan dg kata tunggal, respon lambat

Pemeriksaan Status Mental Depresi

• Gangguan Persepsi : bisa terdapat waham atau halusinasi
• Mood congruent : waham bersalah, tidak berguna, miskin, memiliki penyakit somatik terminal
• Mood incongruent : bertema kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri melambung
• Pikiran : pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikir tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian. Terdapar thought blocking dan kemiskinan isi pikir.
• Daya ingat : mengeluh gangguan konsentrasi dan mudah lupa
• Pengendalian impuls : 10-15% melakukan bunuh diri

Pemeriksaan Status Mental Manik

• Penampilan : tereksitasi,sering hiperaktif
• Mood/afek : biasanya euforik, dapat lekas marah, emosi labil.
• Bicara : tidak dapat disela saat berbicara. Bicara lantang, cepat, sulit dimengerti, kadang penuh gurauan, kelucuan.

Pemeriksaan Status Mental Manik

• Gangguan Persepsi : 75% ditemukan waham.
• Mood congruent : kesehatan, kemampuan, dan kekuatan luar biasa
• Mood incongruent
• Pikiran : tema kepercayaan dan kebesaran diri
• Daya ingat : baik
• Pengendalian impuls : 75% senang mengancam atau menyerang

Diagnosis Banding Depresi

• Gangguan medis: mononukleosis, gangguan fungsi tiroid dan adrenal, obat-obatan jantung, hipertensi, sedatif, hipnotik, antipsikotik, antiepileptik, anti parkinson, analgesik, antibakteri dan antineoplastik
• Kondisi neurologis: penyakit Parkinson, penyakit yang menimbulkan demensia (termasuk demensia Alzheimer), epilepsi, penyakit serebrovaskuler, dan tumor
• Gangguan mental lainnya

32

Diagnosis Banding Manik

• Dapat disebabkan berbagai gangguan medis dan neurologis (seperti pada depresi) dan pada penggunaan
• Gangguan mental lainnya : gangguan bipolar I, Bipolar II, siklotimik, gangguan mood akibat kondisi medis umum/zat, atau skizofrenia

33

Terapi

• Perawatan di rumah sakit
• Farmakoterapi
• Terapi psikososial
• Terapi kognitif
• Terapi interpersonal
• Terapi perilaku
• Terapi berorientasi psikoanalitik
• Terapi keluarga

Farmakoterapi

Depresi 🡪 antidepresan

• Trisiklik : amitriptilin
• SSRI (Selective serotonin re-uptake inhibitors or serotonin-specific reuptake inhibitor) : fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram
• SNRI (Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors ) : venlafaxine, duloxetine
• NDRI (Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors) : Buproprion
• MAO-I (monoamine oxidase inhibitors) 🡪 sudah tidak digunakan
• Esketamin untuk depresi dengan percobaan bunuh diri dan resisten to treatment depression.

​

Esketamine is administered via a nasal spray

Janssen-Cilag International N.V. Esketamine Summary of Product Characteristics. March 2021.

Esketamine is intended for administration by the patient using a dual spray nasal device in a semi-reclined position under the supervision of a healthcare professional

Farmakoterapi

Gangguan Bipolar

• Lithium karbonat
• Anticonvulsant : Carbamazepin, Valproate dan Lamotrigin
• Antipsikotik atipikal

Neurostimulasi

Types of Psychotherapy in combination with antidepressant medication in patients with MDD^1–3

CBT, cognitive behavioural therapy; IPT, interpersonal functioning, MBCT, mindfulness-based cognitive therapy; MDD, major depressive disorder; PST, problem-solving therapy.

1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. October 2010; 2. Jobst A, et al. Eur Psychiatry 2016; 33: 18-36; 3. S3-Guideline/National Disease Management Guideline. Unipolar Depression Short version 2012. Available at: https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/depression/archiv/unipolare-depression-kurz-engl-1.3.pdf (last accessed June 2018); 4. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Guideline CG90. October 2009.

• Can be used first line in combination with antidepressant medication in patients with moderate-to-severe MDD^1,3,4 or chronic depression^2,3
• Useful in addressing the psychosocial stressors and psychological factors that have an impact on the development/maintenance of depressive symptoms¹
• Therapy should be personalised based on disease characteristics and patient preferences^2,4

Prognosis

• Gangguan depresi berat cenderung menjadi kronis, dan cenderung untuk relaps

​

• Menghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembali terjadinya gejala

​

• Prognosis gangguan bipolar I lebih buruk drpd depresi berat

41

Terima Kasih