Тревога:

что это и как с ней работать?

​

Anxiety:

what it is and how to work with it

​

Тревога�Anxiety

• Тревога – это ощущение дискомфорта и беспокойства (нервозность).
• На эмоциональном уровне тревога проявляется в виде страха.
• На когнитивном – в виде навязчивых, повторяющихся мыслей (беспокойства).
• На соматическом проявляется через мышечное напряжение, дрожь, тошноту, учащенное сердцебиение, потливость и одышку.

• Anxiety is a feeling of discomfort and inner turmoil (nervousness).
• Emotionally it is associated with fear.
• Cognitively it is associated with intrusive repetitive thoughts (worry).
• Somatically it is associated to muscular tension, trembling, nausea, palpitations, sweating and shortness of breath.

Необходимый уровень тревоги�Necessary anxiety

• Когда тревога функционирует адекватно, она полезна, поскольку предупреждает об опасности и побуждает к действию.
• Слишком сильная тревога может переполнять нас (например, при травме), может нас парализовать и поставить в опасное положение.

• When anxiety operates well it is helpful as it warns of danger and stimulates action.
• Too much anxiety can overwhelm us (e.g. trauma). It can paralyse us and put us in danger.

Тревога обращена в будущее�Anxiety looks to the future

• �Барлоу (2000) определяет тревогу как «состояние настроения, ориентированное на будущее, при котором человек не готов или не подготовлен к тому, чтобы попытаться совладать с предстоящими негативными событиями».
• Счастье живет в настоящем, депрессия возникает, когда мы застреваем в прошлом, а тревога – когда мы беспокоимся о будущем.

​

• Barlow (2000) defines anxiety as "a future-oriented mood state in which one is not ready or prepared to attempt to cope with upcoming negative events”.
• Happiness lives in the present, depression arises when we are stuck in the past and anxiety comes when we worry about the future.

​

Анализ – это управление тревогой�Analysis is anxiety management

• Значительная часть работы в анализе посвящена тому, чтобы придать тревоге смысл и контейнировать её – как тревогу пациента, так и нашу собственную.
• Тревога – это как проводник, так и помеха в работе.
• «Контейнирование – это тяжелая работа. Она подразумевает переработку травматического опыта со всеми его эмоциональными последствиями, со всей виной, страхом и ненавистью, которые были вызваны первоначальным [травмирующим] событием» (Гарлэнд 2002, стр.30).

• A large part of the work of analysis is making sense of and containing anxiety, not only the patient’s, but our own.
• Anxiety is both a guide and interference to the work.
• ‘Containment is hard work. It involves a reworking of the traumatic experiences with all its emotional impact, and all the guilt, fear and hatred released by the original event.’ (Garland 2002, p.30)

Тревога – это нервное возбуждение�Anxiety is nervous excitation

• Тревога подобна электричеству – она требует заземления, как символического, так и буквального (именно поэтому ходьба/бег по земле помогает понизить тревожность).
• Тревога – это многокомпонентный аффект, т.е. она подобна белому шуму и содержит в себе множество чувств, например, страх, гнев, ненависть, зависть, вожделение.
• Анализ частично заключается в том, чтобы попытаться обнаружить эмоции, лежащие в основе состояния тревоги.

• Anxiety is like electricity – it needs earthing and grounding ( which is why walking/running on the earth helps reduce it).
• Anxiety is a composite affect i.e. it is like white noise and consists of many feelings e.g. fear, anger, hatred, envy, lust.
• Part of the work of analysis is to try to discover the underlying emotions which constitute a state of anxiety.

​

Жизнь начинается в тревоге и сопровождаема ею�Life begins in anxiety and is guided by it

• Бион (1962b) считал, что сырой экзистенциальный опыт сам по себе потенциально травматичен и требует психической проработки, которая позволит сконтейнировать его токсичное воздействие.
• Мы начинаем жизнь в тревоге: процесс родов часто вызывает сильную тревогу как у родителей, так и у ребенка. Фрейд (1915, с.445): «Рождение – это источник и прототип аффекта тревоги».

• Bion (1962b) believed that raw existential experience itself was potentially traumatic and required psychic work to contain its inherently toxic effects.
• We start life in anxiety: birth is often highly anxiety-generating for both parents and baby. Freud (1915, p.445): “Birth is the source and prototype of the affect of anxiety .”

Теория тревоги по Фрейду (3 этапа развития теории) �Freud’s theory of anxiety (3 phases)

• Первый этап: теория токсичности (тревога – это трансформированное либидо)
• Если путь к сексуальному удовлетворению перекрыт (например, при coitus interruptus), то возникающее при этом накопление неудовлетворенного либидо (сексуальное возбуждение) приобретает токсический характер и трансформируется в тревогу (нервное возбуждение).
• «Невротическая тревога происходит из либидо [...] представляет собой продукт превращения его [...] и относится, следовательно, к либидо, как уксус к вину» - Фрейд (1920, с.224)
• Фрейд соглашается с Рудольфом Хробаком, который предлагал прописать «Penis normalis dosim repetatur!» (т.е. «Нормальный пенис в повторной дозе»; Фрейд, 1914, стр.15) в качестве лекарства для пациентки с истерией.

• First phase: the toxic theory (anxiety is transformed libido)
• When the path to sexual satisfaction is blocked (for instance, in coitus interruptus), the resulting build-up of unsatisfied libido (sexual excitation) takes on a toxic character and is transformed into anxiety (nervous excitation).
• “Neurotic anxiety arises out of libido […] is a transformation of it, and […] is thus related to it in the same kind of way as vinegar is to wine.” Freud (1920, p.224)
• Freud agreed with Rudolf Chrobak, who suggested prescribing: “Penis normalis dosim repetatur!” (i.e. “Normal penis in repeated dosage”; Freud, 1914, p.15) as a cure for a hysterical female patient.

Второй этап: вытеснение �Second phase: repression

• Второй этап: тревогу вызывает вытеснение
• Взгляды Фрейда на тревогу (1920) меняются, теперь он считает, что её порождает вытеснение (сексуальных влечений, противоречащих «цивилизованным» социальным нормам).
• Его прежняя «теория токсичности», описывающая тревогу как трансформированное сексуальное возбуждение, остаётся основой, но с важным изменением: если ранее причиной тревоги считались внешние блоки, препятствующие сексуальной разрядке, то в теории вытеснения акцент перенесен на внутренние.

• Second phase: repression causes anxiety
• Freud’s (1920) views on anxiety shifted, now repression (of sexual urges in conflict with ‘civilised’ social norms) produces anxiety.
• His earlier ‘toxic theory’ of anxiety as transformed sexual excitation was preserved, but with an important modification: while his earlier views assumed the cause of anxiety to be external blocks to sexual release, the theory of repression shifted the emphasis to internal ones.

Заключительный этап: тревога как сигнал�Final phase: anxiety as signal

• Заключительная фаза: тревога как сигнал (тревога порождает вытеснение)
• В конце 1920-х годов Фрейд отказывается от своего прежнего взгляда на тревогу как на трансформированное либидо. Он полностью меняет видение: «Именно тревога порождает вытеснение, а не вытеснение тревогу, как я думал раньше» (Freud 1926, стр.109)
• Теперь он проводит различие между:
• первичной автоматической тревогой, вызванной травматической ситуацией, в которой беспомощное эго оказывается переполненным, и
• сигнальной тревогой, задача которой – предупредить о новой «ситуации опасности», когда будет воспроизведено одно из некоторых предыдущих травматических состояний психики. Эти состояния, прототипом которых было само рождение, соответствуют уровням развития с их соответствующими доминирующими задачам – и в описываемой ситуации они проживаются вновь.

• Final phase: anxiety as a signal (anxiety causes repression)
• In the late 1920s, Freud abandoned his earlier view of anxiety as transformed libido. He completely reversed his former position: : “It was anxiety which produced repression and not, as I formerly believed, repression which produced anxiety”. �(Freud 1926, p.109
• He now distinguished between:
• a primary automatic anxiety, triggered by a traumatic situation in which the helpless ego is overwhelmed, and
• signal anxiety which warned of a new "danger situation" that would be a repetition of one of several earlier, traumatic states of mind. These states, whose prototype lay in birth, corresponded to the central preoccupations of different developmental levels which are now relived.

Инстинкт смерти�The death instinct

• В работе «Эго и Ид» (1923) Фрейд исследовал, как силы инстинкта смерти проявляются в Эго, Ид и Суперэго.
• Перед Эго стоит задача защищаться не только от внешних опасностей, но и от внутренних: неприемлемых эротических и агрессивных желаний Ид, саморазрушительных импульсов инстинкта смерти и авторитарной жестокости Суперэго.

• In the Ego and the Id (1923) Freud explored how the forces of the death instinct manifest themselves in the ego, id and superego.
• The ego is faced not only with the challenges of defending itself from external dangers, but also from dangers within: the id’s unacceptable erotic and aggressive wishes, the death drive’s self-destructive impulses, and the superego’s authoritarian brutalities.

�Фрейд о тревоге�Три общие категории тревоги: �1. Обьективная тревога - сфокусирована на Эго и страхе внешней опасности. �2. Невротическая тревога - сфокусирована на Ид и страхе того, что базовые импульсы Ид захватят личность, что в итоге приведет к наказанию за выражение Ид-желаний. �3. Моральная тревога - сфокусирована на Суперэго. Страх нарушения ценностей или моральных норм, проявляющийся в виде таких чувств, как вина или стыд.

�Freud and anxiety�He identified three general categories of anxiety:

1. Reality anxiety - focussed on the ego and fear of an external danger.

2. Neurotic anxiety - focussed on the id and fear that the basic impulses of the id will take control of the person, leading to eventual punishment from expressing the id's desires.

3. Moral anxiety – focussed on the superego. A fear of violating values or moral codes and appears as feelings like guilt or shame.

Пересмотр теории тревоги Фрейда (1926)�Freud’s revised anxiety theory (1926)

• Тревога вызывается либо внешней угрозой (например, пугающим животным), либо
• Четырьмя внутренними состояниями психики:

потеря объекта,

потеря любви объекта,

угроза кастрации,

страх наказания со стороны Суперэго

• Anxiety is caused by either an external threat (e.g. a frightening animal) or
• Four internal states of mind:

loss of the object,

loss of the object's love,

the threat of castration, 

the fear of punishment by the superego

Размышления Юнга о тревоге (равновесии)�Jung’s thinking on anxiety (equilibrium)

• Юнг считал, что причиной тревоги может послужить как травма, так и конфликт.
• Травма может порождать комплексы. «Комплексы на самом деле представляют «обломки психического». Их этиология зачастую кроется в так называемой травме, эмоциональном шоке или в чем-то подобном, что способно отщепить тот или иной фрагмент психического». (Юнг 1934/48, п. 204)
• Конфликт часто возникает из-за дисбаланса между противоположностями, например, Самостью/Эго, мышлением/чувством, мускулинным/феминным, животным/божественным. Юнг выступает за баланс между животной и духовной природой человека: «слишком много животного искажает цивилизованного человека, слишком много цивилизации создаёт больных животных» (1917, п. 32).
• Индивидуация требует, чтобы мы стали целостной сбалансированной личностью, а дисбаланс вызывает тревогу.

• Jung felt that anxiety was caused by both trauma and conflict.
• Trauma can produce complexes. “Complexes are in fact ‘splinter psyches’. The aetiology of their origin is frequently a so-called trauma, an emotional shock or some such thing, that splits off a bit of the psyche.” (Jung 1934/48, para 204)
• Conflict is often caused by imbalance between opposites e.g. Self/ego, thinking/feeling, masculine/feminine, animal/divine e.g. He advocates a balance between man’s animal and spiritual nature: ‘Too much of the animal distorts the civilized man, too much civilization makes sick animals.’ (1917 para. 32).
• Individuation requires us to become a whole balanced personality and imbalance causes anxiety.

​

​

Тревога и Самость �Anxiety and the self

• Юнг считал отсутствие связи с Самостью одной из важных причин тревоги.
• Связь с Самостью придает жизни смысл и открывает доступ к чувствам.
• В жизни, управляемой исключительно Эго, возникает дисбаланс и тревога.
• Как и Фрейд, Юнг считал, что человеку следует прорабатывать свои животные Ид-элементы и теневые качества.
• В молодости тревогу вызывает страх жизни, в старости – страх смерти (Юнг, 1934).

• Jung regarded an important cause of anxiety as being not in touch with the Self.
• A connection to the Self gives life meaning and access to feeling.
• A life governed solely by the ego creates imbalance and anxiety.
• Similar to Freud, he felt we need to process our animal id elements and shadow qualities.
• Anxiety in the young is caused by fear of living, anxiety in the old is caused by fear of death. (Jung 1934)

Типы тревоги�Types of anxiety

• Травма
• Панические атаки
• Экзистенциальная тревога
• Тревожное ожидание ошибки или неудачи*
• Тревожные расстройства, например, генерализованное тревожное расстройство, сепарационная тревога, фобии, ипохондрия, агорафобия, избирательный мутизм, лекарственно-индуцированное тревожное расстройство
• Черта характера

​

• Trauma
• Panic attacks
• Existential anxiety
• Performance anxiety
• Anxiety disorders e.g. Generalized anxiety disorder, separation anxiety, phobias, hypochondria, agoraphobia, selective mutism, medication induced anxiety disorder
• Character trait

​

​

В оригинале performance anxiety – «тревога осуществления, деяния». Включает в себя  страх неудачного полового акта, страх сцены, страх ошибки и низкой производительности в профессиональной сфере и пр.

Травма (чрезмерная тревога)�Trauma (overwhelming anxiety)

• Травма – это переживание, при котором психика, не способная выдерживать этот опыт, переполняется тревогой.
• Сокрушительный опыт, который невозможно представить.
• Сознание часто защищает нас от травмы путем диссоциации и вытеснения событий.
• К патологиям, связанным с травмой, относятся ПТСР, пограничное и другие расстройства личности.

• Trauma is an experience that the mind can not bear where it becomes overwhelmed with anxieties.
• It is a devastating experience which is unrepresentable.
• The mind often protects us from trauma by dissociation and by repression of the events.
• Pathology associated with trauma include P.T.S.D., borderline and other personality disorders.

​

Панические атаки�Panic attacks

• Внезапные вспышки предельной тревоги, при которой возникает чувство безымянного ужаса (Бион, 1962a, p.183.), ожидание неизбежных последствий и страх потери контроля.
• Включают в себя реакции «бей/беги»: учащенное сердцебиение, дрожь, потливость, тошноту и т.д.
• Представляют собой психотическое переживание с выраженной паранойей ... либо страх смерти (например, сердечный приступ), либо потеря рассудка (безумие).
• В юнгианском смысле панические атаки могут служить сигналом тревоги, предупреждающим о том, что нечто в нашей жизни разбалансировано.

• Are sudden, extreme bursts of anxiety which include feelings of nameless dread (Bion 1962a, p.183.), impending doom and losing control.
• They include fight/flight reactions: palpitations, trembling, sweating, nausea etc.
• They are a psychotic experience with a pronounced paranoia ...either fear of death (e.g. heart attack) or losing one’s mind (madness)
• In a Jungian sense, they can act as an alarm to warn us that something in our lives is very out of equilibrium.

Экзистенциальный ужас �Existential angst

19

•  Сёрен Кьеркегор в книге «О понятии тревоги» (1844) использовал датское слово «angst» (что означает «ужас» или «тревога») для описания некого глубинного состояния человека.
• В отличие от животных, которые руководствуются исключительно инстинктами, человек имеет свободу выбора, и это нас одновременно и привлекает, и пугает. Экзистенциальный страх – это тревога не только от осознания того, что возможности, которыми мы обладаем в жизни, не определены, но из-за огромной ответственности в связи с правом выбора. Страх ответственности плюс страх смерти.
• Тиллих (1952, с.76) описывал экзистенциальную тревогу как «состояние, в котором существо осознает свое возможное небытие».

•  Søren Kierkegaard in The Concept of Anxiety: (1844) used the Danish word, angst, (meaning "dread" or "anxiety") to describe a profound human condition.
• In contrast to animals, who are guided solely by instinct, human beings enjoy a freedom of choice that we find both attractive and terrifying. Existential angst is the anxiety that comes from realising that we have undefined possibilities for living one's life together with the immense responsibility that comes with the power to choose. Fear of responsibility plus fear of death.
• Tillich (1952, p.76) described existential anxiety as "the state in which a being is aware of its possible nonbeing.”

Тревожное ожидание ошибки или неудачи*�Performance anxiety

• Также известна как «страх выступлений» или «страх сцены». Это тревога, возникающая в преддверии некоторого действия, которое будет оцениваться, например, выступление на концерте или соревновании, ответ на экзамене.
• Связана со страхом неудачи, кастрации, унижения и отвержения.
• Связана с ощущением, что истинного Эго недостаточно, поэтому Эго-идеал и ложное Эго требуют от человека максимально высоких результатов (Винникотт, 1965).

• Also known as stage fright. It is anxiety that arises in anticipation of performing where the action will be judged e.g. concert, exam, sport.
• Linked to fear of failure, castration, humiliation and rejection.
• Linked to a sense that one’s true self is not enough and so the ego ideal and false self demands an excellent performance (Winnicott 1965) .

В оригинале performance anxiety – «тревога осуществления, деяния». Включает в себя  страх неудачного полового акта, страх сцены, страх ошибки и низкой производительности в профессиональной сфере и пр.

Тревожные расстройства в DSM-V�Anxiety disorders DSM V

• Сепарационная тревога – (страх разлуки: первичный объект любви ненадежен и поэтому не может быть интегрирован)
• Селективный мутизм – (неспособность говорить в определенных ситуациях: бойкот)
• Фобии – фобии животных (например, пауков), окружающей среды (например, клаустрофобия, высоты), крови (например, уколов), некоторых ситуаций (например, полета) и другие
• Социальное тревожное расстройство (социальная фобия) – дискомфорт, возникающий при взаимодействием с другими людьми.
• Паническое расстройство - (повторяющиеся панические атаки)
• Генерализованное тревожное расстройство - постоянная тревога, несоразмерная с угрозой.
• Агорафобия – страх выйти из дома, потерять контроль над собой, унизиться.
• Тревога, вызванная психоактивными веществами
• Тревога, вызванная состоянием здоровья

• Separation anxiety - (fear of separation: primary love object not reliable and so could not be integrated)
• Selective mutism - (inability to speak in certain situations: strike)
• Phobias – animal (e.g. spiders), environment (e.g. claustrophobia, heights), blood (e.g. injections), situation (e.g. flying) and other
• Social anxiety disorder (social phobia) - discomfort that arises in relation to interaction with others.
• Panic disorder - (recurrent panic attacks)
• Generalized anxiety disorder - persistent anxiety out of proportion to the threat.
• Agoraphobia - fear of leaving home, out of control, humiliation.
• Substance induced anxiety
• Anxiety due to a medical condition

​

Переклассифицированные тревожные состояния�Other reclassified anxiety conditions

• Ипохондрия переклассифицирована в соматоформные расстройства и тревожное расстройство: связаны с нарциссической одержимостью, регрессией к периоду в жизни человека, когда за ним осуществлялся уход; страхом наказания из-за чувства вины; предыдущими болезнями и страхом умереть, не успев по-настоящему прожить жизнь.
• Обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства - связаны с а) попыткой контролировать внешний мир, поскольку внутренний мир неподконтролен б) паранойей: агрессия проецируется вовне; для предотвращения катастрофы, например, взлома и ограбления, наводнения, пожара, используются навязчивые ритуалы.

• Hypochondriasis reclassified as somatic symptom disorder and illness anxiety disorder: Linked to narcissistic obsession, regression to time of being cared for, fear of punishment owing to guilt, previous illnesses and fear of dying before having truly lived.
• Obsessive compulsive and related disorders –Linked to a) attempt to control external world because internal world out of control b) Paranoia: aggression projected out, obsessive rituals used to try to prevent catastrophe e.g. break in, flood, fire.

​

Тревожность как черта характера�Character trait anxiety

• Тревожность как черта характера отражает общую тенденцию в течение всей жизни с тревогой ожидать наступления угрожающих ситуаций (независимо от того, окажутся ли на самом деле угрожающими) (Шварцер, 1997).
• Есть мнение, что этой чертой обладают люди с генерализованным тревожным расстройством (ГТР).
• Другими словами, у некоторых людей есть предрасположенность (возможно, генетическая) к тому, чтобы всегда реагировать на ситуацию с чрезмерной тревогой.

• Trait anxiety reflects a tendency across the lifespan of responding with anxiety in the anticipation of threatening situations (whether they are actually deemed threatening or not) (Schwarzer 1997).
• Those with generalized anxiety disorder (GAD) are sometimes considered to have this trait.
• In other words, some people have a predisposition (possibly genetic) to always respond with excessive anxiety.

Полезные советы�Helpful tips

• «Свободно плавающая тревога» - это тревога, которая не может быть непосредственно локализована. Справиться с ней могут помочь такие стратегии, как медитация, осознанность, глубокое дыхание и визуализация, а также отказ от курения и ограничение потребления кофеина.
• «Катастрофа, которой вы боитесь, уже произошла» (Винникотт, 1974)

​

• Free – floating anxiety refers to anxiety which can not be immediately located. Strategies such as meditation, mindfulness, deep breathing, and visualization may help as does stopping smoking and limiting caffeine.
• The catastrophe you fear will happen has already happened. (Winnicott 1974)

​

​

Работа с защитными механизмами�Working with defences

• Психика защищается от тревоги с помощью здоровых защит. К психопатологии приводят чрезмерные защиты.
• Защитные механизмы имеют бессознательный характер и направлены на искажение или отрицание реальности. Такое изменённое восприятие реальности позволяет снизить уровень тревоги.
• Работа психоаналитика заключается в выявлении защитных механизмов и помощь в их контейнировании, что позволит пациенту встретиться с реальностью.

• The mind defends itself against anxiety by the use of healthy defences. Excessive defences create psychopathology.
• Defence mechanisms are unconscious and tend to distort or negate reality. This change in perception of reality allows for a lessening in anxiety.
• The work of analysis involves identifying defences and helping the patient moderate them so that reality can be faced.

Примитивные/первичные и зрелые/вторичные защиты от тревоги�Primitive/primary and mature/secondary defences against anxiety

• Примитивными/первичными защитами называются те защиты, которые действуют на границе между самостью и внешним миром.
• Зрелыми/вторичными защитами называют такие защиты, которые действуют на внутренних границах между Эго и внутренним миром, например, Ид, Суперэго.

• Primitive/primary defences refer to those that operate at the boundary between self and the outer world.
• Mature/secondary defences refer to those that operate at the internal boundaries between ego and the inner world e.g. id, superego.

​

Примитивные/первичные средства защиты от тревоги �Primitive/primary defences against anxiety

Кернберг (1976) предположил наличие следующих примитивных защит

1) Примитивная изоляция (уход от реальности в собственный внутренний мир)

2) Отрицание (уверенность в том, что нечто не происходит: истинное на самом деле ложно)

3) Всемогущий контроль (фантазия о том, что человек всё контролирует)

4) Примитивная идеализация/обесценивание (потребность видеть особую силу в тех, от кого мы зависим: отказ считать другого обычным/нормальным)

5) Проекция (приписывание неких чувств и свойств другому)

6) Интроекция (примитивная идентификация с аффектами и поведением другого)

7) Проективная и интроективная идентификация (отождествление себя с проекциями и интроекциями)

8) Расщепление (на крайности «хорошее» или «плохое»)

​

​

Kernberg (1976) proposed these primitive defences

• 1) Withdrawal (retreat from reality into own inner world)
• 2) Denial (believing something is not happening: what is true is actually false)
• 3) Omnipotent control (the fantasy that one controls everything)
• 4) Idealization/Denigration (the need to see those we are dependent upon as having special powers: refusal to see the other as ordinary/normal)
• 5) Projection (attributing feelings and attributes to others)
• 6) Introjection (primitive identification with other’s affects and behaviour)
• 7) Projective and introjective identification (identifying with projections and introjections)
• 8) Splitting (into all-good or all-bad categories)

​

​

​

Примитивные защиты, добавленные МакВильямс (2011) �Primitive defences added by McWilliams (2011)

• 9) Диссоциация (отсечение от болезненных переживаний)
• 10) Соматизация (психосоматика: эмоциональные состояния, выраженные в теле)
• 11) Отыгрывание вовне (выражение эмоциональных состояний через действия, а не словами)
• 12) Сексуализация (сексуальные фантазии и аутоэротические действия для ухода от реальности)

​

• 9) Dissociation (to cut off from painful experience)
• 10) Somatization (psychosomatics: emotional states expressed in the body)
• 11) Acting out (emotional states expressed in action rather than words)
• 12) Sexualisation (sexual fantasy and auto-erotic acts to avoid reality)

​

Зрелые/вторичные защиты от тревоги�Mature/secondary defences against anxiety

• 1) Вытеснение (забывание/вытеснение из сознания неприятных мыслей, импульсов и чувств)
• 2) Регрессия (возвращение на предыдущую стадию развития)
• 3) Изоляция аффекта (психическое оцепенение, десенсибилизация)
• 4) Интеллектуализация, рационализация и морализация (использование теории и разумных объяснений для дистанцирования от чувств)
• 5) Компартментализация (раздельное мышление) (изоляция/диссоциация переживаний с целью избежать чувства вины, стыда и тревоги)
• 6) Аннулирование (возмещение) (поведение, направленное на стирание/отрицание предыдущего поведения, вызывающего тревогу)

• 1) Repression  (forgetting/pushing uncomfortable thoughts, impulses and feelings out of conscious awareness)
• 2) Regression  (going back to a previous stage of development)
• 3) Isolation of affect ( psychic numbing, desensitization )
• 4) Intellectualisation, rationalization and moralization (using theory and reason to create distance from feeling)
• 5) Compartmentalization (to isolate/dissociate experience to avoid guilt, shame and anxiety)
• 6) Undoing ( behaviour to erase/negate previous anxiety provoking behaviour)

​

Зрелые/вторичные защиты от тревоги�(продолжение)�Mature/secondary defences against anxiety (continued)

• 7) Поворот против себя (аутоагрессия) (перенаправление негативного аффекта, связанного с внешним объектом, на себя, т.е. смещение на себя)
• 8) Смещение (вымещение) (перенаправление аффекта, вызывающего тревогу, с одного объекта на другой)
• 9) Реактивное образование (формирование реакции) (принятие противоположного убеждения, поскольку истинное убеждение вызывает тревогу)
• 10) Реверсия (переключение с субъекта на объект)
• 11) Идентификация (уподобление кому-то другому)
• 12) Сублимация (перевод телесных импульсов в более абстрактную социально приемлемую форму)

• 7) Turning against the self �(redirecting negative affect for an external object towards oneself i.e. displacement towards oneself)
• 8) Displacement (redirection of anxiety provoking affect from one object to another)
• 9) Reaction formation (taking the opposite belief because the true belief causes anxiety)
• 10) Reversal (switching from subject to object)
• 11) Identification (becoming like someone else)
• 12) Sublimation ( to convert bodily based impulses into a more abstract socially acceptable form)

Иллюстрация клинической работы с тревогой�Clinical illustration of working with anxiety

• Пациентка, около 40 лет, с раннего возраста подвергалась насилию со стороны отца и была свидетельницей насилия по отношению к матери.
• Матери не удалось защитить ни себя, ни дочь, поэтому у моей пациентки сформировалась «выученная беспомощность» - она считала,что не способна сделать ничего, что ей бы помогло. Её представления о своём теле и себе были очень неразвитыми. Были диагностированы генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и избегающее расстройство личности.
• У пациентки дрожали руки, она пренебрегала собой.
• Пациентка не имела друзей, так как никому не доверяла. Мужчины представлялись ей жестокими и опасными, женщины – слабыми, беспомощными и бесполезными.

• This female patient, in her 40’s, had been exposed, from an early age, to her father’s violence both towards her and her mother.
• The mother had failed to protect herself or her daughter and so my patient had developed a ‘learned helplessness’ where she believed nothing she could do would help. She had a very poor image of her body and self. She had a generalised anxiety disorder (GAD) and avoidant personality disorder.
• Her hands trembled and she neglected herself.
• She had no friends as she did not trust anyone. Men were seen as violent and dangerous, women as weak, helpless and useless.

​

История�History

• В школе поначалу оценки в школе были хорошими, но когда пациентка поняла, что они не помогают снискать любви родителей или изменить ситуацию дома, то стала проваливать экзамены.
• Пациента не могла долго удерживаться на одной работе (из-за сложностей в отношениях), была девственницей. Она жила одна и каждый вечер билась головой о стену от фрустрации и ненависти к себе. Однако это действие также приносило ей чувство облегчения и успокоения.

• At first, she had good grades at school but when she realized that this did not win her parents’ love or change things at home she started to fail exams.
• She was unable to keep any job for long (because of difficulties in relationships) and was a virgin. She lived alone and every evening she banged her head against the wall in frustration and self hatred. However, this also brought her a sense of relief and comfort.

​

Терпение�Patience

• Мне нужно было проявлять терпение, не предлагать ей плана действий, отказаться от ответственности за неё и входить в каждую каждую сессию без воспоминаний, желаний и понимания (Бион, 1967).
• Мне пришлось признать, что мои интерпретации были ятрогенными. Требовалась парадигма контейнирования.
• Вместо интерпретация я пытался сонастроиться с ней, представить, что она чувствует, обратить внимание на её дыхание, движения тела, взгляд. Я пытался увидеть одинокую, потерянную, маленькую девочку, которая, по понятным причинам, в ярости и сильном смятении.
• Однако мне важно было дать ей понять, что я чувствую ее агрессию и вижу, как она эго-дистонно направлена на себя и на меня, а не используется для того, чтобы помочь ей стать независимой.

• I had to be patient, not have an agenda for her, not feel responsible for her and to enter each session without memory, desire or understanding (Bion 1967).
• I needed to accept that my interpretations were iatrogenic. Containment was the required paradigm.
• Instead, I tried to attune to her, to imagine what she was feeling, to pay attention to her breathing, her body movements, her gaze. I tried to see the lonely, lost, little girl who is understandably furious and distraught.
• However, I also had to let her know that I could feel her aggression and could see how it was ego-dystonically directed at herself and me rather than used to help her become independent.

Агрессия, обращенная на меня�Aggression towards me

Агрессия пациентки по отношению ко мне, ощущалась во многих отношениях:

а) если я пытался проявить понимание, она нападала на меня, говоря, что я её не понимаю.

б) когда я давал интерпретацию (например, сновидения), она либо молчала, либо говорила, что я не прав.

в) если я пытался её обнадёжить или предлагал подумать / сделать нечто в положительном ключе, она говорила, что ничего не поможет, а моё предложение показывает, что я её не понимаю.

г) если я пытался сохранить рамки (например, не позволял ей оставаться дольше, когда она была расстроена, или не сразу отвечал на её электронные письма), она говорила, что я равнодушен к ней, и затем пропускала сессии.

I could feel her aggression towards me in many ways:�a) If I attempted to show understanding she would attack me by saying I don’t understand. �b) when I made an interpretation (e.g. of a dream) she would either stay silent or say I was wrong.�c) if I said something hopeful or suggested something positive that she might be able to think or do, she said nothing can help and this shows I don’t understand.�d) if I tried to keep the frame (e.g. by not allowing her to stay longer when upset or replying to her emails quickly) she would say that I don’t care and would then miss sessions.

Две основные позиции: агрессия выражена вовне или направлена внутрь себя�Two main positions: aggression expressed out or directed in at herself

• Пациента постоянно перемещалась между двумя основными позициями/состояниями психики.
• 1. Беспомощная, озлобленная жертва, которую никто не понимает, и которая обречена на жизнь в страданиях. В этой позиции она направляла свою агрессию наружу и нападала на любого, кто пытался приблизиться к ней или говорил, что всё может измениться.
• 2. Самокритичная, полная ненависти к себе женщина, которая направляла свою агрессию на себя, обвиняя себя в сложившейся ситуации.
• Соответственно, если пациентка не нападала на меня, то часто нападала на себя, говоря, что заслужила свою ужасную жизненную ситуацию, что это её вина, и она должна быть наказана.
• Иногда мне удавалось установить контакт с грустной, испуганной, одинокой девочкой внутри неё, но та быстро исчезала, и вновь появлялась разгневанная жертва или самобичеватель.

• She would move between two main positions/states of mind.
• 1. A helpless, angry victim who no one understood where she is doomed to a life of misery. In this position, she would direct her aggression out and attack anyone who tried to get close to her or who would say things could change.
• 2. A self-critical, woman full of self hatred who directed her aggression at herself blaming herself for her situation.
• Therefore, when she was not attacking me, she would often attack herself saying that she deserved her terrible life situation, that it was her fault and that she should be punished.
• Occasionally, I was able to make contact with the sad, frightened, lonely little girl inside her, but she would quickly disappear and the angry victim or self-abuser would quickly reappear.

​

Вскрытие сути тревоги�Unpicking her anxiety

• Я пытался помочь пацентке понять, что её тревога связана с вытесненной агрессией. Нéкогда проявлять агрессию по отношению к родителям было небезопасно, так как она боялась, что отец тоже ответит агрессией, а мать будет уничтожена.
• Ее тревога также была связана со страхом отвержения, покинутости и стыда. Она не смогла стать самостоятельной женщиной, у которой есть друзья, сексуальный партнер, дети или карьера. С этой реальностью было очень трудно смириться.

• I tried to help her see that her anxiety came from her displaced aggression. It was not safe to show her aggression to her parents as she feared father would retaliate and mother would be destroyed.
• Her anxiety was also related to fear of rejection, abandonment and shame. She had failed to become an independent woman with friends, a sexual partner, children or career. This reality was very hard to face.

Неожиданный прорыв �Unexpected breakthrough

• Однажды пациентка пришла в слезах – злая, грустная, в состоянии глубокого стыда.
• Спустя некоторое время она рассказала мне, что получила записку от соседей.
• Они писали: «Мы понимаем, что вам нужно биться головой о стену... но не могли бы вы использовать другую стену, не смежную – вы будите нашего малыша!»

• One day she came in tears – she was angry, sad and deeply ashamed.
• After some time, she told me she had received a note from her neighbours.
• They said “We understand that you need to bang your head on the wall…but can you please do it on another wall, not the adjoining wall, as it wakes up our baby!”

Шок�Shock

• Это письмо шокировало её и прорвало защиты.
• Она разозлилась на соседей за такое лицемерное «понимание», но в то же время она почувствовала стыд, ведь им, очевидно, было известно о том, что она изо всех сил бьётся о стену головой. Более того, она чувствовала вину за то, что потревожила их ребенка, и это подключило её к её собственной уязвимой младенческой самости.
• Эта ситуация помогла нам обрести контакт иного характера, обсудить влияние её агрессии на себя, меня и окружающих.

• This letter shocked her and broke through her defences.
• She was angry with her neighbours for their false sense of understanding, but also felt ashamed that they obviously knew about her aggressive head-banging. What is more, she was also guilty that she had disturbed their baby which put her in touch with her own vulnerable infant self.
• This helped us engage with each other in a different way, to discuss the impact of her aggression on herself, on me and others.

Вывод�Conclusion

• Прежде всего, необходимо выдерживать нашу собственную тревогу и тревогу пациента и не паниковать в поисках ответа.
• Необходимо определить причины тревоги: работаем ли мы с травмой, конфликтом или с тем и другим?
• Является ли тревога сигналом, предупреждением о каком-то дисбалансе?
• Интерпретациям должны предшествовать контейнирование и сонастроенность с пациентом. Сохраняйте спокойствие, но будьте чуткими.
• Наша задача – поддерживать индивидуацию, уникальный индивидуальный путь каждого пациента к собственной уникальной Самости.

• First we need to bear our own and our patient’s anxiety and not panic by reaching for an answer.
• We need to identify the causes of the anxiety: are we working with trauma, conflict or both?
• Is the anxiety an alarm, a warning of some imbalance?
• Containment and attunement is required before interpretation. Stay calm but responsive.
• Our task is to facilitate individuation, the unique individual path of each patient in following their own unique Self.

Список литературы�References

• Barlow DH (2000). "Unravelling the mysteries of anxiety and its disorders from the perspective of emotion theory". The American Psychologist. 55 (11): 1247–1263.
• Bion, W. R. (1962a). A theory of thinking, International Journal of Psycho-Analysis, vol.43, parts 4-5
• Bion, W. R. (1962b). Learning from Experience. London: William Heinemann.
• Bion, W. R. (1967) ‘Notes on memory and desire’. In The Psychoanalytic Forum,2:272–3, 279–80)
• Freud, S. (1914), ‘On the history of the psycho-analytic movement’. Standard Edition, 14:7–66. London: Hogarth Press, 1957.
• Freud, S. (1915) ‘Anxiety’ in Introductory Lectures on Psycho-Analysis (Parts I and II) (1915–1916)’ SE 15
• Freud, S. (1920)“A case of Hysteria” in Three Essays on the Theory of Sexuality,” SE 7 p. 224.
• Freud, S. (1926) “Inhibitions, Symptoms and Anxiety,” SE XX
• Garland, C. (2002) ‘Thinking about Trauma’. In On Understanding Trauma, ed. C. Garland (pp.9- 31). London: Karnac
• Jung, C.G. (1917) ‘The Psychology of the unconscious’. CW7.
• Jung, C G (1934) The Soul and Death. CW8 p800
• Jung, C.G. (1934/1948) A review of the complex theory. CW8
• Kernberg, O. F. (1976) Object relations theory and clinical psychoanalysis. New York: Jason Aronson
• Kierkegaard S. (1844) The Concept of Anxiety: A Simple Psychologically Orienting Deliberation on the Dogmatic Issue of Hereditary Sin. Vigilius Haufniensis, Edited and translated by Reidar Thomte Princeton University Press 1980 Kierkegaard's Writings, VIII
• McWilliams, N. (2011) Psychoanalytic Diagnosis:Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Second Edition. New York & London: The Guilford Press
• Schwarzer R, et al. (1997) “Anxiety” (Psychosocial Working Group). MacArthur SES & Health Network.
• Tillich P. (1952). The Courage To Be. New Haven: Yale University Press. p. 76.
• Winnicott, D.W. (1965). The maturational process and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. New York: International UP Inc.
• Donald Winnicott (1974). Fear of Breakdown. International Review of Psycho-Analysis, Vol. 1, pp. 103-107.

​

​