Микроинвазивная хирургическая методика лечения диабетического макулярного отека (ДМО)

НМХЦ им Н.И. Пирогова

Бречка Е. А., Шишкин М.М., Павловский О.А., Файзрахманов Р.Р. (г. Москва)

Актуальность

Диабетическая ретинопатия (ДР) одно из распространённых и тяжёлых осложнений сахарного диабета 1-го и 2-го типа.

Диабетический макулярный отёк (ДМО) остаётся одной из ведущих причин снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом, встречаясь у 7–12 % больных и до 25 % при длительном течении заболевания [1].

Несмотря на успехи анти-VEGF- и стероидной терапии имплантом дексаметазона, до 40 % пациентов остаются рефрактерными к лечению[2,3].

Патофизиология ДМО характеризуется сложным взаимодействием сосудистых, воспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к разрушению гематоретинального барьера (ГРБ) и последующему отеку сетчатки [4].

​

Рис 1. ОКТ снимок в режиме 3D Retina 15*9. BMizar (BM-400K). На снимке панретинальные лазеркоагуляты, ДМО, отслойка нейроэпителия.

Рис 2. Биомикрофотография глазного дна. ДМО, множественные твердые экссудаты.

1. Aiello LP, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD, Ferris FL, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1998;21:143–56. doi: 10.2337/diacare.21.1.143.
2. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, Jampol LM, Aiello LP, Antoszyk AN, Arnold-Bush B, Baker CW, Bressler NM, Browning DJ, Elman MJ, Ferris FL, Friedman SM, Melia M, Pieramici DJ, Sun JK, Beck RW. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015 Mar 26;372(13):1193-203. doi: 10.1056/NEJMoa1414264. Epub 2015 Feb 18. PMID: 25692915; PMCID: PMC4422053.
3. Чехонин Е.С., Файзрахманов Р.Р., Суханова А.В., Босов Э.Д. Анти-VEGF препараты в лечении диабетической рети-нопатии. Вестник офтальмологии. 2021;137(4): 136–142. [Chekhonin ES, Fayzrakhmanov RR, Sukhanova AV, Bosov ED. Anti-VEGF therapy for diabetic retinopathy. Russian An-nals of Ophthalmology. 2021;137(4): 136–142. (In Russ.)]. doi: 10.17116/oftalma2021137041136
4. Pathophysiology and pharmacological targets of VEGF in diabetic macular edema. Fogli S, Mogavero S, Egan CG, Del Re M, Danesi R. Pharmacol Res. 2016;103:149–157. doi: 10.1016/j.phrs.2015.11.003

​

Резистентность ДМО

DRCR Retina Network (Protocol I / T ) персистирующий ДМО:

сохраняющийся ≥24 недель (ЦТС) остаётся повышенной

• после ≥ 6 последовательных ежемесячных инъекций анти-VEGF
• и/или < 10% снижения ЦТС от исходного уровня

Пациент считается рефрактерным к anti-VEGF, если после трёх последовательных ежемесячных инъекций нет функционального улучшения > 5 букв по ETDRS и/или анатомического улучшения > 10–20% (ЦТС). [5]

Фоторецепторы не только потребляют много энергии, но и являются основным источником окислительного стресса, который приводит к альтерации, возможно, даже провоцирует нарушение микроциркуляции при диабете откуда и возникает экссудативная реакция, замыкая “порочный” круг патогенеза. [6]

4. Udaondo P, Adan A, Arias-Barquet L, Ascaso FJ, Cabrera-López F, Castro-Navarro V, Donate-López J, García-Layana A, Lavid FJ, Rodríguez-Maqueda M, Ruiz-Moreno JM. Challenges in Diabetic Macular Edema Management: An Expert Consensus Report. Clin Ophthalmol. 2021 Jul 27;15:3183-3195. doi: 10.2147/OPTH.S320948. PMID: 34349495; PMCID: PMC8327476.

5. Switching between anti-VEGF agents in the management of refractory diabetic macular edema: A systematic review. Madjedi, Kian et al. Survey of Ophthalmology, Volume 67, Issue 5, 1364 – 1372

6. Srejovic, J.V.; Muric, M.D.; Jakovljevic, V.L.; Srejovic, I.M.; Sreckovic, S.B.; Petrovic, N.T.; Todorovic, D.Z.; Bolevich, S.B.; Sarenac Vulovic, T.S. Molecular and Cellular Mechanisms Involved in the Pathophysiology of Retinal Vascular Disease—Interplay Between Inflammation and Oxidative Stress. Int. J. Mol. Sci. 2024, 25, 11850. https://doi.org/10.3390/ijms252111850

Рис 3. ОКТА ДМО: SVP — поверхностное сосудистое сплетение, DVP — глубокое сосудистое сплетенеие.

Супрахороидальное введение

Супрахориоидальное пространство (СХП) как терапевтическая мишень стала активно изучаться в 2012–2015 г.

Olsen в 2006 году доказал что триамценалон ацетонид (ТА) при супрахороидальном введении не влияет на системный кровоток и может находиться в СХП более 120 дней.

D.D. Zhang и соавт. (2022) предложили использовать одноразовую микроиглу 30-gauge длиной 1,27 см, присоединенную к шприцу объемом 1 мл для введения ТА в СХП. Инъекция проводилась в 3,5–4 мм от лимба параллельно ему под углом 15–20 градусов. [7-9]

​

7. Rahman S, Tayyab H, Siddiqui MAR. Suprachoroidal Triamcinolone Acetonide Injection to Treat Macular Edema: A Review. J Vitreoretin Dis. 2024 Oct 17;8(6):699-708. doi: 10.1177/24741264241275271. PMID: 39539834; PMCID: PMC11556382.

8. Zhang DD, Che DY, Zhu DQ. A simple technique for suprachoroidal space injection of triamcinolone acetonide in treatment of macular edema. Int J Ophthalmol. 2022;15(12):2017-2021. doi: 10.18240/ijo.2022.12.18

9. Pershakova A.E., Kazakov I.S., Artemov M.A., Zolotarev A.V., Zhukova O.V., Karlova E.V., Eroshevskaya E.B., Malov V.M. Suprachoroidal administration of triamcinolone acetonide in patients with macular edema after vitrectomy: Technique and results // Aspirantskiy Vestnik Povolzhiya. - 2023. - Vol. 23. - N. 4. - P. 44-50. doi: 10.55531/2072-2354.2023.23.4.44-50

​

А

Рис 6. Схема супрахороидального введения триамценалона ацетонида. Примечания: А – конъюнктивотомия, Б – задняя трепанация склеры формирование доступа в СХП, В – введение вискоэластика, Г – введение Кеналога

Б

В

Г

Рис 5. Канюля с оливовидным наконечником для работы с СХП

Клинические примеры эффективности

Пациент А. 45 лет. Сахарный диабет 2 типа около 7 лет.

DS: ДМО на фоне ПреПДРП (ИВВ не проводились)

Пациент Б. 52 года.

Сахарный диабет 1 типа.

DS: ДМО на фоне ПДРП (более 10 ИВВ).

Пациент В. 63 года. Сахарный диабет 2 типа.

DS: ДМО на фоне НПДРП (ИВВ 4 раза)

Рис 7. Пациент Б. OS ОКТ ДМО, до введения

Таблица 1. Сводная таблица с основными данными пациентов, до и после введения триамценалона ацетонида в супрахороидальное пространство. Примечания ЦТС – центральная толщина сетчатки, MS - средняя светочувствительность сетчатки, МКОЗ – максимально корригируемая острота зрения.

Рис 8. Пациент Б. OS черерез 2 месяца после введения препаарата.

Рис 9. Пациент Б. OS черерез 4 месяца после введения препарата

Выводы

• Несмотря на наличие большого количества препаратов, диабетический макулярный отёк демонстрирует терапевтическую резистентность, риск прогрессирования и необратимость ишемических изменений временные рамки которой до конца не ясны, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований данной проблемы.
• Пациенты которым в супрахороидальное пространство вводили триамценалона ацетонид в течение двух недель отмечают значительный прирост в качестве зрительных функций, также присутствуют объективные данные, что рецидивирование отека не наступает ближайшие 3 месяца с момента инъекции.
• Таргетная микроинвазивная и воспроизводимая методика доставки препарата может стать ключом к решению проблемы резистентности ДМО, что требует дальнейших исследований с большей выборкой и сравнительными группами.