CARE4CANCER 2026 | SIBIU MASTERCLASS
Evaluarea Neinvazivă Preoperatorie a Rețelelor Cerebrale: TMS-EMG & TMS-EEG
• Măsurarea Conectivității Efective (BNN)
Spre deosebire de fMRI, nTMS evaluează direct excitabilitatea și conectivitatea funcțională prin răspunsuri electrofiziologice în timp real.
• TMS-EMG & Parametri Motori
Determinarea pragului motor de repaus (RMT), perioadei tăcute corticale (CSP) și inhibiției intracorticale (SICI/LICI) pentru delimitarea M1.
• TMS-EEG & Potențiale TEPs
Achiziția potențialelor evocate magnetice (P25, N45, P70, N100, P180) pentru cartografierea ariilor elocvente perilezionale.
• Pregătirea Intraoperatorie
Crearea hărților neinvazive de bază (baseline) ce ghidează amplasarea electrozilor subdurale ECoG în sala de operație.
CARE4CANCER 2026 | SIBIU MASTERCLASS
Cartografierea Limbajului: TMS CCEP Broca-to-Wernicke (Preoperator)
• Conectivitate Broca → Wernicke
Stimularea magnetică focală a ariei Broca (frontale) cu înregistrarea potențialelor evocate în aria Wernicke (temporală).
• Unda N1 (Latență 10.2 ms)
Vârful N1 reflectă conducerea axonală directă, monosynaptică prin Fasciculul Arcuit (AF). Amplitudine N1: 0.2 mV.
• Unda N2 (Latență 25.5 ms)
Reflectă procesarea corticală locală și circuitele polisinaptice reverberante (Wernicke Left 1.2).
• Tehnică Specială de Înregistrare
Electrod de tip 'cucharra' amplasat la 2 cm posterior de punctul T3 (Modificat Dr. Perla) pentru semnal optim.
CARE4CANCER 2026 | SIBIU MASTERCLASS
Validare Intraoperatorie CCEP Direct & Transcortical — Cazul Clinic „Gigi”
• Marcaj Intraoperator: '2CCEP'
Achiziție electrocorticografică (ECoG) în timpul rezecției tumorii elocvente temporo-parietale.
• Componentele Duplice ale Potențialului
Demonstrarea clară a ambelor unde pe trasaj (săgețile galbene):�- Unda N1 (10-50 ms): Integritate axonală subcorticală�- Unda N2 (50-300 ms): Conectivitate rețea corticală
• Montaj & Parametri de Stimulare
Stimulare pe strip electrod `G4-Mastoid` și traseu CCEP transcortical `T5 - Mastoida Dreaptă`.
• Semnificație Prognostică
Menținerea undei N1 în timpul rezecției confirmă că pachetul subcortical de limbaj este conservat.
CARE4CANCER 2026 | SIBIU MASTERCLASS
Neuronavigație 3D & Tractografie DTI în Ghidajul Rezecțiilor Elocvente
• Reconstrucție DTI 3D Perilezională
Vizualizarea tridimensională a Fasciculului Arcuit (AF - codificat în galben) în raport direct cu marginea tumorală.
• Coroborare Imagistică-Electrofiziologică
Corelarea traiectului DTI cu punctele de stimulare CCEP pentru maparea precisă a căii de substanță albă.
• Clasificarea Sawaya (Grade II/III)
Încadrarea tumorilor cerebrale elocvente și planificarea ferestrei de abord chirurgical minim invaziv.
• Validare Subcorticală în Timp Real
Confirmarea căii DTI prin răspunsuri evocate axono-corticale (ACEP) în timpul cavității de rezecție.
CARE4CANCER 2026 | SIBIU MASTERCLASS
Monitorizarea Căilor Motorii: Corticospinal, Corticobulbar și SMA Proper
Tractul Corticobulbar & MEP
Stimulare cu trenuri de 5 impulsuri (500 Hz) sub anestezie generală.
• Înregistrare m. orbicularis oculi, oris, masseter�• Monitorizarea M1 și a nervilor cranieni motori�• Prevenirea parezelor faciale postoperatorii
Cortexul Motor Suplimentar (SMA)
Mapare CCEP M1 <-> SMA proper prin fibre scurte U.
• Identificarea conectivității motorii complexe�• Prevenirea Sindromului SMA (akinezie/mutism)�• Evaluarea recuperării funcționale motorii
Potențiale Axono-Corticale (ACEP)
Stimularea directă a substanței albe din cavitate.
• Confirmarea conexiunilor directe axon-cortex�• Determinarea distanței de siguranță față de fascicul�• Ghidaj definitiv înainte de închiderea durală
CARE4CANCER 2026 | SIBIU MASTERCLASS
Cartografierea Pasivă în Timp Real: High Gamma Mapping (HGA) + CCEP
Pasul 1: Ascultare Pasivă (HGA 60-140 Hz)
Augmentarea puterii oscilațiilor gamma înalte pe ECoG reflectă procesarea corticală locală în timpul stimulării auditive pasive, fără a necesita cooperarea activă a pacientului.
Pasul 2: Stimulare 1 Hz pe Aria Receptivă
Aplicarea stimulării monopulsare pe focarul temporal identificat prin HGA determină răspunsuri evocate cortico-corticale (CCEP) în aria frontală a limbajului (Broca).
Pasul 3: Siguranță & Precizie Clinică (>90%)
Metoda oferă o sensibilitate și specificitate de peste 90%, putând fi aplicată la pacienți afazici, pediatrici sau sedați, eliminând riscul de crize epileptice intraoperatorii.
CARE4CANCER 2026 | SIBIU MASTERCLASS
Concluzii Clinice, Regula N1 < 50% și Referințe Selecționate
CRITERIUL CRITIC DE ALERTĂ (WARNING CRITERION) — N1 CCEP
• Scăderea amplitudinii undei N1 CCEP cu mai mult de 50% reprezintă pragul critic de leziune axonală subcorticală.�• Monitorizarea CCEP în timp real + High Gamma Mapping oferă un ghid dinamic, proactiv, al BNN, permițând rezecția optimizata a tumorii
VIDEO EMG Mentalis si EEG artifact in rezectie de tumora de arie elocventa https://youtu.be/Fxm3_9KQ6b0
VIDEO Speech mapping https://youtu.be/5HoJgtCHoBg
VIDEO CCEP https://youtu.be/QQBsNB9H9kE
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE SELECTIVE
1. Yamao Y, Matsumoto R, Kikuchi T, et al. Intraoperative Brain Mapping by Cortico-Cortical Evoked Potential. Front Hum Neurosci. 2021;15:635453.
2. Matsumoto R, Nair DR, Lapresto E, et al. Functional connectivity in the human language system: a cortico-cortical evoked potential study. Brain. 2004;127(10):2316-2330.
3. Tamura Y, Ogawa H, Kapeller C, et al. Passive language mapping combining real-time oscillation analysis with cortico-cortical evoked potentials for awake craniotomy. J Neurosurg. 2016;125(6):1580-1588.
4. Rossel O, Schlosser-Perrin F, Duffau H, et al. Short-range axono-cortical evoked-potentials in brain tumor surgery: Waveform characteristics as markers of direct connectivity. Clin Neurophysiol. 2023;48(8):550-554.
5. Tan H, Nugent JG, Fecker A, et al. Rapid Passive Gamma Mapping as an Adjunct to Electrical Stimulation Mapping for Functional Localization in Resection of Primary Brain Neoplasms. World Neurosurg. 2024;181:e483-e492.