1 of 31

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC

Hà Tĩnh, 2022

Báo cáo viên: BS CKII. Nguyễn Trung Hậu

2 of 31

NỘI DUNG

TỔNG QUAN

ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN TG

TIẾP CẬN ĐA MÔ THỨC

KẾT LUẬN

1

2

3

4

5

3 of 31

Việt Nam

  • Quan niệm cũ : “ Mổ phải đau” ~ 100%
  • Khảo sát: 64,9% bị đau sau phẫu thuật bụng

​

Hoa Kỳ

  • Hầu hết Bn bị đau sau phẫu thuật
  • Khảo sát 300 người lớn:
  • 86% bn đau
  • 75% bn đau trung bình đến nặng
  • 74% vẫn đau sau khi xuất viện

TỔNG QUAN

� �

4 of 31

“ Mỗi người đều có quyền nhận điều trị để giảm triệu chứng đau, vốn phải được đề phòng, đánh giá, xem xét và điều trị trong mọi trường hợp”.

Để bệnh nhân chịu đau là phi đạo đức

  • Hãy tin bệnh nhân khi họ than đau
  • Hãy can thiệp giảm đau kịp thời và thích hợp
  • Tôn trọng ý kiến của bệnh nhân trong khi giải quyết những nhu cầu của họ

Đau sau PT là kinh nghiệm thường gặp đối với bệnh nhân ngoại khoa

  • Do chấn thương mô
  • Đau không được giải quyết dẫn đên lo âu, sợ hãi, tức giận, trầm uất không cần thiết.
  • Các hiệu ứng xấu lên cơ thể: co mạch, tăng tải lượng tim, co cứng cơ…

​

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

� �

5 of 31

  • Trước đây: Cố gắng điều trị hết đau hoàn toàn
  • Hiện nay:
  • Giảm đau hiệu quả >>> Dễ chịu
  • Vận động sớm >>> Hoạt động được
  • Ít opioid >>> Ít tác dụng không mong muốn

YÊU CẦU ĐIỀU TRỊ

� �

6 of 31

ĐÁNH GIÁ ĐIỂM ĐAU

Thước đo điểm đau VAS

7 of 31

TỔNG QUAN

� �

8 of 31

� �

9 of 31

Đối với bệnh viện

​

​

  1. Bn không hài lòng(↓danh tiếng bệnh viện)
  2. Thời gian nằm viện kéo dài
  3. Tăng nguy cơ tái nhập viện
  4. Tăng chi phí điều trị
  5. Tăng nguy cơ kiện tụng

ẢNH HƯỞNG ĐẾN BN VÀ BỆNH VIỆN

� �

Đối với bệnh nhân

​

​

  1. Chậm bình phục
  2. Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
  3. TMCT
  4. Huyết khối, tắc mạch
  5. Lo âu, trầm cảm
  6. Đau mạn tính

10 of 31

ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU

� �

11 of 31

THĂM KHÁM TRƯỚC PHẪU THUẬT

� �

12 of 31

CƠ CHẾ CỦA MORPHIN TỦY SỐNG

� �

13 of 31

“Việc sử dụng phối hợp những nhóm thuốc giảm đau và kỹ thuật giảm đau cải thiện hiệu lực giảm đau sau mổ và giảm liều lượng tối đa và các tác dụng phụ ( Chứng cứ cấp 2b)”. NGC – 7980 Bộ y tế và dịch vụ nhân sinh Hoa Kỳ, 2009

  • Sử dụng kỹ thuật và các thuốc tác dụng vị trí của đường dẫn truyền đau
  • Có thể kết hợp với các phương pháp không dùng thuốc
  • Tác dụng cộng – hợp lực
  • Tăng hiệu quả giảm đau, giảm tác dụng không mong muốn của đau và của thuốc

GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC

� �

14 of 31

Gây tê các mặt phẳng cơ, gây tê thần kinh

  1. TAP block
  2. QL block
  3. Catheter truyền thuốc tại chỗ
  4. Bao cơ thẳng bụng
  5. Tê cơ cạnh sống
  6. Thần kinh đùi, 3 trong 1 ….

​

Phương pháp hỗ trợ, an toàn, thực hiện sớm ngay sau phẫu thuật

GÂY TÊ VÙNG GIẢM ĐAU

� �

15 of 31

GÂY TÊ NMC

Gây tê NMC vẫn là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau mổ ở 1 số loại phẫu thuật mở ổ bụng và ngực (PT mở đại tràng, trực tràng…) trong Guideline thực hành ERAS (2017)

16 of 31

Cập nhật giảm đau sau PT TKH ở Standford Anh(2019) => sử dụng giảm đau đa mô thức bao gồm không dùng thuốc, thuốc và gây tê vùng làm giảm đáng kể sự tiêu thụ của OPIOID

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI

17 of 31

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI

� �

Department of Neurology and Neurotherapeutics, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas,Texas, USA �

Sử dụng giảm đau đa mô thức kết hợp gabapentin, acetaminophen, dexmedetomidine và gây tê tại chỗ vùng rạch da giúp giảm đáng kể Opioids tiêu thụ >>> Lợi ích lớn trong việc đánh giá tri giác, thần kinh sau phẫu thuật mở sọ

18 of 31

Nghiên cứu phân tích tổng hợp về việc sử dụng Lidocaine truyền tĩnh mạch liên tục sau phẫu thuật ổ bụng

19 of 31

Gây tê NMC

Kiểm soát đau cấp tính và mạn tính sau phẫu thuật bằng giảm đau đa mô thức bằng phương thức tê tại chỗ, NSAIDs, Ketamine… giúp giảm lượng đáng kể opioid tiêu thụ ở trẻ em

20 of 31

ORADE = Biến cố bất lợi liên quan á phiện

(Opioid – Related ADverse Events)

� �

21 of 31

LỰA CHỌN LOẠI THUỐC NÀO ?

  1. TENS
  2. Cognitive modalities
  3. Paracetamol
  4. NSAIDs, COX-2
  5. Oral Opioid
  6. PCA Opioid
  7. Gabapentin, Pregabalin
  8. Ketamine IV
  9. Lidocaine IV
  10. Local Anesthetic Infiltration
  11. Intra articular local anesthetic
  12. Topical Local anesthetic
  13. Peripheral RA techniques
  14. Neuraxial analgesia

22 of 31

Thuốc uống/ Tĩnh mạch

  1. Paracetamol
  2. Diclofenac, ketorolac
  3. Nefopam
  4. Dexamethason
  5. Ketamin
  6. Gabapentin

​

Tê các mặt phẳng cơ, thần kinh

  1. TAP, QL
  2. Cơ thẳng bụng
  3. Cơ dựng sống
  4. Tê thần kinh ngoại vi
  5. Truyền thuốc tê liên tục…

LỰA CHỌN THUỐC

Thuốc qua trục TK

  1. Morphin khoang dưới nhện
  2. Opioid + truyền thuốc tê liên tục hoặc PCEA

​

​

​

​

Morphin TM: Giải cứu

​

​

​

LỰA CHỌN KẾT HỢP LOẠI NÀO?

23 of 31

Bậc 2

Điểm đau 4-6

BẬC THANG GIẢM ĐAU (WHO)

Paracetamol

NSAIDs/ COX2

Nefopam

Tê tại chỗ

Bậc 1

Điểm đau 1-3

Bậc 3

Điểm đau 7-10

Bậc 1 +

Tramadol

Codein

Dextropropoxyphen

Gây tê

Bậc 1 + 2 +

TK ngoại biên, trục, Opioid giải cứu

24 of 31

Bệnh nhân suy thận nặng (Cl. Creatinin <30ml/min)

Chống chỉ định NSAID

Bậc 1: Paracetamol +/- nefopam

Bậc 2: Tramadol, buprenorphine( chuyển hóa ở gan)

Bậc 3: Fentanyl hoặc sufentanil

Điều chỉnh liều

CÁC ĐỐI TƯỢNG CẦN LƯU Ý

25 of 31

Bệnh nhân suy GAN

  1. Fentanyl, sufetanil, remifentanil
  2. Chống chỉ định NSAID, paracetamol

​

​

CÁC ĐỐI TƯỢNG CẦN LƯU Ý

26 of 31

Bệnh nhân suy hô hấp

  1. Paracetamol
  2. Ketorolac hoặc diclofenac
  3. Nefopam
  4. Tê thần kinh để giảm opioid
  5. Các opioid đề ức chế hô hấp

Chỉnh liều, theo dõi: Tần số thở, SpO2, tri giác

​

​

CÁC ĐỐI TƯỢNG CẦN LƯU Ý

27 of 31

Bệnh nhân dung nạp opioid

  1. Trao đổi cởi mỡ, hỗ trợ, thân thiện với Bn về điều trị, sau xuất viện
  2. Xác định loại, liều opioid đang dùng
  3. Chiến lược giảm đau và dự phòng hội chứng cai
  4. Nghĩ đến : TENS ( Kích thích điện qua da)
  5. Tối ưu giảm đau không Opioid: tê vùng, Gaba,ketamine
  6. PCA có liều cơ bản, theo dõi thích hợp
  7. Hạn chế stress
  8. Cần kế hoạch nhiều chuyên khoa khi xuất viện

​

​

CÁC ĐỐI TƯỢNG CẦN LƯU Ý

28 of 31

  1. Quan niệm: mổ là phải đau
  2. Ít quan tâm
  3. Thiếu hoặc đơn vị điều trị đau chưa hiệu quả
  4. Thiếu BS GMHS và điều dưỡng GMHS
  5. Không được trả chi phí
  6. Thiếu nguồn lực: PTV, điều dưỡng ngoại bận rộn, không có HDUs (đơn vị theo dõi nâng cao), thiếu monitor, thiếu bơm tiêm điện, thiếu thuốc
  7. Thiếu hiểu biết về xử trí đau

VÌ SAO CÒN ĐAU NHIỀU

29 of 31

HƯỚNG DẪN CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG

30 of 31

  • Điều trị đau sau mổ liên quan đến vấn đề đạo đức
  • Đau có thể gây những hậu quả nặng nề
  • Giảm đau đa mô thức là tiêu chuẩn vàng cho hầu hết các loại phẫu thuật
  • Mục đích là giảm liều của thuốc họ á phiện sau mổ và tỉ lệ biến cố bất lợi liên quan đến á phiện (ORADE)
  • Cần có sự phối hợp nhịp nhàng giữa các chuyên khoa gây mê, ngoại khoa, giữa bác sĩ và điều dưỡng…

KẾT LUẬN

31 of 31

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

QUÝ ĐẠI BIỂU ĐÃ LẮNG NGHE