DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN NẶNG TRONG HỒI SỨC

TS. Bs Lê Thị Diễm Tuyết

Khoa HSTC- BVBM

Bộ môn HSCC- ĐHY Hà Nội

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DD BN TRONG ICU

• Loại bệnh phức tạp, suy đa cơ quan…
• Chịu tình trạng stress bệnh cực độ
• Đáp ứng trong gđoạn cấp nặng: TNF, IL-6, NK cells, T và B lymphocytes
• Kháng Insulin: tăng đường huyết
• Mất đạm cơ, thoái hóa cơ vân, giảm chức năng vận động.
• Suy chức năng đường ruột

PHÂN LOẠI BỆNH THEO MỨC ĐỘ STRES BỆNH LÝ

• Nheï: Giai ñoïan caáp cuûa beänh lyù maõn tính (COPD, ñaùi thaùo ñöôøng…), gaõy coå xöông ñuøi, ung thö.
• Vöøa: ñoät quî, ñaïi phaãu, nhieãm truøng naëng.
• Naëng: chaán thöông soï naõo, vieâm phuùc maïc, vieâm tuïy caáp, boûng naëng, ña chaán thöông, ICU

Phaân loaïi theo Nutritional Risk Screening (ESPEN 2002)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHO BN ICU

1. Phương pháp nhân trắc

2. XÉT NGHIỆM SINH HÓA

*Prealbumin: half-life 1-2 ngày, chỉ số giá trị đánh giá hiệu quả can thiệp dd, < 20mg/dL: thiếu dinh dưỡng.

*Transferrin: nồng độ bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn.

-Chỉ số nhậy đ/giá tình trang dd protein của cơ thể.

-Nồng độ h/th < 200mg/dL: dinh dưỡng kém.

*Protein huyết thanh:

-Tốc độ giảm trong SDD hay tăng trong phục hồi dinh dưỡng tùy thuộc vào half-life.

-Bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

- < 3,5 g/dl: giảm

TỔNG QUAN VỀ ALBUMIN HUYẾT THANH

• Chiếm 60% tổng protein/ huyết thanh
• Có nộng độ bình thường: 3,5 g/100 ml
• Tổng lượng có trong cơ thể: 300-500 g
• Được sản xuất tại TB gan và được bài tiết ngay vào máu (15 g/ngày) ở người bình thường.
• Half-life: 21 ngày, thoái biến 4%/ngày

TỔNG QUAN VỀ ALBUMIN HUYẾT THANH

• Có nhiều chức năng quan trọng:
• Quyết định 70-80% áp lực keo của máu
• Làm chất vận chuyển cho nhiều chất: bilirubin, Ca, acid béo tự do (apoprotein), nội tiết tố tan trong chất béo, thuốc (Warfarin, phenobutazol, clofibrat, phenytoin) “xe taxi vận chuyển”
• Ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu

TỔNG QUAN VỀ ALBUMIN HUYẾT THANH

• Tăng: > 5g/dl, gặp trong thiếu nước
• Giảm: < 3,5 g/dl
• Nguyên nhân giảm:
• Giảm nộng độ: SDD, kém hấp thụ, xơ gan
• Mất: thận hư, bệnh viêm ruột, bỏng
• RL tái phân bố: nhiễm trùng nặng, HC viêm, ung thư, thừa nước như suy tim, cổ chướng

GiẢM ALBUMIN HUYẾT THANH TRONG ICU

• Nhiễm trùng, chấn thương, đại phẫu thuật
• Viêm, phóng thích các yếu tố điều hòa viêm (cytokins), tăng hoạt hóa leucocytes
• Làm mất tính nguyên ven của lớp nội mạc → tăng tính thấm mm → thoát dịch có albumin ra khỏi lòng mạch.
• Gan ưu tiên tổng hợp thành CRP, thay cho nồng độ albumin

ALBUMIN- YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG/MÁU

Giảm mỗi 10 g albumin/lít

• Tử vong tăng 137%
• Biến chứng tăng 89%
• Kéo dài thời gian nằm ICU và nằm viện
• <2g/dl liên quan đến gần 100% TV (Kaminski và Cs 1990)

​

CHỈ ĐỊNH DÙNG DỊCH TRUYỀN ALBUMIN

• Điều trị thay thế dịch (mất máu như chấn thương, phẫu thuật, mất htương trong bỏng, mất vào các khoang dịch) albumin 5%
• Để tăng AL keo: dùng albumin 20- 25%
• Cần duy trì albumin máu đối với các bệnh mãn tính nặng
• Chú ý như một chất vận chuyển thuốc

​

Không dùng albumin như một chất dinh dưỡng

III. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG VÀ CÁC BIỆN PHÁP CAN THỆP

12

• JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011 Sep;35(5):643-59
• ASPEN 2014
• Canada guideline 2015, Ccare 2015, CHEST 2014

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HOÁ �BỆNH NHÂN ICU

• Thường chỉ Dinh dưỡng EN sớm trong vòng 24 h nhập khoa sau khi HA ổn định:
• Rút ngắn th.gian thở máy
• Giảm tỷ lệ nhiễm trùng
• Giảm số ngày nằm ICU; ngày nằm viện, TVong
• đạt 50% nhu cầu dinh dưỡng, do có -RL nhu động ruột dạ dày: thiếu máu ruột

-HA thấp do sốc, thiếu O2, mất dịch, máu nặng

-ALOB tăng cao

-An thần, dãn cơ, TKNT, giảm đau

• EN đạt >1500 kcal sớm 1-3 ngày, ↓ b/ch và TV^1,2

​

13

DINH DƯỠNG QUA SONDE DẠ DÀY

• Huyết động ổn định:
• HA trung bình ≥ 65 mmHg
• Bù đủ dịch với ALTMTT 8-12 mmHg
• Liều thuốc vận mạch ổn định > 12 giờ
• CvO2 > 70% hay MVO2 ≥ 60%
• Lactat < 2 mmol/l
• BE< 5 mEq/l

​

14

CHỌN CÔNG THỨC DINH DƯỠNG QUA SONDE DD

• Công thức DD chuẩn, đa phân tử thường được ưu tiên lựa chọn (ASPEN/SCCM-2016)

-Năng lượng 1 ml= 1 Kcal hay 1,5 Kcal

-Đạm cao

• Công thức chuyên biệt theo bệnh lý

-Không thường quy cho BN nặng

-Kém dung nạp hay suy chức năng ruột, dạ dày: peptide/MCT

-Tăng cường miễn dịch: BN sau PT, chấn thương

-Hạn chế dịch, điện giải: một số ít trượng hợp như bệnh lý thận

15

Tính toán nhu cầu năng lượng

E: Energy Requirements

​

16

TÍNH NHANH LÂM SÀNG

• CHO: tối thiểu 2g/kg/ngày
• Amino acid: 1,5 g/kg/ngày, chiếm 20% tổng năng lượng (cachexia)
• Lipid: 0,7-1,5 g/kg/ngày
• Yếu tố vi lượng: zinc, selenium. Copper, Vit B, C, A, E
• Tỷ lệ thành phần các chất dd theo NL:
• Đường : 50% - 60% (1g G →3,4 kcal)
• Lipit: 40% (1 g L → 9 kcal)
• Protein: 10% (1 g P → 4 kcal)
• Nước: 35 ml/kg/ngày

​

17

Nhu cầu dinh dưỡng (tính nhanh)

• Liều bắt đầu: 20- 25kcal/kg/ngày, trong 1-2 ngày
• Tăng dần: 30-35 kcal/kg/ngày.
• ICU: 20- 30kcal/kg/ngày.
• Bỏng: có thể lên 40kcal/kg/ngày.
• Building dose: 35- 45kcal/kg/ngày.

​

18

AKE version 2005., ESPEN Guideline 2009

Critical Care 2011, 15;234

Preiser et al. Critical Care (2015). 19-35

Nhu cầu dinh dưỡng

• Năng lượng đưa vào nên hạn chế những ngày đầu 10 kcal/kg/day (béo phì), 20-22 kcal/kg/day (BMI bth)
• Trong trường hợp hiếm (BMI <14), cho ăn rất ít khoảng 2 tuần, ban đầu 5 kcal/kg/day và theo dõi dung nạp, các XN ĐG hàng ngày. Tăng dần tới đủ sau 2 tuần.

​

.

​

Nhu cầu dinh dưỡng

• Không có các NC thành hướng dẫn chuẩn cho điều trị HC ăn lại
• Phải tính toán đưa đủ các ĐG (Phosphate, Potassium, Magnesium): tham gia vào chu trình Krebs, hô hấp tế bào, tạo protein, các emzym cho hđ của tbào, tạo AND…
• Thêm Vit B1 càng sớm càng tốt (giảm b/ch HC bệnh não chuyển hóa Wernicke hoặc Korsakoff)

Tính năng lượng tiêu hao

• Tinh năng lượng tiêu hao dựa vào phương trình Harris- Benedict

Nam EE = 66,5 + 13,7 W + 5.00 H - 6,78 A

Nữ EE = 66,5 + 9,56 W + 1,85 H - 4,68 A

W cân nặng (kg), H chiều cao (cm), tuổi (năm)

• Nhu cầu EE theo bệnh lý, stress, hoạt động
• Trên giường: x 1,2. - Hoạt động x 1,3
• Mổ tối thiểu x 1,2. - Chấn thương x 1,3
• Nhiễm khuẩn x 1,6 - Bỏng nặng x 2,1

​

21

Tính năng lượng tiêu hao: hội DD Anh & Bắc mỹ: BEE theo b/lý�

22

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA VÀ TĨNH MẠCH- CHỈ ĐỊNH?

DD tiêu hóa:

• B/ch NTr ít hơn và tỷ lệ mác NKh cũng ít hơn¹
• Lợi ích cho thấy từ 6 NC meta-analyses với các nhóm BN khác nhau (bỏng, chấn thương, tổn thương sọ não, PTh lớn, viêm tụy cấp)
• Giảm tỷ lệ NTr LQ đên catheter TMTT, giảm tỷ lệ viêm phổi, giảm ap xe ổ bụng ở BN CTh bụng.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

¹JPEN May/June 2009 33(3); 277-316.

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA VÀ TĨNH MẠCH- CHI PHÍ

DD tiêu hóa:

• Giảm đáng kể chi phí (đường tiêu hóa giảm 12.5 lần so với DD TM)¹

​

• Giá cho DD qua miệng: khoảng: 5-30.00 USD
• Giá cho DD qua TM: khoảng 350.00+ USD

​

• Các bằng chứng về giảm ngày nằm viện và TV giữa DD t/hóa và DD TM chưa đủ bằng chứng²

​

​

​

​

​

​

​

​

¹Trice S. Nutrition Clin Pract. 1997; 12: 114. ²JPEN 2009; 33(3) 277-316.

• Rất ít NC nói rõ nhu cầu năng lượng là bao nhiêu để có thể làm tăng QTr lành vết thương hay khỏi bệnh.
• Khuyến cáo của Aspen/Espen:
• BMI > 19, sử dụng công thức Harris-Benedict + yếu tố stress
• BMI < 19: 30-35 kcals/kg/day
• Sử dụng máy đo năng lượng gián tiếp vẫn là “tiêu chuẩn vàng”

CÁCH DINH DƯỠNG TIÊU HÓA?

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA CHO BN ICU

• Neáu ñaït treân 1500kcal qua EN sôùm trong 1 ñeán 3 ngaøy lieân quan ñeán giaûm bieán chöùng vaø töû vong
• Dinh döôõng ñöôøng ruoät sôùm (< 24 tieáng) ruùt ngaén thôøi gian thôû maùy; soá ngaøy naèm taïi ICU; LOS vaø töû vong³
• Thöôøng chæ ñaït 50-70% nhu caàu dinh döôõng do roái loïan nhu ñoäng daï daøy ruoät.

1. M Berger, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, Mar 2009.

2. Pichard Kreymann, Weimann. ESPEN 2008.

3. Susan H W. Nutr Clin Pract. Vol 25. No-2. 2010

CẦN PHỐI HỢP VỚI DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH

• Chỉ định trong 24-48 h khi đường tiêu hóa không thể đạt nhu cầu dd (ESPEN guide line 2009)
• Cung cấp thêm các chất dd đặc biệt glutamin, acid béo thiết yếu như omega-3, omega-9
• Các vi chất dd (vitamin C, B, alpha tocopherol; yếu tố vi lượng như kẽm)

SỬ DỤNG LIPID TĨNH MẠCH TOÀN PHẦN

KHÔNG CÓ LIPID- KHÔNG GỌI LÀ DD TM TOÀN PHẦN

• Không dùng lipid khi .
• Triglycerides >250 mg/dL (đói) hoặc >400 mg/dL(đang truyền L)
• Có truyền propofol 10% (lipids): 1 ml ~ 1 kcal
• BN NKhuẩn nặng, thoái hóa mỡ gan, bệnh gan cấp (Omega 6 FAs ức chế hệ mdịch)

• Truyền Lipid
• 250 mL of 20% Intralipid (20% dầu olive-omega 9), Clinoleic (80% dầu olive-omega 9), trong 12 hrs, tức 21 mL/hr, lắp fin lọc 1.2 micron ở đầu xa của TPN
• Lipids truyền TM kê ít nhất 2 lần/tuần, dạng lipid EFAs (omega-3) có thể truyền hàng ngày như là 1 nguồn năng lương không CHO

CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH

​

• Tắc ruột kéo dài quá 7 ngày
• Cắt ngắn ruột/ HC ruột ngắn
• Chảy máu tiêu hóa nặng
• Dò tiêu hóa nặng (>500 lm/day)
• Thiếu máu ruột ở bệnh nhân có huyết động không ổn định

​

NUÔI DƯỠNG TIÊU HÓA/BN KẾT HỢP �HOẠI TỬ RUỘT

​

• Các nguyên nhân, nguy cơ: giảm tưới máu lách, bệnh lý nền có tổn thương ruột non, thuốc co mạch quá cao, và/hoặc độc tố vi khuẩn
• Nuôi dưỡng tiêu hóa làm tăng nhu cầu chuyển hóa tới ruột
• Tỷ lệ bệnh lý ước tính: 0.3-8.5% trong ICU.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

NUÔI DƯỠNG TIÊU HÓA Ở BN HẠ HUYẾT ÁP

• Dinh dưỡng đường tiêu hóa tốt nếu:
• HA ổn định dưới đtr thuốc vận mạch hoặc đang giảm liều của thuốc vận mạch (vasopressors)
• HA ĐM tb >= 70 mmHg
• Bù dịch TM TT đủ
• Chế độ ăn qua xông: AL thẩm thấu đẳng trương, không có chất xơ, xông dạ dày hoặc tôt nhất là xông hỗng tràng

NUÔI DƯỠNG TIÊU HÓA Ở BN HẠ HUYẾT ÁP

• Có thể duy trì dd tiêu hóa trong trường hợp
• Bắt đầu hoặc tăng liều thuốc vận mạch
• MAP <70 mmHg
• Có các triệu chứng không dung nạp tiêu hóa: bụng chướng, tăng thể tích tồn dư dạ dày (>250ml trong 2 lần liên tiếp, xuất hiện hoặc nặng thêm toan chuyển hóa

McClave SA, Chang WA. Nutrition in Clin Pract 2003; 18: 279-284.

HC ĂN LẠI (Refeeding syndrome)

• Truyền đường TM cho chó gây ĐTĐ, gây giảm nồng độ Photpho máu- Cải thiện nhờ tiêm insulin cùng với truyền đường TM

​

• Pollack H et al. 1934 Am J Physiol 110: 117–128

CHỈ ĐỊNH NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH

• Nôn, ỉa chảy kéo dài khó điều trị
• Đợp cấp của HC ruột viêm (IBD) với không đáp ứng dinh dưỡng tiêu hóa
• Bệnh lý không đặt được xông dd/hỗng tràng: u thực quản, rách thực quản, vỡ TM TQ
• Thất bại khi dd đưỡng tiêu hóa mặc dù đã mở thông hỗng tràng, sử dụng các thuốc điều hòa nhu động…

Guidelines for Use of Parenteral & Enteral Nutrition in Adults & Pediatric Pts., JPEN (26) 2002(1S suppl).

DINH DƯỠNG TM ĐƯỜNG NGOẠI VI

Chỉ định dinh dưỡng TM đường ngoại vi

• Lấy được TM ngoại vi thích hợp cho truyền các dd nuôi dưỡng
• Đường truyền đáp ứng được với truyền khoảng 2500 ml/day
• Triglyceride lúc đói < 250 mg/dl
• BN không có nhiễm khuẩn
• Dự kiến nuôi dưỡng < 10 ngày

Guidelines for Use of Parenteral & Enteral Nutrition in Adults & Pediatric Pts., JPEN (26) 2002(1S suppl).