ĐiỆN TÂM ĐỒ TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM

BS Nguyễn xuân Tuấn Anh

Bộ Môn nội

Thiếu máu cục bộ cơ tim

• Đm vành bị hẹp, tắc khiến máu cung cấp cho cơ tim bị giảm.
• Thoáng qua : cơn đau thắt ngực
• Kéo dài : hoại tử cơ tim - NMCT
• Thất trái có lớp ngoài

( thượng tâm mạc) và

lớp trong (dưới nội mạc)

• NMCT dưới nội mạc
• NMCT xuyên thành

Cung cấp máu cho cơ tim

• Có 3 đm chính :
• Đm vành phải : thành dưới và thất phải
• Đm liên thất trước (LAD) : vách liên thất và phần lớn thành tự do thất trái.
• Đm mũ : thành bên thất trái

Xơ vữa động mạch và thiếu máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim

THIẾU MÁU CƠ TIM

CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Nhồi máu cơ tim xuyên thành

• Ảnh hưởng cả khử cực (QRS) và tái cực (ST-T) của cơ tim
• Những thay đổi sớm nhất là của ST-T
• G/đ cấp : ST chênh lên, có khi kèm sóng T dương, cao (tối cấp).
• G/đ tiến triển (nhiều giờ đến nhiều ngày sau) : sóng T âm , sâu ở những chuyển đạo có ST chênh lên.

NMCT thành trước�ST chênh lên : sóng tổn thương

• Thành trước : NMCT bao gồm thành trước và/hoặc thành bên thất trái.
• ST chênh lên, sóng T cao tối cấp xuất hiện ở các chuyển đạo phía trước.
• Chest leads V1 đến V6 – DI, aVL

​

​

​

​

NMCT thành dưới

• Thành dưới :NMCT thành dưới (vùng hoành) thất trái. Sóng tổn thương- ST chênh lên- xuất hiện ở :
• Inferior leads : DII, DIII, aVF.

​

Hình ảnh ‘soi gương’

• Một tính chất quan trọng của các thay đổi ST-T trong NMCT là hình ảnh soi gương.
• NMCT thành trước có ST chênh lên ở V1-V6, DI, aVL sẽ cho hình ảnh ST chênh xuống ở D II, DIII, aVF.
• NMCT thành dưới có ST chênh lên ở II, III, aVF sẽ cho hình ‘đối xứng’ là ST chênh xuống ở V1-V3, DI , aVL.

Chẩn đoán NMCT

• ST chênh lên >= 1mm ở >= 2 chuyển đạo liền kề nhau.
• Thường kèm theo ST chênh xuống soi gương ở các chuyển đạo đối bên.
• Tại V2,V3 để chẩn đoán chính xác, cần có ST chênh lên 2mm ở nam và 1,5 mm ở nữ

NMCT g/đ tối cấp thành trước

• ST chênh lên (và ST chênh xuống ở chuyển đạo xuyên tâm đối) là những dấu hiệu sớm nhất của NMCT (vài phút).
• Có thể thấy sóng T cao, dương.

NMCT tối cấp thành dưới

NMCT : giai đoạn tiến triển

• Sau một thời gian (vài giờ đến vài ngày), đoạn ST chênh lên dần dần trở về đường đẳng điện
• Sóng T bị đảo ngược (T âm) ở các chuyển đạo có ST chênh lên.

​

NMCT tiến triển (fully evolve)

NMCT tiến triển thành dưới

NMCT tiến triển thành trước

Sóng Q nhồi máu

• Khi một vùng cơ tim bị hoại tử, điện thế sinh ra từ vùng đó biến mất (lỗ hổng điện thế). Do đó,thay vì sóng R, ta ghi được sóng Q (QR /QS) ngay trên vùng nhồi máu.
• Sóng Q nhồi máu thường xuất hiện trong vòng ngày đầu của NMCT
• NMCT thành trước : Q thấy ở V1-V6, DI,aVL.
• NMCT thành dưới : Q thấy ở DII, DIII, aVF.

Sóng Q : mất điện thế dương do cơ tim bị hoại tử

Vùng nhồi máu (1)

• NMCT vùng trước vách : do chuyển đạo V1-V2-V3 đặt ở vùng vách liên thất và V4 đặt ở mỏm do đó các thay đổi ST chênh lên, Q và T âm sẽ xuất hiện ở các chuyển đạo này (V1-V4).
• NMCT trước rộng : bao gồm vùng vách, vùng mỏm và thành bên thất trái. Do đó các thay đổi Q, ST,T sẽ ghi được ở V1 đến V6, DI và aVL.

​

NMCT trước rộng

NMCT trước vách kèm bloc nhánh phải

Vùng nhồi máu (2)

• NMCT vùng bên : thay đổi ở V5-V6, D I và aVL.
• NMCT thành dưới (vùng hoành) : D II, D III và aVF.
• NMCT vùng sau thực : hình ảnh trực tiếp ở V7,V8,V9 do đó chẩn đoán dựa vào hình ảnh soi gương ở V1,V2, V3 :
• R rộng (>0.04 giây) và cao, kèm ST chênh xuống.

NMCT trước vách

NMCT thành trước

NMCT trước bên

NMCT thành dưới

NMCT thành sau

NMCT thành dưới

NMCT thành dưới kèm bloc nhánh phải

NMCT cấp thành sau

Nhồi máu thất phải

• Nhồi máu thất phải : 40% NMCT thành dưới có kèm nhồi máu thất phải do tắc đm vành phải đoạn gần.
• NMCT thất phải được phát hiện nhờ các chuyển đạo bên phải như V3R, V4R và V5R.
• Các RL dẫn truyền block nhĩ thất cũng thường gặp
• Nhận biết NMCT thất phải quan trọng vì có khi cần bù dịch để làm tăng cung lượng tim.
• Trong các trường hợp NMCT cấp thành dưới, cần đo các chuyển đạo bên phải V3R đến V6R.

NMCT thất phải

Dự đoán đm vành liên quan

LAD : đm liên thất trước RCA : đm vành phải

Topol EJ, Textbook of cardiovascular medicine, 1998

Diễn tiến sóng Q, ST-T trong NMCT

• Sớm nhất : sóng tổn thương – ST chênh lên (vài giờ đến vài ngày)
• Cùng khoảng thời gian đó, sóng Q xuất hiện ở các chuyển đạo có ST chênh lên.
• Sau đó, đoạn ST dần dần trở về đường đẳng điện, sóng T âm đảo ngược.
• Sóng Q tồn tại đến nhiều tháng, nhiều năm sau nhồi máu.
• Đôi khi sóng Q nhỏ lại và biến mất.
• T có thể âm mãi mãi hoặc trở thành T dẹt.

Chẩn đoán giai đoạn

• Giai ñoaïn toái caáp: T khoång loà, ST cheânh leân hoaø laãn vaøo soùng T, soùng ñôn pha.
• * Giai ñoaïn caáp: T cao nhoïn vaø ñang xuoáng daàn, ST coøn cheânh leân, Q xuaát hieän.
• * Giai ñoaïn baùn caáp: Q saâu, ST bôùt cheânh daàn, T aâm ( soùng vaønh Pardee).
• * Giai ñoaïn cuõ: Q saâu, St ñaúng ñieän, T aâm hoaëc döông trôû laïi.
• * NMCT cuõ vôùi phình vaùch thaát: Q saâu vaø ST cheânh phoàng duø ñaõ qua 6 tuaàn.

​

Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý

• Kinh điển
• Q roäng ≥ 0.04 s
• Q coù bieân ñoä ≥ ¼ R ñi sau noù, cuøng chuyeån ñaïo
• Theo ACC/ESC (2000):
• Baát kyø soùng Q naøo töø V₁ ñeán V₃
• Q ≥ 0.03 s ôû I, II, aVL, aVF, V₄, V₅, V₆

(Ñeå chaån ñoaùn NMCT, Q phaûi hieän dieän ôû ít nhaát 2 CÑ lieân tieáp vaø saâu ≥ 1 mm)

​

Giaûm bieân ñoä soùng R (poor R progression)�Cô cheá: NMCT vuøng nhoû khoâng ñuû laøm thay ñoåi höôùng vector khöû cöïc cuûa QRS maø chæ laøm giaûm bieân ñoä R�

Chẩn đoán phân biệt sóng Q không phải do NMCT

• Sinh lyù hoaëc tö theá
• Soùng Q “vaùch” bình thöôøng
• Soùng Q bình thöôøng ôû III vaø aVF
• Traøn khí maøng phoåi traùi hoaëc tim xoay phaûi
• Toån thöông cô tim hoaëc thaâm nhieãm
• Caáp tính: TMCB cô tim khoâng coù hoaïi töû, vieâm cô tim, taêng K
• Maõn tính: Beänh cô tim, vieâm cô tim, thoaùi hoaù daïng boät
• Phì ñaïi thaát / lôùn thaát
• Lôùn thaát traùi (poor R wave progression)
• Lôùn thaát phaûi (ñaëc bieät trong COPD)
• Beänh cô tim phì ñaïi (coù theå gioáng NMCT vuøng tröôùc, döôùi, sau, beân)
• Roái loaïn daãn truyeàn
• Block nhaùnh traùi (poor R wave progression)
• Wolff-Parkinson-White

​

Chẩn đoán phân biệt ST chênh lên

• * Beänh ÑMV
• NMCTC
• Côn ñau thaét ngöïc Prinzmetal
• Tuùi phình thaát sau nhoài maùu
• * Vieâm maøng ngoaøi tim caáp
• * Daøy thaát traùi/Block nhaùnh traùi (V1-V3)
• * Thay ñoåi bình thöôøng do taùi cöïc sôùm
• * Nguyeân nhaân hieám gaëp
• Vieâm cô tim, Chaán thöông tim, Sau shock ñieän chuyeån nhòp, Xuaát huyeát noäi so, Hoäi chöùng Brugada, Taêng K, taêng Ca maùu (V1-V2), Thuoác choáng loaïn nhòp nhoùm C.

​

Chẩn đoán phân biệt sóng T âm

• * Thay ñoåi bình thöôøng
• “Juvenile T-wave”
• Taùi cöïc sôùm
• * TMCB cô tim/NMCT
• * Tai bieán maïch maùu naõo
• * Taêng gaùnh thaát traùi hoaëc thaát phaûi
• * Thay ñoåi cuûa soùng T sau côn nhòp nhanh
• * Soùng T ñaûo lan toaû töï phaùt
• * Soùng T thay ñoåi thöù phaùt: block nhaùnh, Wolff-Parkinson-White

​

​

​

NMCT ở bn có bloc nhánh trái

Tieâu chuaån chaån ñoaùn

• ST cheânh cuøng chieàu vôùi QRS:
• ST cheânh xuoáng ≥ 1 mm ôû V1, V2 hoaëc V3; hoaëc II, III, aVF
• ST cheânh leân ≥ 1 mm ôû V5
• ST cheânh > 5 mm ngöôïc chieàu vôùi QRS

​

​

Phình vách thất

• Sau NMCT một vùng cơ tim bị nhồi máu hóa sẹo không tham gia co bóp bình thường (phình ra khi tim co bóp nhỏ lại)
• ST chênh lên kéo dài sau nhiều tuần
• Không có ST chênh lên cũng không loại trừ khả năng có túi phình.
• Phình vách thất làm suy tim, gây RL nhịp, hình thành huyết khối

NMCT không có ST chênh lên (nhồi máu dưới nội mạc)

• ST chênh xuống hoặc
• Sóng T âm đối xứng

Kết luận

• NMCT có thể xảy ở toàn bộ lớp cơ tim (xuyên thành) hay chỉ ở dưới nội mạc.
• G/đ cấp của NMCT thể hiện qua đoạn ST chênh lên (sóng tổn thương).
• G/đ tiến triển sau đó xuất hiện sóng T đảo.
• Trong ngày đầu, sóng Q mới, bệnh lý xuất hiện ở một hay nhiều chuyển đạo.
• Xem xét các chuyển đạo theo từng vùng.
• Theo dõi động học của ECG

Kết luận

• Chẩn đoán có NMCT cấp
• Chẩn đoán thời điểm NMCT cấp
• Chẩn đoán định vị NMCT cấp