Постинъекционный эндофтальмит, вызванный несколькими видами патогенов: клинический случай и результаты лечения
Козловская М.В.¹, Имшенецкая Т.А.², Ярмак О.А.², Свирид М.А.¹
¹ Учреждение здравоохранения "10-я городская клиническая больница", г. Минск
² Институт повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет»
mari_may@mail.ru
Постинъекционный эндофтальмит является редким, но серьёзным осложнением интравитреального введения анти-VEGF препаратов, его частота варьируется от 0,02% до 0,056%1. В большинстве случаев он вызван патогенами нормальной микрофлоры глазной поверхности, такими как Streptococcus или Staphylococcus2,3, однако выявляются и редкие возбудители, такие как Burkholderia cepacia и коагулазонегативные стафилококки4. Задокументированы случаи эндофтальмита, вызванного сочетанием нескольких видов бактерий, такими как Pseudomonas stutzeri, Stenotrophomonas maltophilia, Ochrobactrum anthropi 5, а также Morganella morganii и Enterococcus faecalis6 . Эндофтальмит может привести к значительному снижению зрительных функций, несмотря на своевременное и этиопатогенетически верное лечение, включая интравитреальное введение ванкомицина и цефтазидима, а так же проведение витрэктомии 6,7.
В кабинет неотложной офтальмологической помощи УЗ «10-я городская клиническая больница» обратилась пациентка 68 лет, проходившая анти-VEGF терапию по поводу хронической неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (ХНВ). Пациентка жаловалась на боль, светобоязнь и снижение зрения левого глаза, возникшие через 24 часа после интравитреальной инъекции и продолжавшееся на протяжении 4 дней до момента обращения.
Visus OS = правильная светопроекция.
БТМ (ПТМ) 18 мм рт. ст.
Данные объективного осмотра: Смешанная конъюнктивальная инъекция, отделяемого нет, роговица отечна, передняя камера средней глубины, гипопион 1 мм, зрачок деформирован, диаметром 4 мм, круговая задняя синехия, рефлекс с глазного дна отсутствует.
При ультразвуковом исследовании левого глаза выявлено: полость глазного яблока заполнена густой мелкозернистой взвесью (экссудация). Задняя гиалоидная мембрана отслоена, уплотнена, оболочки прилежат.
Ввиду низких зрительных функций и выраженной воспалительной реакции выполнена закрытая витрэктомия. В ходе операции, выполненной в течение 3 часов от момента обращения за медицинской помощью, удалено гнойно изменённое стекловидное тело, обнаружен преретинальный гнойный экссудат, множественные интраретинальные геморрагии, отёк сетчатки и участки некроза, использован ирригационный раствор с ванкомицином в разведении 0,2 мг/мл. Операция завершена тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 1300 cst.
Назначен курс противовоспалительной терапии: Левофлоксацин 5 мг/мл по 2 капли 4 раза в сутки, дексаметазон 1 мг/мл по 2 капли 5 раз в сутки, диклофенак 1 мг/мл по 2 капли 4 раза в сутки, декспантенол, гель глазной 50 мг/г, по 1 капле 5 раз в сутки.
Системная терапия включала: Меропенем 1,0 г внутривенно капельно 3 раза в сутки в течение 7 дней. Дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл, начальная доза 16 мг 1 раз в день с последующим снижением дозы на 4 мг (74 мг за курс).
Во время операции был взят образец стекловидного тела для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам. В результате посева выявлены патогены:
Proteus mirabilis, чувствительный к амикацину и азтреонаму
Зарегистрированы случаи эндогенного эндофтальмита, вызванного бактериемией Proteus mirabilis, связанной с калькулёзным холециститом. Несмотря на лечение первичной инфекции, из-за тяжести состояния глаза потребовалась эвисцерация 1. Так же описан эндофтальмит после кератопластики, причиной которого стала инфицированная донорская роговица. Благодаря лечению, включающему замену трансплантанта и витрэктомию, удалось добиться значительного улучшения зрения2.
Providencia stuartii, чувствительная к амикацину и меропенему
Данных об эндофтальмите, вызванном Providencia stuartii, в литературе не представлено. Однако сообщается, что P. stuartii обладает выраженной адгезией к эпителиальным клеткам и способностью образовывать биопленки, что повышает его патогенность и устойчивость к терапии1.
Изоляты P. stuartii оказывают цитотоксическое действие на клетки Vero, что свидетельствует о потенциальной способности вызывать значительное повреждение тканей 1. Большинство изолятов этого вида демонстрируют устойчивость к ряду антибиотиков, включая амоксициллин-клавулановую кислоту и левофлоксацин. Некоторые из них продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра действия и карбапенемазы. Наличие генов резистентности существенно осложняет лечение инфекций, снижая эффективность стандартных терапевтических подходов 2.
Сообщается также о внутрибольничных вспышках, связанных с P. stuartii, что свидетельствует о его способности распространяться в медицинских учреждениях и создавать риск для уязвимых пациентов 2.
Staphylococcus epidermidis, чувствительный к эритромицину, линезолиду, клиндамицину, гентамицину, моксифлоксацину.
Staphylococcus epidermidis является причиной примерно 70% случаев инфекционного эндофтальмита после удаления катаракты. Вирулентные штаммы, несущие гены mecA, ica и TaLE, вызывают тяжелое течение заболевания по сравнению с невирулентными. Способность S. epidermidis образовывать биопленки значительно повышает его патогенность, усложняет лечение и способствует антибиотикорезистентности 3. Сообщается об успешном лечении эндофтальмита интравитреальными антибиотиками (ванкомицин и цефтазидим) без хирургического вмешательства 4.
Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке из стационара признаков воспаления не наблюдалось.
Visus OS= 0,1 с/к+4,0=0,2.
Через 3 месяца от момента первичной операции проведено удаление силиконового масла. Острота зрения при динамическом наблюдении через 3 месяца после удаления силиконового масла составила 0,3.
Через 8 месяцев после оперативного лечения острота зрения составила 0,4, пациентка продолжает анти-VEGF терапию
Данный случай представляет собой редкий пример полимикробного эндофтальмита, вызванного сочетанием двух грам-отрицательных бактерий и одной грам-положительной. Успешное лечение таких инфекций требует оперативной микробиологической диагностики, поскольку выявленные патогены часто характеризуются мультирезистентностью к антибиотикам, что усложняет выбор адекватной терапии. Однако благодаря своевременно проведенному лечению удалось достичь клинического выздоровления и значительного улучшения зрительных функций пациента.