NGỘ ĐỘC KHÍ �CARBON MONOXIDE

BS. Nguyễn Trung Nguyên

Trung tâm chống độc, bệnh viện Bạch Mai

Thông tin chung

• Ngộ độc khí CO dễ tử vong hoặc di chứng
• Có các nguồn mới gây ngộ độc khí CO
• Có thể phòng tránh, điều trị giảm tử vong hoặc di chứng
• Một số thay đổi về đánh giá, điều trị

​

Nguồn gây ngộ độc khí CO

• Hầu hết do đốt cháy không hoàn toàn vật liệu có carbon.
• Khí không màu, không mùi vị,
• Các nguồn thường gặp ở VN:
• Đốt than (than tổ ong, than củi) trong phòng kín
• Chạy các động cơ (dùng xăng, dầu, khí gas) trong phòng kín.
• Vụ cháy
• Ít gặp hơn:
• Ô tô
• Sản xuất gốm sứ dùng khí CO, tiếp xúc với methylen clorua, methylen clorua, methylen clorua.

Động học khí CO

Hấp thu:

• Hấp thu nhanh, tính bằng phút
• Nồng độ và thời gian tiếp xúc.
• Nồng độ trong không khí 1200ppm (0,12%): ngay lập tức đe dọa tính mạng.
• Nồng độ 100ppm: cần vài giờ để đạt nồng độ HbCO 50%.

Phân bố:

• Tới 15% lượng HbCO vào tổ chức, chủ yếu gắn myoglobin, não.
• CO cũng tới tổ chức dưới dạng hòa tan (không gắn Hb).

​

Động học khí CO

Half life của HbCO:

• Tiếp xúc CO qua hô hấp:
• Thở khí phòng: 249-320 phút
• Thở ô xy 100%: 74-132 phút
• HBO: 12-20 ph
• Tiếp xúc qua da, tiêu tiêu hóa:
• Riêng với methylen clorua (chất tẩy sơn): nồng độ đỉnh sau ≥ 8h, halflife tới 13h.

Cơ chế gây độc

• Gắn mạnh với Hb (ái lực với Hb cao gấp 250 lần so với oxy). CO cắn với myoglobin mạnh gấp 60 lần so với khi gắn với ô xy.
• Gắn với cytochrome oxidase, ức chế hô hấp tế bào, gắn với myoglobin (bao gồm ở tim). Việc gắn mạnh hơn khi thiếu ô xy, tụt HA.
• Tổn thương não thiếu oxy, thiếu máu.
• Stress ô xy hóa gây tổn thương ty thể, o xy hóa protein, peroxide hóa lipid, đặc biệt ở hồi hải mã và thể vân.
• Gây mất tế bào vỏ não, tỷ lệ với giảm khả năng học và trí nhớ.

Cơ chế gây độc

• Tổn thương, chết TB do:
• Ức chế cytochrome oxidase là giai đoạn đầu của chuỗi các đáp ứng viêm dẫn tới tổn thương tái tưới máu thiếu máu của não.
• Với các stress ô xy hóa quanh mạch, có hiện tượng hoạt hóa các a xít amin kích thích, glutamate gắn với thụ thể N-methyl-d-aspartate (NMDA), giải phóng can xi trong TB và chết TB muộn.
• TB chết theo chương trình
• Myoglobin bị gắn với CO, tổn thương và giảm hoạt động cơ tim, cơ vân
• CO gây thiếu ô xy, gây giãn mạch tụt HA, thiếu ô xy.
• Hb thai nhi nhạy cảm hơn với CO, nồng độ HbCO ở thai có thể cao hơn ở mẹ.
• Tổn thương tương quan nhiều với độ nặng triệu chứng hơn so với nồng độ HbCO.

​

Triệu chứng ngộ độc

• Nhẹ: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn. Người bệnh mạch vành có thể đau thắt ngực, NMCT.
• Nặng hơn: giảm suy nghĩ, ngất, co giật, giảm co bóp toàn bộ cơ tim, tổn thương cơ tim, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, tụt HA, tử vong.

Triệu chứng ngộ độc

• 1/3 số BN nặng có bất thường tim sẽ tử vong trong vòng 8 năm sau (tăng tỷ lệ loạn nhịp, chủ yếu nhịp nhanh nghịch thường, rung thất)
• 1 ngày sau ngộ độc nặng, nhiều BN có giảm tỷ trọng chất trắng, tổn thương nhân bèo trên CT hoặc MRI.
• Giải phẫu tử thi: các tổn thương trên, tổn thương tiểu não, vỏ tiểu não, thể vân, hồi hải mã.
• Tiêu cơ vân, suy thận, phù phổi cấp
• Mắt: xuất huyết võng mạc nếu tiêp xúc kéo dài >12h.

Carbon monoxide

Di chứng:

• Xuất hiện sau ngộ độc 2-40 ngày
• Hầu hết xuất hiện ở BN ban đầu có mất ý thức.
• BN trên 30t tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng
• Có liên quan tới tụt HA, không đơn thuần nồng độ HbCO

Di chứng

• Hôn mê, trạng thái thực vật kéo dài, RL nhận thức, mù vỏ.
• Parkinson, RL trương lực cơ, liệt, bệnh lý thần kinh ngoại vi, parkinson, múa vờn, mất phối hợp động tác, đại tiểu tiện không tự chủ.
• Rối loạn hành vi, trí nhớ, sa sút trí tuệ, loạn thần.
• Di chứng kín đáo: tâm thần kinh, giảm trí nhớ, tập trung, RL cảm xúc, có thể tới 47%.
• Các di chứng thần kinh nhận thức có lẽ liên quan tới tổn thương chất trắng.
• Đánh giá bằng các thăm khám kỹ của chuyên khoa tâm thần.

Xét nghiệm, thăm dò

• Điện tim, siêu âm tim, CT não, MRI não, soi đáy mắt.
• CTM, ure, creatinin, điện giải, CPK, CKMB, troponin, khí máu, lactat, test thai (phụ nữ tuổi sinh đẻ)
• Methemoglobin máu (nếu hít phải khói)
• Nồng độ HbCO (bình thường <5%)
• Toan chuyển hóa là yếu tố phản ánh độc tính của CO tốt hơn là nồng độ HbCO.
• Tăng lactat là yếu tố tiên lượng độc lập báo hiệu biến chứng và tiên lượng xấu (nếu không có ngộ độc xia nua phối hợp).

Xét nghiệm, thăm dò

• Nồng độ HbCO: >25% đáng kể, >40% ngộ độc rõ.
• XN CO trên mẫu máu:
• Động mạch hoặc tĩnh mạch (giá trị tương đương).
• Mẫu máu để nhiệt độ phòng ổn định 28 ngày
• Mẫu máu bảo quản lạnh được nhiều tháng
• (Giá trị hồi cứu pháp lý)
• Máy đo SpO2: không phân biệt được với HbCO
• Máy đo CO-ô xy (co-oximeter): loại thế hệ mới có thể dùng đánh giá nhanh, sơ bộ (không thay thế được XN trên máu)

Thăm dò, chụp

CT não:

• BN mất ý thức có thể có tổn thương trên CT trong vòng 12h
• Nếu có tổn thương nhân bèo, nhân đuôi, chất trắng dưới vỏ trong ngày đầu tiên: tiên lượng xấu.
• Sau 1 tuần không thấy tổn thương trên CT: tiên lượng tốt.

MRI:

• Đánh giá kỹ hơn, phát hiện thêm tổn thương chất trắng hạch đáy.

Chụp phát xạ đơn photon (SPECT):

• Phát hiện tốt các vùng giảm tưới máu, liên quan di chứng tâm thần kinh

Nelson L.S., Lewin N.A., Howland M.A., Smith S.W., Hoffman R.S., Goldfrank L.R. (2019), Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 11^st edition, McGraw-Hill,

Chẩn đoán

• Chẩn đoán đoán xác định:
• Hoàn cảnh
• Triệu chứng, nồng độ HbCO
• Chẩn đoán phân biệt:
• Các bệnh có biểu hiện “cảm cúm”
• Viêm dạ dày ruột, ngộ độc thực phẩm
• Đột quỵ, nhồi máu cơ tim

Điều trị

• Đưa nạn nhân khỏi nơi tiếp xúc: an toàn cho người cấp cứu, mở thông thoáng cửa.
• Đảm bảo chức năng sống.
• NBO:
• Oxy nồng độ cao nhất có thể: oxy mặt nạ 100%, bóng ambu oxy 100%, NKQ, thở máy.
• Đích điều trị NBO: BN không triệu chứng hoặc HbCO <5% (thường 5-48h).
• Phụ nữ có thai: kéo dài gấp 5 lần.
• HBO cho trường hợp nặng

Điều trị

Ô xy cao áp (HBO):

• Giảm peroxide hóa lipid, giảm hoạt hóa bạch cầu, giảm tỷ lệ biến chứng kín đáo về nhận thức so với oxy đẳng áp.
• Tác dụng rõ với ngộ độc nặng, không rõ với ngộ độc nhẹ, BN đến muộn sau nhiều giờ

Chỉ định của HBO

Còn tranh cãi, làm càng sớm càng tốt

• Suy giảm về thần kinh, đặc biệt mất ý thức
• BN nữ có thai, biểu hiện lâm sàng NĐ rõ
• Rối loạn về tim mạch
• Toan chuyển hóa nặng
• COHb > 25% (hoặc >10% ở nữ có thai)
• Triệu chứng thần kinh
• Có dấu hiệu suy thai
• BN >35t có tiếp xúc kéo dài ≥ 24h

Carbon monoxide

Chỉ định cân nhắc của HBO:

• RL ý thức, bất thường về thần kinh, nhận thức trên lâm sàng (bất kể giai đoạn):
• Bất kể nồng độ COHb
• Đặc biệt nếu không đáp ứng với NBO trong 1-2h đầu.
• Đáp ứng kém với 100% NBO với triệu chứng kéo dài quá 4h.
• Nồng độ HbCO cho thấy nhiễm độc đáng kể (kể cả khi không có triệu chứng TK)
• Tình trạng xấu đi (đặc biệt về tâm thần kinh) trong 5-7 ngày sau tiếp xúc.

HBO

Chỉ định các cuộc HBO kế tiếp:

• BN có triệu chứng đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với lần 1

Các biện pháp điều trị mới

Insulin

• Tăng đường huyết làm nặng thêm tổn thương não trong đột quỵ, ngừng tuần hoàn
• Trên mô hình chuột: insulin cải thiện kết quả về vận động.

→Cần phải điều trị tình trạng tăng đường huyết ở BN ngộ độc CO

Phong tỏa �các amino acid kích thích

• Các amino acid kích thích đóng vai trò chết TBTK sau ngộ độc CO
• Chuột ngộ độc CO:
• Ketamine (đối kháng glutamate): giảm tỷ lệ tử vong
• Các chất đối kháng glutamate khác nhau: ngăn các thiếu hụt về học và trí nhớ
• BN ngộ độc CO cần an thần, gây mê: nên dùng katamin

Chất chống ô xy hóa

• Disulfiram:
• Phòng được các thiếu hụt về học và trí nhớ ở chuột ngộ độc khí CO

Corticoid

• Phản ứng viêm dẫn tới các di chứng thần kinh tâm thần
• Nghiên cứu ở 120 BN ngộ độc CO được dùng HBO:
• Nhóm 5mg/ngày hoặc 10mg/ngày so với không dùng.
• Sau 4 tuần: 2 nhóm dùng thuốc cải thiện thành điểm thần kinh tâm thần, giảm protein dịch não tủy so với HBO đơn thuần
• Dexamethason: 5-10mg/ngày (5 ngày/tuần x 4 tuần)

Erythropoietin

• Phản ứng viêm dẫn tới các di chứng thần kinh tâm thần
• Erythropoietin tái tổ hợp:
• Giảm đáp ứng viêm ở TBTK
• Thử nghiệm LS trên người:
• 103 BN ngộ độc CO có HBO, chia 2 nhóm
• Erythropoietin và placebo
• Erythropoietin: 10000 đv, dưới da trong vòng 12h, sau đó 10000 đv/ngày x 1 tuần.
• Erythropoietin: giảm di chứng tâm thần kinh muộn từ 30% ở nhóm HBO đơn thuần xuống 12% khi kết hợp thuôc.

Hạ thân nhiệt cho BN nặng

• Nên đánh giá

Trân trọng cảm ơn