Funcionamiento y aplicabilidad de la estimulación magnetica transcraneal repetitiva (RTMS) en pacientes con depresión mayor

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Hospital Nou Delfos

Sesión interna - 22 Mayo 2024

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Ovidiu C. Banea, MD, PhD

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Unitat de Neurofisiologia Clinica

Hospital Nou Delfos

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Date: 22nd of May

Place: Consulta 2, Piso 4, HM Delfos

Sumario

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1. TMS
2. RTMS in Unipolar depression (2012)
3. Propuesta de investigación

1) TMS

La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica en la que se envía un fuerte pulso de corriente eléctrica a través de una bobina.

Cuando la bobina se coloca sobre el cráneo de una persona, esto induce un pulso de campo magnético en una pequeña área del cerebro, despolarizando las neuronas locales hasta una profundidad de 2 cm.

Cuando la TMS se aplica de manera repetitiva, se cree que induce efectos de mayor duración como resultado de la potenciación o depresión a largo plazo a nivel neuronal.��

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1) TMS

Ley de Faraday (1831), inducción electromagnética, primer estudio en 1985 por Anthony Barker (Sheffield, Inglaterra).

Una bobina de metal sobre la cabeza del paciente entrega:

• Metodo noinvasivo
• Depolarización selectiva

ICI/ICF: Conditioning stimulus subthreshold,Test stimulus suprathreshold Kujirai et al, 1993, Chen et Garg, 2000

ICI/ICF

ICI when ISI 1-4 ms

ICF when ISI 8-15 ms

RTMS

2) RTMS in Unipolar depression

Journal Club of Clinical Neurophysiology Residents in Barcelona.

rTMS para Depresión propuesta en 2012, Hospital del Mar.

2) RTMS in Unipolar Depression

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• Unipolar depression
• Hamilton Rating Scale for Depression
• Pizzagalli DA, disfunction in Frontocingulate Networks
• Neurobiological mechanisms
• Parameters of treatment, high and low Frecuency rTMS
• Study proposal

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Unipolar Depression

Unipolar depression

Unipolar depression MDE�(DSM IV-Revised Text)

A. Cinco o más de los siguientes síntomas que ocurren durante el mismo período de 2 semanas, con al menos uno de los síntomas siendo ya sea (1) o (2):

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días.
2. Disminución marcada del interés o placer en todas las actividades.

Además de lo anterior, se pueden experimentar los siguientes síntomas:

3. Pérdida significativa de peso o aumento de peso.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación psicomotora o retraso psicomotor.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión.
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo miedo a morir), ideación suicida recurrente sin un plan específico.

Unipolar depression MDE�(DSM IV-Revised Text)

B. Los síntomas no cumplen con los criterios para un Episodio Mixto.

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C. Causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el funcionamiento social.

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D. No son debidos a los efectos de una sustancia.

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E. No se explican mejor por duelo, ideación suicida, síntomas psicóticos o retardación psicomotora.

Hamilton Rating Scale HAM-D

Esto proporciona una indicación de la depresión y, con el tiempo, una guía para la recuperación (17+4 ítems).

En todas las condiciones, el diagnóstico debe ser realizado previamente por el PSIQUIATRA.

Escala BECK BDI II (Aquí)

Escala PHQ-9 (Aquí)

Escala de Hamilton para la depresion (Aquí)

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NEUROBLISS by NEUROSPARK © 2024

BARCELONA RTMS

MDD, Smoking, OCD, Tinnitus

TMS SYNAPSE WEBSITE

Pathophysiology (3 HYPOTHESIS)

La "hipótesis de las monoaminas" sugiere que los síntomas del trastorno depresivo mayor (TDM) están relacionados con bajas concentraciones de monoaminas en la hendidura sináptica (norepinefrina, dopamina, serotonina).

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La "hipótesis de la neuroplasticidad" indica que la expresión de BDNF está asociada con la supervivencia y diferenciación neuronal, mientras que la falta de BDNF conduce a la apoptosis neuronal. El Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro está implicado en la plasticidad sináptica, que es la capacidad del cerebro para cambiar y adaptarse en respuesta a la experiencia, el aprendizaje y el estrés. Se ha sugerido que niveles bajos de BDNF pueden estar asociados con trastornos neuropsiquiátricos como la depresión, la ansiedad y la esquizofrenia. En el TDM, los niveles séricos de BDNF disminuyen y se normalizan después del tratamiento con antidepresivos. En TDM hay una plasticidad disminuida que obstruye la creación de nuevas sinapsis en áreas con procesamiento emocional positivo.

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El "eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA)" con su principal producto final (cortisol) influye en la actividad cortical. Los receptores de cortisol están ampliamente distribuidos en el cerebro, especialmente en el hipocampo, la amígdala y el hipotálamo, áreas también afectadas en el TDM.

Brunoni et al. 2010

2) RTMS in Unipolar Depression

DMN y NEUROBIOLOGIA

DMN

• El Default Mode Network (DMN), o Red de Modo Predeterminado en español, es una red de regiones cerebrales que están activas cuando el cerebro está en reposo o no está enfocado en una tarea específica. Se cree que el DMN juega un papel importante en funciones como la introspección, la memoria autobiográfica, la proyección mental del futuro, la toma de decisiones sociales y la imaginación creativa.
• Las regiones clave del DMN incluyen áreas del córtex prefrontal medial, el córtex cingulado posterior, el precuneus y las regiones del lóbulo parietal inferior. Se ha demostrado que la actividad del DMN se correlaciona con la conciencia de uno mismo y con la capacidad de proyectarse mentalmente en el tiempo, así como con la evaluación de las experiencias pasadas y la planificación para el futuro.
• Alteraciones en el DMN se han relacionado con una variedad de condiciones neurológicas y psiquiátricas, incluyendo trastornos del estado de ánimo, trastornos del espectro autista, enfermedad de Alzheimer y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Neurobiological mechanism

DNM (ORANGE) regions that deactivate during processing of external stimuli, including the vmPFC/ rACC, posterior cingulate (PCC), retrosplenial cortex (Rsp), lateral parietal cortex (LPC), lateral temporal cortex (LTC), dorsal medial PFC (dmPFC), and hippocampal formation (HF + ), which includes the entorhinal cortex and surrounding cortex (eg, parahippocampal cortex).

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The task-positive network (blue color) includes, among others, the DLPFC, dACC, intraparietal sulcus (IPS), and middle temporal (MT) area and becomes activated during tasks requiring cognitive and attentional control.

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Blue colors: regions that negatively correlate with the DMN

Red: regions that positively correlate with the DMN

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PIZZAGALLI 2011

rACC /dACC - “The HUB” ?

Neurobiological mechanism

Una red que consiste en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (LDLPFC) y la corteza cingulada dorsal anterior (dACC) ha sido implicada en el control atencional TOP-DOWN. Las redes frontocinguladas proporcionan evidencia de que la depresión y la ansiedad están asociadas con deficiencias en el control atencional.

Depression was associated to anomalies in the structure and function of:

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• Dorsolateral and ventral prefrontal cortex

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• Hippocampus

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• Amygdala (crucial to the perception of and memory for emotional material)

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Neurobiological mechanism

• rACC rostral anterior cingulate cortex

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• dACC dorsal anterior cingulate cortex

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• MDD Major Depression Disorder

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• DLPFC dorsolateral prefrontal cortex

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• AMG amygdala

Neurobiological mechanism

UNIPOLAR MAJOR DEPRESSION

Neurobiological mechanism

HF-RTMS applied to DLPFC on HPA-System in UMD

Parameters rTMS

• Frecuencia: Baja (1Hz), Alta (>5-25Hz)

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• Intensidad: (% del umbral motor individual: intensidad mínima del estímulo capaz de producir contracción muscular, generalmente abductor pollicis brevis) 80-120%

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• Longitud del tren de pulsos

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• Duración del intervalo entre trenes

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Parameters rTMS

La RTMS puede modular la excitabilidad cortical

2 tipos:

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1. LF aplicada sobre el DLPFC derecho induce una disminución en la excitabilidad cortical. La LF está asociada con LTD (depresión a largo plazo)
2. HF en LDLPFC induce aumento de la CE (LTP/potenciación)

RTMS in MDD

• Aprobado por la FDA (2008) para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (MDD), especialmente para aquellos que no han respondido a un curso de un solo medicamento antidepresivo.
• Determinación del umbral motor APB
• Colocación de la bobina 5 cm anterior desde la ubicación del umbral motor (LDLPFC)
• 120% del umbral motor, frecuencia de pulso 10/segundo
• 75 ciclos de 4 segundos activos (estimulación activa) y 26 segundos de inactividad (sin estimulación

Carpenter et al 2012

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3) PROPUESTA INVESTIGACIÓN PSIQUIATRIA

Proyecto NEUROBLISS: TMS en Depresión

HOSPITAL NOU DELFOS - Barcelona

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• Inclusion criteria by Psychiatry and Psychology
• HDRS, BECK BDI II, PHQ 9

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• EEG
• P300
• BDNF
• Hypnograma, video PSG

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Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con dos brazos que incluye pacientes con depresión resistente al tratamiento (TRD) que serán asignados al azar:

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1. Grupo Experimental: 5 días con 40 sesiones de tratamiento de rTMS LF sobre el DLPFC derecho (EG)

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• Grupo de Control: 4-6 semanas de rTMS LF sobre el DLPFC derecho (CG)

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• Grupo de controles sanos emparejados por edad (HG) para formar parte del estudio y analizar los parámetros neurofisiológicos sin participar en los procedimientos de rTMS.

Protocol design NEUROBLISS

Characteristics RDLPFC NEUROBLISS

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Frecuencia: 1Hz

Intensidad: 110 % RMT

Numero de pulsos: 1200-1800

Duración de la sesión: 20-30 minutos

Moltes gracies!

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Contact:

mionsynapse(at)gmail.com

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