Diretrizes Diagnósticas do Mesotelioma Maligno de Pleura�

Eduardo Algranti

Diretoria de Pesquisa Aplicada

FUNDACENTRO

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Mesotelioma maligno

• É o principal câncer primário da pleura
• Tumor com alta fração atribuível à exposição ao asbesto
• Outros minerais de forma alongada também são associados à doença (ex: erionita, fluoroedenita, wincherita)
• Longo período de latência em relação ao início da exposição
• A localização pleural é maior que 80%
• Sobrevida de 12 meses baixa
• Taxas de incidência e letalidade são muito próximas
• Prevenção de ocorrências é possível

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Consumption in tons

Year

Consumption in kg/per capita

Produção de asbesto em toneladas e consumo em kg/habitante, Brasil, 1961-2012.

Fontes: Virta (USGS) e DNPM

Relação entre mortalidade cumulativa (1994-2008) e consumo de asbesto cumulativo (1920-1970) em 56 países. R²=0,827 p<0,0001

Park et al 2011, EHP:119:514-518

Número de óbitos cumulativo com registros de Mesotelioma (C45) e Câncer de Pleura (C38.4) na causa básica, na Argentina, Brasil, Colombia e México, 2005-2009

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Algranti E. et al. AOGH, 2019:85(1):49, 1-15

after Pasetto R. et al AOGH 2014

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Até o inicio do século XXI, o consumo de asbesto no Brasil foi da ordem de 20 xs o da Argentina e de 5 a 10 xs maior do que no México

Tendências anuais do número de óbitos por C45 (A) e C38.4 (C) e coeficientes padronizados de óbitos/milhão para o C45 (B) e C38.4 (D). Linha sólida Brasil, pontilhada São Paulo, 2000-2012

Diretrizes Diagnósticas de Mesotelioma Maligno de Pleura

• Objetivo: Sistematizar e padronizar os procedimentos diagnósticos desse tipo raro de tumor e desenvolver recomendações para o diagnóstico de MMP.
• População-alvo: pacientes com suspeita de MMP.
• Cenário: unidades e centros de assistência habilitados no tratamento do câncer no SUS.
• Público-alvo: profissionais de saúde atuando no atendimento especializado do SUS.

Equipe de trabalho

• Biomarcador (P2)
• Corpos e fibras (P4)
• Microscopia eletrônica (P8)
• Diagnóstico presuntivo (P9)

P1

P3

P5

P6

P7

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• Busca bibliográfica: seleção inicial de resumos e seleção final de texto completo
• Avaliação de viés para as perguntas 2, 5 e 7: pelas ferramentas ROBIS-2 (revisão sistemática) ou QUADAS-2 (estudo de teste diagnóstico) - biomarcadores, biópsia, imunohistoquímica.
• Para a pergunta 7 (imuno-histoquímica): 8 meta-análises referentes aos resultados de acurácia dos marcadores selecionados
• Foi utilizado o sistema GRADE para avaliação da qualidade do corpo das evidências.

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Metodologia

�Sintomas e História Ocupacional

• Sintomas de MMP: inespecíficos e comuns às doenças pleurais. Dispneia, dor torácica, tosse, perda de peso, astenia, fadiga e, eventualmente, abaulamento no tórax são os sintomas mais comuns.
• É frequente que indivíduos com diagnóstico firmado de mesotelioma não refiram, não se lembrem ou mesmo neguem exposição ao asbesto.
• Os dados de história de exposição, embora tenha baixo nível de evidência como preditores da doença, são importantes na avaliação diagnóstica e na atribuição da doença ao asbesto (aspectos legais).

Pergunta 1

Exames de Imagem �

• RX de Tórax: investigação inicial por imagem
• TC de tórax: método complementar e nos casos suspeitos de neoplasia pleural maligna.
• O MMP e a neoplasia pleural metastática são indistinguíveis pelos exames de imagem.
• Características observadas na imagem: Espessamento pleural circunferencial, cisural e pericárdico - são mais indicativos do MMP.
• As placas pleurais são indicadores de exposição prévia ao asbesto, mas não são definidores de neoplasia pleural maligna

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Pergunta 3

�Citologia do líquido pleural��

• A análise citológica do líquido: passo inicial nos procedimentos diagnósticos de MMP
• O exame de líquido pleural baseado exclusivamente em esfregaços citológicos, não é suficiente para o diagnóstico conclusivo e definitivo de MM
• Útil nos casos em que o status funcional do paciente impossibilite a realização de exames invasivos para obtenção de fragmentos de tecidos maiores.

Pergunta 5

Imunohistoquímica �

• Técnica auxiliar da patologia. Importante no diagnóstico diferencial entre MMP e outros tipos de câncer na pleura, como o adenocarcinoma metastático
• Para aumentar a acurácia diagnóstica: combinação de diferentes marcadores de imunohistoquímica, para tecido mesotelial e para adenocarcinoma
• Considerando os resultados das metanálises, da avaliação pelo GRADE e painel de especialistas, as seguintes recomendações foram elaboradas:

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Pergunta 7

• Identificação de 3 revisões sistemáticas: BTS 2018, He et al 2017, King et al 2006
• Seleção dos marcadores: acurácia diagnóstica e recomendação do BTS 2018, disponibilidade no SUS e consenso dos patologistas

Combinação dos marcadores de IHQ

Fluxograma com as recomendações para realização de imunohistoquímica em fragmento de pleura de acordo com a suspeita�

Suspeita Baixa

Intermediária

Alta

* Caso haja suspeita clínico/radiológica/histopatológica, ou excluídas outras hipóteses diagnósticas, pode ser considerada a realização de imunohistoquímica para diagnóstico diferencial de MMP.

Baixa

Alta

�

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• Pacientes com clínica + imagem de tórax sugestivos e história compatível: evidências importantes, ainda que não suficientes, para se concluir pelo diagnóstico de MMP (segundo o Registro Nazionale dei Mesoteliomi - ReNaM)

- Suspeita clínica sem acesso à citologia e/ou biópsia de pleura: diagnóstico provável de MMP pode ser realizado integrando-se dados de marcadores de exposição* ao asbesto com alterações tomográficas sugestivas

- Quadro de imagem sugestivo/característico + evolução clínica sugestiva, na ausência de marcadores de exposição evidentes - diagnóstico possível.

- Nos diagnósticos considerados provável e possível deve-se procurar excluir cânceres primários de mama, ovário, adenocarcinoma de cólon, e carcinomas de rim.

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São considerados marcadores de exposição*:

• Presença de placas pleurais e/ou asbestose e/ou;
• História ocupacional de exposição ao asbesto há pelo menos 10 anos e/ou;
• Presença de um ou mais corpos de asbesto por mililitro de lavado broncoalveolar.

Pergunta 9

Diagnóstico presuntivo

MMP: mesotelioma maligno de pleura; IHQ: imuno-histoquímica; TC: tomografia computadorizada; QMC: quadro morfológico característico; NR= não realizado

* Critérios precedentes: observados a partir do conjunto das informações levantadas na investigação: exame de prontuários, exames de imagem e laboratoriais.

Quadro 1. Possibilidades diagnósticas de mesotelioma maligno de pleura utilizando combinações de critérios (Adaptado ^– ReNaM)

http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2020/DIRETRIZ_MesoteliomaMalignoPleura_MMP_CP_15_2020.pdf

http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Resumidos/20210716_Diretrizes-Brasileiras-para-Diagnstico-do-Mesotelioma-Maligno-de-Pleura_resumido.pdf