Berbagai Jenis Regulasi Terkait Pencegahan dan Penanganan Fraud dan Korupsi di Rumah Sakit

​

Disampaikan Dalam:

​

“Workshop Penguatan Sistem Anti-Fraud di RSD: Mewujudkan Transparansi dalam Transformasi Layanan Kesehatan Daerah menuju Indonesia Emas 2045”

​

Bandung, 21 Mei 2025

Oleh:

Rimawati

Fakultas Hukum - UGM

LOCALLY ROOTED, GLOBALLY RESPECTED

ugm.ac.id

Isi Paparan:

1. Latar Belakang

• RS sebagai institusi pelayanan kesehatan publik dan privat memiliki potensi besar terhadap terjadinya fraud dan korupsi.
• Fraud dan korupsi di RS merupakan masalah serius yang mengancam integritas pelayanan kesehatan.
• Fraud dan korupsi berdampak pada pemborosan anggaran, kerugian negara, menurunnya mutu layanan, mengancam keselamatan pasien, dan hilangnya kepercayaan masyarakat
• Pencegahan dan penanganan korupsi membutuhkan kerangka regulasi yang kuat, terpadu, dan implementatif.
• Regulasi diperlukan untuk mencegah, mendeteksi, dan menindak praktik fraud & korupsi.

​

Definisi�Fraud (Kecurangan), Korupsi dan Delik Curang dalam Hukum Positif di Indonesia

2. Definisi Fraud dalam Konteks Jaminan Kesehatan

Fraud (kecurangan) didefinisikan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 Pasal 1 angka 1 sebagai:

• Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Berdasarkan Pasal 2 ayat (1) Permenkes 16/2019, fraud dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh:

• Peserta
• BPJS Kesehatan
• Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan
• Penyedia obat dan alat kesehatan
• Pemangku kepentingan lainnya
2. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Pasal 92 ayat (2) menegaskan bahwa fraud termasuk penyalahgunaan pelayanan kesehatan yang disebabkan karena perilaku pemberi pelayanan kesehatan.

​

2. Definisi Korupsi

• Mengenai korupsi, tidak terdapat definisi spesifik dalam UU 17/2023.
• Namun, berdasarkan pemahaman hukum umum, korupsi merupakan tindak pidana yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 jo. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.

​

Delik Curang dalam Berbagai Regulasi (1)

Delik Curang dalam KUHP Baru (UU No. 1/2023)

KUHP baru (UU No. 1/2023) akan mulai berlaku pada tahun 2026, yaitu 3 tahun sejak tanggal diundangkan

KUHP baru mengatur delik curang secara lebih terstruktur dan komprehensif

• Pasal 493: Penipuan oleh penjual dengan pidana penjara maksimal 2 tahun atau denda kategori IV, meliputi:
• Menyerahkan barang lain selain yang ditentukan pembeli
• Menipu tentang keadaan, sifat, atau banyaknya barang yang diserahkan
• Pasal 494: Penipuan ringan dengan denda kategori II jika nilai keuntungan tidak lebih dari Rp1.000.000
• Pasal 495: Perbuatan curang yang mengakibatkan kerugian ekonomi melalui pengakuan palsu atau tidak memberitahukan keadaan sebenarnya, dengan pidana penjara maksimal 1 tahun atau denda kategori II
• Pasal 496: Memperoleh jasa secara curang tanpa membayar penuh, dengan pidana penjara maksimal 1 tahun atau denda kategori II
• Pasal 497: Menjadikan kebiasaan membeli barang tanpa melunasi pembayaran, dengan pidana penjara maksimal 5 tahun atau denda kategori V
• Pasal 498-499: Kecurangan terkait asuransi
• Pasal 500: Persaingan curang dengan pidana penjara maksimal 2 tahun atau denda kategori III

​

Delik Curang dalam Berbagai Regulasi (2)

Delik Curang dalam KUHP Lama

• Pasal 378 = Penipuan dengan pidana penjara maksimal 4 tahun
• Unsur 🡪 menguntungkan diri sendiri/orang lain secara melawan hukum
• Cara 🡪 nama palsu, martabat palsu, tipu muslihat, rangkaian kebohongan
• Tujuan 🡪 menggerakkan orang menyerahkan barang, memberi hutang, menghapus piutang
• Pasal 382 bis = Persaingan curang dengan pidana penjara maksimal 1 tahun 4 bulan
• Pasal 381-393 bis = Berbagai bentuk kecurangan lainnya seperti kecurangan asuransi, terhadap pembeli, pemalsuan makanan/minuman/obat, dan lain-lain

​

Delik Curang dalam Berbagai Regulasi (3)

Kecurangan (Fraud) dalam Permenkes No. 16/2019

• Pasal 1 angka 1 = Fraud didefinisikan sebagai tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan melalui perbuatan curang yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• Pasal 2 = Pelaku fraud dapat berupa:
1. Peserta
2. BPJS Kesehatan
3. Fasilitas Kesehatan
4. Penyedia obat dan alat kesehatan
5. Pemangku kepentingan lainnya

​

Perbedaan Delik Curang vs Wanprestasi

Yurisprudensi MA No. 4/YUR/PID/2018

para pihak yang tidak memenuhi kewajiban dalam perjanjian yang dibuat secara sah bukan merupakan penipuan, melainkan wanprestasi yang masuk dalam ranah hukum perdata, kecuali jika perjanjian tersebut didasari dengan iktikad buruk/tidak baik.

​

Definisi Fraud dan Korupsi di Rumah Sakit

3. Tujuan Regulasi Pencegahan Fraud dan Korupsi di RS

4. Dampak Fraud dan Korupsi di Rumah Sakit

5. Regulasi Umum (Nasional)�Terkait Pencegahan dan Penanganan Fraud/Korupsi�(berlaku untuk seluruh institusi, termasuk RS)

Regulasi Khusus Sektor Kesehatan & RS

• Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan
• Pasal 395–397: Mengatur pengawasan internal, pelaporan dugaan penyimpangan, dan audit layanan kesehatan.
• Menekankan akuntabilitas pembiayaan dan layanan, termasuk pencegahan fraud dalam JKN.
• Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018�Tentang: Jaminan Kesehatan
• Pasal 102: Fasilitas kesehatan dilarang melakukan kecurangan (fraud) terhadap sistem JKN.
• Pasal 103–105: Mengatur sanksi administratif dan peran audit medis.
• Peraturan Bersama 5 Lembaga Tahun 2016�Tentang: Penanganan Kecurangan (Fraud) dalam Program JKN�(Oleh Kementerian Kesehatan, KPK, BPJS Kesehatan, BPKP, dan LKPP)
• Mencakup definisi, jenis fraud, mekanisme deteksi dan sanksi.
• Menetapkan peran RS sebagai pihak yang wajib menyusun kebijakan anti-fraud.
• Permenkes Nomor 16 Tahun 2019�Tentang: Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program JKN pada Fasilitas Kesehatan
• Wajib bagi RS menyusun tim pencegahan dan penanganan fraud, melakukan investigasi internal, dan menyusun SOP.
• Peraturan BPJS Kesehatan terkait klaim, audit, dan sanksi penyimpangan fasilitas kesehatan.
• Contoh: Perdirut BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2020 tentang Mekanisme Audit Klaim.
• Pedoman Nasional Anti-Fraud oleh Kemenkes dan BPJS Kesehatan
• Bersifat teknis, berisi langkah-langkah pencegahan dan pendeteksian fraud oleh rumah sakit.

Regulasi Pendukung Lainnya

• Peraturan Pemerintah No. 94 Tahun 2021 tentang Disiplin PNS
• Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan barang dan jasa rumah sakit pemerintah.
• Kode Etik Profesi
• Peraturan Internal RS (Hospital by Laws)

​

Regulasi Internasional yang Relevan�

Matriks �Regulasi Pencegahan & Penanganan Fraud/Korupsi di Rumah Sakit

Implementasi di Rumah Sakit

Matriks Perbandingan Regulasi Pencegahan & Penanganan Fraud dan Korupsi di Rumah Sakit

Catatan:

​

Tingkat Kepatuhan

• Wajib = UU Anti-Korupsi, UU TPPU, PP 60/2008, Permenkes 21/2020.
• Sukarela (best practice) = ISO 37001, False Claims Act (kecuali ada kerja sama dengan AS).

​

Fokus Implementasi di RS

• Pengendalian Internal = SPIP (PP 60/2008), SPI (Permenkes 21/2020).
• Pelaporan & Audit = BPK No. 1/2017, PPATK (UU TPPU).

​

​

Sanksi Terberat

• Pidana = UU Anti-Korupsi (penjara seumur hidup/hukuman mati).
• Administratif = Pencabutan izin RS (Permenkes 21/2020).

​

​

​

Contoh Aplikasi dalam Kasus RS

6. Jenis Fraud yang Diatur dalam �Regulasi Terkait Rumah Sakit

7. Kewajiban Rumah Sakit Berdasarkan Regulasi

• Menyusun dan menjalankan Program anti-fraud (anti-fraud program)
• Membentuk tim pencegahan dan penanganan fraud.
• Melakukan pelatihan internal tentang integritas dan sistem pelaporan.
• Menyediakan saluran pelaporan (whistleblowing system).
• Melakukan audit internal dan evaluasi berkala.
• Melaporkan secara rutin kepada Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan/atau instansi pengawas lainnya.

8. Implikasi Regulasi Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di RS

Positif

• Mendorong transparansi dan tata kelola RS yang lebih baik.
• Meningkatkan kepercayaan publik terhadap sistem pelayanan.
• Mengurangi potensi kerugian keuangan negara.

Tantangan

• Beban administratif bagi faskes untuk pelaporan dan dokumentasi.
• Ketakutan tenaga medis dalam mengambil keputusan medis kritis karena khawatir terindikasi fraud.
• Perlu pelatihan dan sosialisasi intensif kepada seluruh SDM.

9. Peran Tim Pencegahan Fraud (TPPK) RS

• Melakukan identifikasi risiko fraud, sosialisasi, dan edukasi.
• Membentuk mekanisme pelaporan internal yang aman dan transparan.
• Menyusun kebijakan anti-fraud internal.
• Melakukan koordinasi dengan BPJS, Inspektorat, dan aparat hukum (jika perlu)

10. Strategi Implementasi Efektif

1. Audit Klinis dan Administratif Berkala
2. Pelatihan Etika dan Anti Fraud bagi seluruh karyawan RS
3. Digitalisasi Sistem Informasi RS (penerapan Rekam Medis Elektronik, e-Claim)
4. Whistleblower System internal RS
5. Monitoring dan Evaluasi Kinerja TPPK secara berkala

11. Penutup - Rekomendasi

LOCALLY ROOTED, GLOBALLY RESPECTED

ugm.ac.id

“Interpretatio Cessat In Claris, Interpretation Est Perversio”

Diskusi dan Tanya Jawab

​

Terima Kasih

​

rimawati@ugm.ac.id

+62-8156887482