1 of 15

Результати застосування комбінованих методів лікування у хворих з кровотечею із варикозно розширених вен стравоходу

Кедик Олексій Олександрович

Аспірант кафедри ендоскопіної та серцево-судинної хірургії ВНМУ ім М.І. Пирогова

Науковий керівник д.м.н. проф. Петрушенко В.В

М. Вінниця

2 of 15

Портальна гіпертензія та ускладнення

Стан, для якого характерне стійке підвищення тиску у басейні ворітної вени на 25-30 мм рт. ст. (норма — 7-10 мм рт. ст.), зумовлене анатомічною або функціональною обструкцією кровотоку у системах ворітної вени, печінкових вен, нижньої порожнистої вени

3 of 15

Портальна гіпертензія та ускладнення

За даними Глобального дослідження важкості захворювань (Global Burden of Disease Study) у світі у 2017 році понад 1,3 мільйона летальних випадків були зв’язані з ЦП
Кожного року у 5%-7% пацієнтів із компенсованим ЦП виникають ускладнення, що свідчить про розвиток декомпенсації захворювання, із непередбачуваним клінічним перебігом і різким скороченням тривалості життя, якщо не провести трансплантацію печінки Більшість ускладнень, які виникають у пацієнтів із декомпенсованим ЦП, зокрема утворення гастро-езофагіальних ВРВ, асцит, спонтанний бактеріальний перитоніт, гепато-ренальний синдром, гепато-пульмональний синдром, гіперспленізм і навіть гепатоцелюлярна карцинома зв’язані із розвитком портальної гіпертензії

4 of 15

Портальна гіпертензія та ускладнення

Наявність ВРВ на тлі ПГ, які виявляються майже у 75% пацієнтів, зумовлює ризик виникнення кровотечі (у 5%-15% хворих), що супроводжується летальністю за останніми даними у межах 15%-30%. ВРВ стравоходу кровоточать частіше, ніж ВРВ шлунку, проте кровотечі із вен шлунку є більш тяжкими

5 of 15

Портальна гіпертензія та ускладнення

Робота ґрунтується на результатах обстеження та лікування 121 пацієнта із ЦП, який ускладнився кровотечою із ВРВ, що перебували на лікуванні у клінічному високоспеціалізованому хірургічному центрі з малоінвазивними технологіями (КВХЦзМТ) КНП Вінницька обласна клінічна лікарня (ВОКЛ) ім. М.І. Пирогова упродовж 2017-2020 рр
Молодого віку (25-44 роки) – 25 (20,7%) пацієнтівСереднього віку (44-60 років) – 48 (39,7%) пацієнтівПохилого віку (60-75 років) – 40 (33,0%) пацієнтівСтаречого віку (75-90 років) – 8 (6,6%) пацієнтів

6 of 15

Розподіл пацієнтів

121 пацієнт

54 пацієнтів

- Консервативна

-ФГДС

36 пацієнтів

Консервативна

ФГДС

Емболізація селезінкової артерії

31 пацієнт

Консервативна терапія

7 of 15

Джерело кровотечі при ВРВ

У залежності від їх локалізації ВРВ поділяються на езофагіальні та шлункові. У свою чергу, ВРВ шлунку поділяються на гастроезофагеальні (Gastroesophageal varices – GOV 1, 2) та ізольовані шлункові (Isolated gastric varices – IGV 1, 2)

8 of 15

Лікування ускладнень ПГ

За результатами ФЕГДС у 105 (86,8%) пацієнтів виявлено ВРВ стравоходу, у 14 (11,6%) – ВРВ локалізувались у шлунку, зокрема тип IGV1 у 12, а тип IGV2 – у 2 хворих, ще у 2 (1,6%) пацієнтів виявлено гастроезофагеальні ВРВ, в обох випадках діагностовано тип GOV2

9 of 15

Лікування ускладнень ПГ

Трансплантація печінки та ТІPS

10 of 15

Лікування ускладнень ПГ

Емболізація селезінкової артерії

11 of 15

Емболізація селезінкової артерії

Результат лікування 36 пацієнтів, у яких до комплексної терапії (медикаментозне лікування та ендоскопічна перев’язка ВРВ) була включена емболізація селезінкової артерії.
Емболізацію виконували за класичною методикою «хронічної» оклюзії. У 30 (83,3%) пацієнтів провели емболізацію на рівні початкового відділу основного стовбура селезінкової артерії. У 6 (16,7%) хворих, у зв’язку із анатомічними особливостями судинного русла, емболізацію проведено на рівні середньої третини селезінкової артерії.

12 of 15

Емболізація селезінкової артерії

Середній вік пацієнтів становив 55,8±1,6 роки (від 38 до 72 років). На час госпіталізації середні значення критеріїв Child-Turcotte-Pugh були 2,44±0,08, а сума балів MELD становила 16,36±0,99 (від 7 до 33 балів).
На момент госпіталізації, у 24 (66,7%) пацієнтів кількість еритроцитів була нижче 3,7х10¹²/л, у 15 (41,7%) пацієнтів кількість лейкоцитів була < 4,0х10⁹/л, в 11 (30,6%) хворих кількість тромбоцитів була ≤ 100х10⁹/л, зменшення абсолютної кількості нейтрофілів (нижче 3х10⁹/л) стверджено у 16 (44,4%) пацієнтів, а панцитопенію – у 4 (11,1%) пацієнтів

13 of 15

Емболізація селезінкової артерії

Показник	До емболізації	Після емболізації	р
Печінка
Права доля (мм)	127,75±2,14	126,53±2,08	0,683
Ліва доля (мм)	69,22±2,19	69,47±2,18	0,936
Хвостата доля (мм)	61,39±1,21	62,17±1,24	0,654
Ворітна вена (мм)	13,33±0,39	13,97±0,34	0,219
Селезінка
Довжина (мм)	142,72±4,08	119,41±4,94	0,0005
Ширина (мм)	81,03±3,16	68,94±2,21	0,003
Площа (см²)	100,86±4,62	82,24±4,98	0,008
Селезінкова вена (мм)	11,86±0,34	7,91±0,45	0,0001

14 of 15

Емболізація селезінкової артерії

Після емболізації, упродовж 3-4-х діб, усі пацієнти відмічали помірний біль у лівому підребер’ї, у 58,3% – було підвищення температури тіла до фебрильних значень, у 33,3% – був реактивний випіт у лівій плевральній порожнині, а у 11,1% – утворилася гематома у місці пункції стегнової артерії. Всі ці ускладнення є типовими для емболізації селезінкової артерії

15 of 15

Висновки

Поєднання медикаментозного, ендоскопічного та ендоваскулярного втручання забезпечує найкращі результати щодо вторинної профілактики кровотечі: ерадикації ВРВ стверджена у 47,2% хворих, у порівнянні із медикаментозним лікуванням та ендоскопічною перев’язкою (31,1% хворих) (р=0,006) і хворих, які отримували лише неселективні β-блокатори (0% хворих); відповідно до цього летальність упродовж періоду спостереження склала – 5,6%, 8,9% і 19,4%, відповідно.