Caso Clinco #3

Tutor: Dra Alida Navas

Identificación

Apellidos y Nombres: Pérez Nogeras José Luis

C.I. 17.911.071

Edad: 37 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Fecha de nacimiento: 20/12/1984

Lugar de nacimiento: Ciudad Bolívar- Estado Bolívar

Procedencia y dirección: Parroquia José Antonio Páez, sector Brisas del Sur, casco #3 Ciudad Bolívar- Estado Bolívar

Número de teléfono: 0424-9051485

Estado civil: Casado

Nivel de estudio: Bachiller

Ocupación: Soldador

Avisar en caso de emergencia:

Apellidos y nombres: Nogeras Disney

Dirección: Misma descrita

Número de teléfono: 0424-9051485

Parentesco: Esposa

Motivo de Consulta

DOLOR ABDOMINAL

Enfermedad actual

Paciente refiere inicio de enfermedad actual 20/10/2021 cuando presentó dolor abdominal de aparición progresiva, localizado en fosa iliaca izquierda con irradiación al flanco izquierdo, de carácter cólico que evolucionó a difuso limitando sus actividades diarias, de minutos a horas de duración, atenuado con Ketoprofeno 100 mg vía oral cada 8 horas, exacerbado con ingesta de alimentos y actividad física, sin concomitantes, por tal motivo consulta al servicio de emergencia del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez, donde posterior a evaluación medica se decide su ingreso.

Antecedentes personales

1-FISIOLOGICOS

Producto de primera gesta, embarazo controlado a término sin complicaciones obtenido por cesárea, desconoce causas, peso y talla al nacer. Ocupa el primer lugar de tres hermanos. Desconoce desarrollo psicomotriz, lenguaje y dentición.

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INMUNIZACION : Primera dosis de esquema COVID-19 , esquema de inmunización completo y no presenta carnet de vacunación.

2-PATOLOGICOS

INFECTO-CONTAGIOSO: paludismo por p. vivax, en tres oportunidades, tratado sin complicaciones

CARDIOVASCULAR: Niega hipertensión arterial, angina, infarto al miocardio.

ENDOCRINO-METABOLICO: Niega DM, hipertiroidismo, hipotiroidismo. DIGESTIVO: Gastritis aguda diagnosticada hace 20 años,no tratada

ALERGENOS: refiere alergia al acetaminofén

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Antecedentes Familiares

• Padre: vivo, 64 años de edad aparentemente sano.

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• Madre: viva, 54 años de edad, aparentemente sano.

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• Hermanos : 2 ( 1hembra; 1 varón) aparentemente

Sanos.

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• Hijos: 1 hembra; 1 varón , aparentemente sanos.

Niega otros antecedentes familiares de importancia.

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Habitos Psicobiológicos

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• Alimentación: dos comidas diarias, a predominio de carbohidratos, aproximadamente 85% carbohidratos, 15% proteínas.
• Habito evacuatorio: refiere evacuaciones diarias, 1 vez al día , tipo 4 de la escala de Bristol, olor suigeneris.
• Habito miccional: refiere 3- 4 veces al día en moderada cantidad, amarillo claro, olor suigeneris
• Sexuales: inicio a los 12 años, relaciones heterosexuales, 20 parejas sexuales, satisfactorias, sin protección.
• Sueño: refiere siete horas de sueño reparador, no realiza siestas.
• Actividad física: niega realizar actividad física actualmente.
• Café y otras infusiones: refiere inicio desde 17 años aproximadamente, 1 litro diario distribuido en varias tazas, tipo negro. Niega consumo de infusiones de hierbas y plantas.
• Etílicos: refiere inicio en la adolescencia, 2-4 veces al año, sin llegar a la embriaguez, tipo ron, hasta la actualidad.

Gramos de etanol: 1000cc x 40grados x 0,8= 320gr de etanol

100

• Tabaquismo: niega consumo.
• Drogas ilícitas: niega consumo.

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Patobiografía

José Luis Pérez Nogeras de 37 años, producto de embarazo a término por cesárea, no conoce motivo, ocupa el primer lugar en una familia de 3 hermanos. Su infancia se desarrollo en compañía de sus hermanos y ambos padres en la Parroquia la Sabanita hasta los 9 años de edad cuando estos se separan y su madre abandona la vivienda, a partir de ese momento su padre se encarga de criarlos satisfactoriamente. Estudio educación básica en el Colegio Anita Ramírez, y culmina el bachillerato a los 16 años en el Liceo Carlos Miguel; finalizado sus estudios de preparatoria comienza a trabajar en distintos rubros, como pescador, soldador, constructor, latonería y pintura de vehículos. A sus 17 años nace su primer hijo varón, se casa con la madre del niño a los 21 años con quien sigue felizmente casado, y se mudan a la Parroquia José Antonio Páez, su domicilio actual; a sus 22 años nace su segundo hijo, una hembra. En la actualidad es el sustento de su familia y trabaja como soldador, latonería y pintura, en un negocio prospero en el Manteco, en donde su cargo es gerencial. Vive en una casa con su esposa, sus 2 hijos y una mascota canina, de platabanda, paredes de bloque, piso de cemento, 3 habitaciones con todos los servicios básicos. Refiere ser un hombre de poco comer, durante su infancia y adolescencia sus padres lo obligaban a comer porque no le gustaba y una vez nacido su primer hijo se dedica a trabajar y su alimentación se volvió muy inconstante, indica que suele comer 1-2 veces al día a predominio de carbohidratos, y puede pasar 1 día y medio sin comer, lo cual es habitual, le gusta ingerir zumo de frutas naturales (fresas, durazno, parchita) lo cual es la base de su dieta. Inicia su enfermedad actual el día 20 de octubre con dolor en epigastrio intenso, que lo incapacita a realizar sus actividades diarias de trabajo y lo llevan a trasladarse a un centro de salud de la localidad y es referido a este centro hospitalario; ingresa el mismo día 20 de octubre y fue sometido a una laparotomía exploratoria de emergencia, con diagnostico postquirúrgico de peritonitis secundaria a Divertículo de Meckel perforado. Actualmente se encuentra en recuperación en el servicio de Cirugía II.

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Examen Funcional

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• General: Paciente refiere presentar el día 27 de octubre fiebre de aparición subita, precedida de escalofríos, en horario vespertino, cuantificada cuantificada en 38,5 C, de patrón intermitente, atenuada con ketoprofeno cediendo en lisis. Niega pérdida de peso, anorexia, diastenia.
• Piel: Paciente niega prurito, erupciones, petequias, equimosis, hematomas.
• Cabeza y cuello: Paciente niega cefalea, sincope, mareo, vértigo.
• Ojos: Paciente niega ambliopía, diplopía, amaurosis, escotomas, fotofobia.
• Oído: Paciente niega otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia.
• Nariz: Paciente niega rinorrea, epistaxis, anosmia, obstrucción nasal.
• Boca: Paciente niega halitosis, ageusia, sialorrea, odinofagia, disfagia, disfonía, sialorrea, gingivorragia.
• Respiratorio: Paciente niega tos, disnea, expectoración, vómica.
• Cardiovascular: Paciente niega palpitaciones, dolor precordial.
• Digestivo: Paciente refiere dolor abdominal descrito en enfermedad actual. Niega Melena, hematemesis, diarrea, pirosis, estreñimiento.
• Genitourinario: Paciente niega hematuria, disuria, nicturia, anuria, oliguria.
• Osteoarticular: Niega mialgias, artralgia y artritis.
• Neurológico: Paciente niega convulsiones, paresias, parestesias, plejias.

Examen físico

• General: Paciente consiente, colaborador, en posición decúbito libremente escogida, afebril, eupneico, conformación mesomórfica, llenado capilar <3 segundos.

Signos Vitales:

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Tensión Arterial: 120/85mmHg Frecuencia Respiratoria: 21rpm

Pulso Arterial: 80ppm Frecuencia Cardiaca: 80lpm

• Piel: Paciente de tez morena, normohidratada, normo térmico, textura suave, elasticidad y turgor conservada, uñas de aspecto y color normal.
• Cabeza: Normocéfalo, cabello negro liso con evidencia de alopecia androgenica, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos. No doloroso a la palpación superficial. Ojos: Cejas y pestañas bien distribuidas, parpados sin lesiones, hendiduras palpebrales simétricas, ojos simétricos, cornea trasparente. Pupilas centrales, isocóricas, iris de color marrón, movimientos oculares conservados.
• Nariz: Pirámide nasal bien implantada, tabique central, fosas nasales permeables, húmedas y de color rosado. Secreción nasal ausente.
• Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable. Abundante cerumen en ambos oídos.
• Cuello: Cilíndrico, tamaño acorde, simétrico, movilidad activa, pasiva y resistencia conservado. No se palpan adenopatías. Tráquea central, tiroides no visible y no palpable.

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Examen Fisico

• Tórax: simétrico, hipoexpansible, no doloroso a la palpación. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin agregados.
• Cardiovascular: Apex no visible, palpable en 5to espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni galope
• Vascular periférico: Pulsos radial, braquial, femoral, poplíteo y pedio rítmicos, regulares y de amplitud normal.
• Abdomen: Abdomen plano, blando, deprimible, doloroso a la palpación. Se evidencia apósitos esteriles sin secreciones en herida quirúrgica supraparainfraumbilical media.
• Aparato Locomotor: Columna vertebral centrada. Miembros superiores e inferiores simétricos, de aspecto normal y movilidad conservada.
• Región perianal: No se evidencian lesiones en región sacrocoxígea.
• Sistema neurológico: Activo, vigil, consiente, orientado en tiempo, espacio y persona. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz.Reflejos osteotendinosos presentes. Fuerza muscular V/V.

Diagnostico

• Peritonitis secundaria a divertículo de Meckel perforado.

Mercury

RESULTADOS DE HEMATOLOGIA

PARACLINICOS DE INGRESO

FECHA: 20/10/21

RESULTADOS DE SEROLOGIA

FECHA: 20/10/21

RESULTADOS DE TIEMPO DE COAGULACIÓN

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FECHA: 20/10/21

Diagnosis

03

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RESULTADOS DE QUIMICA SANGUÍNEA