Dr. Berfin Babaoğlu

Aile Hekimliği ABD

16/11/2022

​

1. GLİSEMİK BOZUKLUKLARDA TANI, SINIFLAMA VE TARAMA

HG sx yoksa tanı için 2 kez yüksek ölçüm gerekli

Farklı testlerin hepsinde sonuç yüksek değilse, yüksek olan test tekrarlanarak tanı doğrulanmalı

Test sonuçları eşik değere yakın ancak normal ise 3-6 ay sonra tekrarlanmalı

Tanı

• hiperglisemik kriz, klasik hiperglisemi semptomları ile birlikte eşlik eden rastgele plazma glukoz 200 mg/dl ve üzerinde olması
• Hipergliseminin belirgin klinik semptomlarının olmadığı durumlarda tanı için tarama testi sonuçlarının iki kez anormal olarak sonuçlanmış olması gerekir
• başlangıçta iki farklı test yapılmış ve test sonuçları birbirini desteklemiyor ise sonucu eşik değerin üstünde çıkan test tekrarlanarak yine diyagnostik düzeylerde saptanması halinde diyabet tanısı konulmalıdır
• Test sonuçları eşik değerlere yakın ancak normal sınırlarda olan bireylere semptom ve bulgular hakkında bilgi verilerek 3-6 ay içinde testler tekrar edilmelidir.

75 gr OGTT

• 75 g glukoz ile standart OGTT,

+ APG’a göre daha sensitif ve spesifik

- Aynı kişide günden güne değişkenliği yüksek,

- uygulaması zor

• Test öncesi üç gün >150 gr KH içeren serbest bir diyet uygulanmalı, normal fizik aktivite sürdürülmeli (KH kısıtlaması ile OGTT’de yalancı yükseklik)
• >8 saat açlık sonrası sabah test yapılmalı
• Test öncesinde ve sırasında su içilebilir, çay/kahve, sigara içilmez.
• KH toleransını bozan ilaçların kullanılması, inaktivite ve akut/kronik infeksiyon gibi durumlarda OGTT yapılmamalı

​

• OGTT yapılan bazı kişilerde açlık ve 2.st glukoz normal iken; 0-2. saatler arasında 200 üzeri değer saptanması 🡪 disglisemi 🡪 takip edilmeli.

​

• Çocuklarda OGTT 1.75 g/kg (maksimum 75 g)’dır.

​

Kapiller Glukoz Ölçümü

• Kapiller kan glukoz < venöz plazma glukoz
• Açlıkta kapiller tam kan glukozu = Venöz plazmada kan glukozu
• Toklukta kapiller kanda glukoz düzeyi < plazmadaki (%11)
• Hematokrite (Hct) bağlı olarak bu fark değişir, Hct %55 olan bir kişide fark %15’e yükselir, buna karşılık Hct %30 olan bir kişide fark %8’e iner

​

• venöz plazmada 126 mg/dl = tam kanda ~%11 (112 mg/dl) = kapiller kanda ~%7 (118 mg/dl) = serumda ise ~%5 (120 mg/dl)

HbA1c: A1C

+ ölçüm öncesi açlık gerektirmemesi,

+ günden güne daha az değişkenlik göstermesi (stres dönemleri, hastalık ya da diyetteki değişikliklerle),

+ preanalitik kararlılığın daha iyi olması

• sensitivitesi daha düşük
• maliyetin daha yüksek
• gelişmekte olan ülkelerde ulaşılması zor,
• bazı bireylerde A1C ile ortalama plazma glukoz düzeyleri arasındaki korelasyonun sınırlı olması

​

• Hemoglobinopatiler, anemi, eritrosit morfoloji ve enzim bozuklukları, gebelik (2. 3. trimester ve postpartum), hemodiyaliz, kanama, kan transfüzyonu, EPO, HIV 🡪 A1C kullanılmamalı, PG sonuçlarıyla DM tanısı koyulmalı

​

• A1C’ye göre diyabet tanısı alan kişiler, APG veya OGTT ile tanı alan kişilere göre, metabolik açıdan [vücut ağırlığı, bel çevresi, lipid ve kan basıncı (KB) yönünden] daha olumsuz durumdadır.

​

• A1C’ye göre ’Yüksek Risk Grubu’ (YRG: %5.7-6.4)

Gestasyonel DM Tanısı

24-28. haftalar arasında tarama ve tanı testi

1-iki aşamalı yaklaşım

• 50 gr OGTT
• rastgele bir zamanda 50 g glukozlu sıvı içirildikten 1 saat sonra PG düzeyi ≥140 mg/dl ise diyabet açısından kuşkuludur, daha ileri bir test olan OGTT yapılması gerekir.
• 50 g glukozdan 1 saat sonraki PG >180 mg/dl ise 🡪 GDM tanısı

​

• 100 gr OGTT
• 50 g glukozlu tarama testi pozitif olan gebelerde tanıyı kesinleştirmek için 100 g glukozlu 3 saatlik OGTT yapılmalıdır. En az iki değerin normal sınırı aşması GDM tanısı koydurur.

​

2- tek aşamalı yaklaşım

• 75 gr OGTT
• sabah aç karnına bazal değer için kan alınıp 75 g glukoz içirildikten sonra 1 ve 2. saat kan şekeri değerlerine bakılır. Tek değerin yüksekliği durumunda GDM tanısı

Prediyabet

• BGT ve/veya BAG ve/veya A1C YRG (%5.7-6.4)
• Kardiyovasküler hastalık riski artmış
• A1C’ye göre prediyabetik bireylerde aşikar diyabet gelişme riski daha yüksektir.

Diyabet Semptomlar

• Klasik semptomlar
• ¥ Poliüri
• ¥ Polidipsi
• ¥ Polifaji veya iştahsızlık
• ¥ Halsizlik, çabuk yorulma
• ¥ Ağız kuruluğu
• ¥ Noktüri

• Daha az görülen semptomlar
• ¥ Bulanık görme
• ¥ Açıklanamayan kilo kaybı
• ¥ İnatçı infeksiyonlar, tekrarlayan mantar infeksiyonları
• ¥ Kaşıntı

​

Etiyolojiye göre DM sınıflandırılması

Tip 1 DM

• <30 yaş. Okul öncesi (6 yaş civarı), puberte (13 yaş civarı) ve geç adolesan dönemde (20 yaş civarı) üç pik.
• Hiperglisemi (ağız kuruluğu, polidipsi, açlık hissi, poliüri, kilo kaybı ve yorgunluk gibi) semptom ve bulguları aniden ortaya çıkar.
• Hastalar zayıf ya da normal kiloda; ancak obezite varlığı tip 1 diyabet tanısından uzaklaştırmamalıdır.
• DKA’ya daha yatkındır
• Otoimmün poliglandüler sendrom komponenti
• Rutin tarama yok.
• Risk grubunda klasik diyabet semptom ve bulguları mevcut ise tanı amaçlı kan glukoz ölçümü yapılmalıdır.

​

• C-peptid
• endojen insülin rezervi
• Tip 1 DM tanısını desteklemek
• insülin tedavisine geçilecek tip 2 diyabet olgularının belirlenmesinde (<0.6 ng/ml 🡪 mutlak insülin ihtiyacı)
• DKA düzeltildikten en az 2 hafta sonra
• İnsülin veya sülfonilüre kullananlarda son dozdan 24 saat sonra

​

• Adacık otoantikorları
• Tip 1 DM tanı ve takibinde rutin değil
• MODY/LADA

Diyabetin hibrid formları

• (LADA)🡪 daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilen ’Latent otoimmün diyabet’

​

• Duble Diyabet, Tip 3 Diyabet, Hibrit Diyabet 🡪 fenotip açısından insülin direnci hakim tip 2 diyabete benzeyen, kilolu/obez kişilerde görülen tip 1 diyabet formu

​

• Ketoza eğilimli diyabet🡪 Çoğunlukla klinik insülin direnci bulgularına sahip, fazla kilolu ya da obez erkeklerde görülür

Tip 2 DM

• Diyabet olgularının %90-95
• ’insülin bağımlı olmayan diabetes mellitus’ terminolojisi artık kullanılmamaktadır

​

1. İnsülin direnci
2. İnsülin sekresyonunda azalma
3. İnkretin hormon yetersizliği

Tip 2 DM

• >30 yaş,
• Obezite artışı sebebiyle son 10-15 yılda çocukluk veya adolesan çağlarında
• Güçlü bir genetik yatkınlık
• (BKİ) >25 kg/m2, BKİ normal olup abdominal bölgede yağlanma artışı
• Sinsi başlangıçlı
• Asemptomatik yada bulanık görme, el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, ayak ağrıları, tekrarlayan mantar infeksiyonları veya yara iyileşmesinde gecikme nedeniyle başvurabilir.
• DKA ileri dönemlerde, insülin rezervlerinin azalması sonrası görülür

Tip 2 DM riski yüksek (özellikle obez veya kilolu ve ilave risk faktörleri olan) çocuk ve adolesanlarda, 10 yaşından itibaren iki yılda bir diyabet taraması yapılmalıdır

Gestasyonel DM

• DM risk faktörleri +
• prekonsepsiyonel dönemde, yakalanamazsa
• 15. haftadan önce APG ya da A1C ölçümü ile tarama
• Tanı: Pregestasyonel DM
• Prediyabetik 🡪 24 haftayı beklemeden 75 gr OGTT 🡪 2sa PG:140-199 🡪 24-28 haftada yine OGTT taraması

​

• Asemptomatik, tarama şart
• Tip 2 DM riskini arttırır. Fetal, obstetrik ve maternal kötü sonuçlarla ilişkilidir.
• Doğumla birlikte sıklıkla düzelir, ancak daha sonraki gebeliklerde yüksek olasılıkla tekrarlar

​

• Risk faktörü olsun olmasın bütün gebelere 24-28. haftada OGT taraması

​

• Doğum sonrası 12. hafta civarında OGTT tekrarlanmalıdır

​

​

2.DİYABETLİ HASTALARDA STANDART BAKIM İLKELERİ

İlk vizitte

¥ Teşhisin doğrulanması

¥ Diyabet tipinin belirlenmesi

¥ Diyabet komplikasyonlarının değerlendirilmesi

¥ Olası komorbid durumların değerlendirilmesi

¥ Diyabet tanısı olan hastalarda tedavi durumunun değerlendirilmesi

¥ Diyabet yönetim planına hasta ve yakınlarının dahil edilmesine başlanması

¥ Hastanın diyabet eğitiminin değerlendirilmesi ve geliştirilmesi

¥ Yaşam tarzı değişiklikleri için eğitim, motivasyon

¥ Uzun süreli takip için plan oluşturulması

Anamnez

• Semptomlar, lab sonuçları
• En son A1C
• Yeme alışkanlıkları, kilo öyküsü
• Daha önceki tedavileri
• Mevcut tedavisi ve öğün planı
• Glukozu etkileyebilecek diğer ilaçlar
• Egzersiz
• Akut komplikasyonların hikayesi
• Geçmiş ve mevcut enfeksiyon durumları
• Kronik komplikasyonlar (göz, böbrek, sinir, genitoüriner, gis, kvs, diyabetik ayak, svo)

• Ateroskleroz risk faktörleri (sigara, HT, obezite, HL, aile öyküsü)
• Endokrin diğer hastalıklar
• Sigara, alkol, madde
• Kontrasepsiyon, reprodüktif öykü
• Diyabet takip ve tedavisini etkileyebilecek (yaşam tarzı, kültürel, psikososyal, eğitim ve ekonomik) faktörler
• Ailede diyabet ve diğer endokrin hastalıklar

Fizik Muayene

• Boy, kilo ölçümleri (çocuk ve adolesanda büyüme persentil)
• Bel çevresi ölçümü (tüm yetişkin diyabetlilerde)
• Seksüel gelişim düzeyi
• Kan basıncı (gerekirse ortostatik ölçüm, yaşa göre normal değerler ile karşılaştırma)
• Göz dibi muayenesi
• Ağız içi muayene
• Tiroid muayenesi
• Kardiyak muayene
• Abdominal muayene (karaciğer palpasyonu)
• Nabız muayenesi

​

• El/parmak muayenesi (sklerodaktili, Dupuytren kontraktürü, karpal tünel)
• Ayak muayenesi (diyabetik ayak riski yönünden ayak deformitesi, pes planus vs için görsel bakı, deri ısısı, nemlilik derecesi, kalluslar, arteriyel nabızlar, vibrasyon ve pozisyon duyusu, his kusuru değerlendirmesi)
• Cilt muayenesi (akantozis nigrikans, insülin injeksiyon yerlerinde enfeksiyon, lipoatrofi/ lipohipertrofi vb için)
• Nörolojik muayene (ekstremite duyu muayenesi)
• Sekonder diyabet nedeni olabilecek hastalık/durumlara ilişkin bulgular (hemokromatoz, pankreas hastalıkları, endokrinopatiler, genetik sendromlar)

Konsültasyonlar

• Diyetisyen
• Diyabet eğitmeni (diyabet eğitmeni yoksa, eğitimi hekim üstlenmeli)
• Göz dibi muayenesi
• Reprodüktif yaştaki kadınlar için aile planlaması
• Psikiyatrist, psikolog (davranış terapisi gerekiyorsa)
• Ayak muayenesi (ülkemizde ayak bakım uzmanı (podiyatrist) çok az sayıda bulunduğu için gerekirse diyabet hemşiresi, dermatolog veya fizyoterapistten destek alınmalı)
• Gerektiğinde diğer uzmanlık alanlarından (göz hastalıkları, nöroloji, nefroloji, kardiyoloji, jinekoloji ve diş hekimliği vb.) konsültasyon istenmeli.

Laboratuvar

• A1C: Glisemik kontrol hedeflerine ulaşılıncaya kadar 3 ayda bir, stabil hastalarda ise 6 ayda 1
• Açlık lipid profili (total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserid): Normal ise yılda bir, hasta antilipemik tedavi altında ise 6 ay-1 yıl ara ile
• Albuminüri: Tip 1 diyabette tanıdan 5 yıl sonra veya pubertede, tip 2 diyabette tanıda ve daha sonra her yıl bakılmalıdır. Sabah ilk (veya spot) idrarda
• Serum kreatinin ve eGFR: Yılda bir
• KCFT yılda bir
• TSH: normal ise 1-2 yılda bir

• İdrar incelemesi (keton, protein, sediment): Her vizitte
• EKG: 1-2 yılda bir
• Yaş >40, veya
• diyabet süresi >15 yıl ve yaş >30,
• uç organ hasarı tespit edilmiş (mikro veya makrovasküler),
• bir veya daha fazla KVH risk faktörü (sigara, HT, dislipidemi, ailede erken KVH öyküsü, KBH, obezite)
• Metformin kullananlarda B12 düzeyi yılda 1
• K: ACEİ, ARB, diüretik kullananlarda yılda bir, KBH olanlarda her vizitte

​

Evde Glukoz Takibi (SMBG-EKŞT)

• Her ana öğün öncesi ve 2. saat postprandiyal (PP), gerekiyorsa gece yatmadan önce ve sabaha karşı (saat 02-04 arası)
• bazal-bolus insülin tedavisi altındaki tip 1 diyabetliler,
• gebeler,
• insülin pompası kullanan diyabetliler
• kontrolsüz tip 2 diyabetlilerde kontrol sağlanana kadar
• Glisemik kontrolü sağlanmış tip 2 diyabetlilerde haftada 3-4 kez
• Gebelerde bunlara ek olarak 1. st PPG da ölçülmelidir.

hergün

Sürekli glukoz ölçüm sistemi

(glukoz sensörleri)

• Tip 1 diyabetli hastalarda ve pregestasyonel diyabetlilerde hasta uyumunu artırarak daha iyi glisemik kontrol sağlar

Uzun dönem glukoz kontrolü

(A1C)

• Tip 1 diyabetli ve insülin kullanan ya da glisemi kontrolü sağlanamamış olan tip 2 diyabetli hastalarda 3 ayda bir, kontrol altındaki tip 2 diyabetli hastalarda ise 6 ayda bir ölçülmelidir.
• A1C sonucu SMBG ile birlikte değerlendirilmelidir.

Kan Basıncı Kontrolü

• ≤140/90 mmHg

Komplikasyonlar – KVS

• Diyabetli hastalarda, tip 2 diyabetlilerde daha belirgin olmak üzere KAH riski ve mortalitesi artmış, KAH prognozu kötüleşmiştir.

Sigara Bırakma

• Sigara en önemli, değiştirilebilir KV risk faktörüdür
• mikrovasküler komplikasyonların daha erken dönemde gelişmesine sebep olur
• diyabetli hastalara her fırsatta ve ısrarla sigarayı bırakmalarını tavsiye etmeli

DİYABETİK BİREYLERDE KOMORBİD DURUMLAR

1. Otoimmün hastalıklar🡪 Tip 1 otoimmün tiroidit (yıllık TSH, prekonsepsiyonel dönemde antiTPO), çölyak (GİS sx yada nütrisyonel eksiklik varsa), pernisyöz anemi, Addison…

​

• Kanser🡪 karaciğer, pankreas, endometriyum, kolon/rektum, meme ve mesane ca riski artmış. Malignite bulgusu olmadan kanser taraması önerilmez.

​

• Demans 🡪 orta ve ileri yaşlarda kognitif fonksiyonlarda bozulma ve demans açısından önemli derecede risk artışı. Demans tanılı diyabetiklerde hipoglisemiden özellikle kaçınılmalı

4. NAYKH

​

5. Osteoporotik kırıklar 🡪Tip 1’de 6 kat, tip 2’de 1.5-2 kat artmış. Yeterli vit D takviyesi sağlanmalı

​

6. OSAS 🡪 tip 2’de >%20, düzeltilmesi HT kontrolü için önemli

​

7. Peridontal hastalıklar

​

EĞİTİM – en az yılda 1 tekrarlanmalıdır

Tip 1 diyabetli hasta

¥ Neyi ne zaman yiyeceğini,

¥ Egzersiz esnasında ve sonrasında ne yapacağını,

¥ Günde 4-8 defa SMBG yapmayı,

¥ Günde 2-5 kez insülin injeksiyonu yapmayı,

¥ Hipoglisemi belirtileri ve tedavisini,

¥ Gereğinde glukagon injeksiyonu yapmayı,

¥ Hipoglisemi veya hiperglisemi korkusuna bağlı anksiyete ile baş etmeyi,

¥ Mikro-/makrovasküler komplikasyonların gelişme riskinden kaynaklanan anksiyete ile mücadele etmeyi,

¥ Mikro-/makrovasküler komplikasyonlardan korunmayı,

¥ Ayak bakımını,

¥ Araya giren hastalıklar ve özel durumlarda diyabetini nasıl regüle edebileceğini, ne zaman sağlık ekibi ile iletişim kurması gerektiğini,

¥ Reprodüktif yaşlardaki kadın diyabetliler kontrasepsiyon yöntemlerini uygulamayı ve gebelikte glisemik kontrolün önemini bilmek zorundadır.

EĞİTİM – en az yılda 1 tekrarlanmalıdır

Tip 2 diyabetli hasta

• ¥ Kilo kaybı sağlamaya yönelik sağlıklı ve dengeli beslenmenin önemini,
• ¥ Fiziksel aktivitesini nasıl artıracağını,
• ¥ Tedaviye uygun sayıda ve zamanda SMBG uygulamayı,
• ¥ Kullandığı antidiyabetik ilaçların ne zaman alınacağını,
• ¥ Hastalığın doğal seyri gereği, süreç içinde insülin gereksiniminin olabileceğini,
• ¥ Eşlik eden diğer sorunlarının diyabetini etkileyebileceğini,
• ¥ Hipoglisemi belirtileri ve tedavisini,
• ¥ Mikro ve makrovasküler komplikasyonlardan korunmayı,
• ¥ Ayak bakımını,
• ¥ Araya giren hastalıklar ve özel durumlarda diyabetini nasıl regüle edebileceğini, ne zaman sağlık ekibi ile iletişim kurması gerektiğini,
• ¥ Reprodüktif yaşlardaki kadın diyabetliler kontrasepsiyon yöntemlerini uygulamayı ve gebelikte glisemik kontrolün önemini bilmek zorundadır.

3.DİYABETİ ÖNLEME

TİP 1 DİYABETİ ÖNLEME

Tip 1 DM risk faktörleri

• Tip 1 diyabetli yakınlara sahip olma,
• HLA DR3/DQ2 veya HLADR4/DQ8
• Erken çocuklukta Coxackie B virüs ve diğer bazı respiratuvar virüslerce enfekte olma,
• Bebeklik döneminde anne sütü yerine inek sütüne maruz kalma,
• D vitamini eksikliği
• Otoantikor + (Adacık hücre antikoru, glutamik asid dekarboksilaz antikoru, antiinsülin antikoru, tirozin fosfataz adacık antijeni 2 ve 2 beta, çinko transporter 8)

​

Evreler

• Evre 1: En az iki otoantikor + , tamamen normoglisemik ve asemptomatik

​

• Evre 2: En az iki otoantikora +, prediyabetik, asemptomatik

​

• Evre 3: Aşikar diyabet gelişmiş, otoantikorlara sahip (başlangıçta pozitif olanlar daha sonra saptanamayabilir), semptomatik

TİP 1 DİYABETİ ÖNLEME

• Teplizumab ve diğer immünoterapiler ile evre 1 2 tip 1 DM hastalarında aşikar tip 1 DM gelişimi geciktirilebilir.
• Bebekler, en azından ilk 6 ay yalnızca anne sütü ile beslenmeli, ek gıdalara geçtikten sonra da 2 yaşına kadar emzirmeye devam edilmeli
• 4 aydan erken dönemde glüten verilmesinin tip 1 diyabet otoantikor riskini arttırdığı gözlemlenmiş
• Probiyotik ajanlar, omega 3 yağ asitleri, D vitamini ve nikotik asit ile yapılan destek tedavisi çalışmalarında gözlemsel düzeyde fayda varken, kesin kanıt sayılabilecek olumlu bulgular saptanamamıştır.

TİP 2 DİYABETİ ÖNLEME

TİP 2 DİYABETİ ÖNLEME

Yaşam Tarzı Değişikliği

​

• Çin’de yaşayan BGT’li kişilerde diyet ve egzersiz ile tip 2 diyabet %40
• Finlandiya’da BGT’li obez veya kilolu hastalarda programlı egzersiz ve kalori kısıtlaması ile tip 2 diyabet %58 azalma

​

• Amerika’da 2003’te diyabet riskinin yoğun yaşam değişiklikleri ile %58, buna karşılık metformin ile %31 oranında azaldığı bildirilmiştir

Yaşam Tarzı Değişikliği

1. ilk 6 ay içinde %7 kilo kaybı
2. haftada en az 150 dakika orta tempoda egzersiz (tempolu yürüyüş gibi)

​

• Günlük beslenme alışkanlıkları ve BKİ göz önüne alınarak normalde alınan total kalorinin 500-1000 kalori altında
• haftalık 700 kkal kaybedecek şekilde minimum haftada 3 gün ve totalde 150 dakika (10 dakikanın altına inmemek koşuluyla) egzersiz

​

• Son çeyrek yüzyılda doymuş yağlardan zengin, posadan fakir, kalorisi yüksek ve hızlı hazırlanan beslenme tarzı🡪 diyabet prevalansında hızlı bir artış

​

• Akdeniz diyeti, düşük karbonhidratlı diyet, bitkisel ağırlıklı diyet ve DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diyeti gibi

Tip 2 Diyabetin Farmakolojik Önlenmesi

• Metformin 🡪
• DPP çalışmasında prediyabetli hastalarda diyabetin önlenmesinde yaşam tarzı değişikliklerine göre daha az etkili
• BKİ ≥35 kg/m2 ve yaşı <60 olanlarda ucuz, etkili ve uzun dönemde güvenli olması nedeniyle ilk basamak tedavi
• 2x500mg🡪 2x850mg

​

• Akarboz🡪 >55 yaş ve BKİ <30 kg/m2

​

• Glargin🡪 yeni gelişen diyabet sayısı azalmış; hipoglisemi oranında ve vücut ağırlığında artış

​

• Liraglutid🡪 3 mg/gün prediyabet gelişimini belirgin önlediği ve prediyabetiklerde anlamlı düzeyde normoglisemik duruma dönüş

​

• D vitamini desteği🡪 tip 2 diyabet gelişiminde post hoc analizler ve metaanalizlerde olumlu etkiler olabileceğini gösterilmiştir

• Yoğun yaşam tarzı girişimlerinin diyabet gelişmesini geciktirdiği ya da önlediği gösterilmekle beraber, kardiyovasküler hastalık risk faktörlerine hafif etkisi vardır. Ancak kardiyovasküler hastalıkları azaltıp azaltmadığı bilinmemektedir.

​

• Farmakolojik yaklaşımlarla diyabeti geciktirmeye ya da önlemeye yönelik girişimlerin, kardiyovasküler hastalık ve risk faktörlerine etkisi daha da zayıftır.

4.DİYABETLİ HASTALARDA GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ

• Tip 1 diyabetli çocuk ve adolesanlarda A1C hedefi <%7
• Hipoglisemi semptomlarını ifade edemeyen veya sık hipoglisemiye giren hastalar için daha az sıkı HbA1c hedefleri <%7.5

​

• yaşlı ve diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan gruplarda sıkı metabolik kontrolün KV olay riskini artırdığı ve risk artışının hipoglisemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir
• Yaşam beklentisi >15 yıl ve majör komorbidite yok A1C <%7
• Yaşam beklentisi 5-15 yıl ve orta derecede komorbidite var A1C <%7.5-8.0
• Yaşam beklentisi <5 yıl ve majör komorbidite var A1C <%8.0-8.5

​

• hipoglisemi riski düşük dinç hastalarda A1C hedefinin <%7.0-7.5

​

• Gebelik planlayan diyabetik kadınlarda A1C %6.0-6.5

HbA1C

• 3 aylık ortalama PG:100 🡺 %5
• A1C’de %1’lik artış 🡺 ortalama PG’da 35 artış

​

• (http://professional.diabetes.org/eAG). A1C’den ortalama KŞ hesaplaması

​

• A1C’nin %50’si son bir ayda, %30’u ölçümden önceki ikinci ayda ve geri kalan %20’si ölçümden önceki üçüncü aydaki KŞ den etkilenir.

​

• Anemi, sık hipoglisemi durumlarında A1C, 7’li KŞ profiline göre beklenenden daha düşük ölçülebilir.

• Fruktozamin 🡪
• %90 glikozillenmiş albumin gösterir.
• önceki 1-3 haftalık glukoz kontrolünü yansıtır.
• hemoglobinopatilerde tercih edilebilir.
• standardizasyonunun yeterli değil.

​

• Ketonüri ve Ketonemi 🡪
• Keton cisimlerinin varlığı insülin eksikliği nedeniyle gıdaların iyi metabolize edilemediğini veya yetersiz KH alımını düşündürür
• Tip 1 diyabet, pregestasyonel diyabet ve GDM’de izlenmeli
• İdrar ketonu geç negatifleştiği için, idrar stribi ile ketoasidoz takibi yanıltıcı olabilir
• Ne zaman ölçülmeli?-
• PG >300 mg/dl (gebelikte PG >200 mg/dl)
• SGLT-2İ kullanan hastalarda
• akut hastalık, travma ve operasyonlarda
• Hiperglisemi + bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş

EVDE GLUKOZ TAKİBİ (SMBG-EKŞT)

• İnsülin pompası kullanan kişiler her öğün öncesinde ve sonrasında, gece yatmadan önce, egzersiz öncesinde, gerektiğinde postprandiyal dönemde ve sabaha karşı düzenli ölçülmeli
• hipoglisemi kuşkusu varsa gerekli müdaheleyi takiben normoglisemik olana kadar
• Major tedavi değişikliklerinde ve araya giren hastalık durumlarında, gebelik planlayan veya halen gebe olan diyabetlilerde SMBG sıklığı artırılmalıdır
• Sürekli cilt altı glukoz izlem sensörü 🡪 hipoglisemik semptomların farkına varamayan, tekrarlayan ciddi veya gece hipoglisemik atakları olan vakalarda kullanılması, hipoglisemilerin azaltılmasında faydalı.

5. DİYABETTE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ

Tıbbi Beslenme Tedavisi

• Beslenme tedavisi, prediyabetin, diyabetin ve diyabetle ilişkili komplikasyonların önlenmesi ve tedavisinde vazgeçilmez bir bileşendir.
• Tip 1 ve tip 2 diyabetlilerin tanıyı izleyen ilk bir ay, GDM olgularının ise tanıyı izleyen ilk hafta içinde 🡪 diyetisyen
• Tıbbi Beslenme Tedavisi = ilk 6 ay içinde tamamlanan, her biri 45-90 dakika süren 3-6 viziti kapsar, yıllık en az bir görüşme ile devam eder

​

1. Genel değerlendirme

2. Beslenme tanısı koyma ve hedef saptama

3. Beslenme müdahalesi, beslenme öz yönetim eğitimi

4. Tedavinin değerlendirilmesi

​

Tıbbi Beslenme Tedavisinin Amaçları

• Besin öğesi alımını yaşam tarzına uygun şekilde modifiye etmek
• Bireyin kişisel ve kültürel tercihlerini, sağlık okur yazarlığını, sayısal okur yazarlığını, sağlıklı besine ulaşma imkanını, davranış değişikliği yapabilme yeterliliğini ve değişime istekliliğini dikkate alarak beslenme gereksinimlerini belirlemek
• Makro veya mikro besin öğesi oranlarına ya da tek bir gıdaya odaklanan beslenme önerilerinden ziyade sağlıklı beslenme alışkanlıklarını geliştirecek öneriler vermek
• Besin seçiminde bilimsel kanıtlarla desteklenmiş sınırlamaları yaparken yargılayıcı olmayan mesajlar vererek yemek yemenin zevkini sağlamak

KANITA DAYALI TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ÖNERİLERİ

A. Enerji dengesi, kilo fazlalığı ve obezite için öneriler

• İnsülin direnci+, obez+ 🡪 %5 kilo kaybı insülin direncini azaltır.
• Enerjinin <%30 yağ, düzenli fiziksel aktivite
• Günlük 500-750 kkal az alım 🡪 ayda 2-3 kg kayıp
• Günlük KH <130gr 🡪 LDL-kolesterol yükselir.
• Kilo verilirken, geriatrik popülasyonda sarkopeniye dikkat edilmeli. Protein alımı yeterli düzeyde tutulmalı.
• Posa alımı her 1000 kkal enerji alımı için >14 g/gün olmalıdır (sağlıklı popülasyon ile aynı)
• Bariyatrik cerrahi: BKİ >35 kg/m2 olan tip 2 diyabetli bireylerde düşünülebilir.

​

B. Diyabetin önlenmesi için öneriler

• Tam taneli tahıllar, kuru baklagiller, yağlı tohumlar, meyveler, sebzeler önerilmeli
• Yağlı tohumlar, çilek gibi yumuşak meyveler, yoğurt, kahve ve çay tüketimi diyabet riski azaltır
• Her 1000 kkal için 14 g diyet lifi tüketilmeli
• Rafine ve işlenmiş besinlerin tüketimi azaltılmalı
• Kırmızı et ve şekerle tatlandırılmış içecekler risk artışı ile ilişkilidir
• Düşük glisemik yüklü diyetlerin diyabet riskini azalttığına dair yeterli veri yoktur
• Az miktardaki alkol alımının tip 2 diyabet riskini azaltabileceğini bildirse de klinik veriler, diyabet riski olan bireylere alkol tüketiminin önerilmesini desteklememektedir.

​

• Tip 1 diyabetin önlenmesi ile ilişkili herhangi bir beslenme önerisi yoktur

C. Diyabetin tedavisi için öneriler

• Makrobesin öğeleri için standart bir dağılım yapmak doğru değildir. Bireysel plan !
• %45-60 KH, %20-35 yağ, %10-20 protein (genel öneri)
• Enerjinin <%30’unun yağlardan, <%7’sinin doymuş yağlardan sağlanması ve trans yağ alımının <%1 olması kalp damar hastalıklarının önlenmesinde etkilidir

​

• <%26’sinı KH’den karşılayan diyetler çok düşük KH’li diyetler,
• %26-45’ini KH’den karşılayan diyetler düşük KH’li diyetler

bu tür uygulamalar başarısızlıkla sonuçlanır

C. Diyabetin tedavisi için öneriler

mikro besin ögeleri

• Selenyum, çinko, magnezyum takviyeleri ile ilgili yetersiz kanıtlar mevcuttur.
• Omega -3, koenzimQ10, Konjuge linoleik asid, karnitin takviyelerinin yeterli kanıtı bulunmamaktadır.
• Mikrobiyal disbiyozisin önlenmesi ve tedavisi için probiyotik beslenme sağlıklı beslenme önerilerinin önemli bir parçası haline gelmiştir

Diyabet tedavisinde karbonhidratlar

• Günlük KH alımı diyabetiklerde ≥130 g, Gebelerde >175 g/gün, emzirenlerde >210 g/gün olmalıdır.
• KH alımı günden güne değişmemeli
• Hastalara KH sayımı ve IDF ile insülin dozu ayarlama öğretilmeli, ancak bunun hastaya istediği kadar KH yeme özgürlüğü vermediği hatırlatılmalıdır.
• KH’lerin glisemik indeks ve glisemik yükü dikkate alınmalıdır
• Fruktoz, eşdeğer enerji veren sukroz ve nişastaya göre glisemin indeksi düşüktür. Fruktoz tüketiminin, günlük enerjinin %12’sini aşmadığı sürece, trigliserid düzeyleri üzerine olumsuz bir etkisi yoktur.
• Günlük 200 gr meyve alımı önerilmektedir.
• Sükroz ile tatlandırılmış içecekler alınmamalıdır.
• Normal popülasyondan (14 g/1000 kkal/gün, 7-13 g çözünür posa) daha fazla miktarlarda posa tüketimi önermek gerekmez.

Diyabet tedavisinde yağ ve kolesterol

• Doymuş yağ alımı günlük enerjinin <%7-8’i
• Kolesterol alımı <300 mg olmalıdır
• Haftada iki veya daha fazla porsiyon balık, omega-3 (n-3) tüketilmeli
• Yağlı balıklar ve yağlı tohumlar gibi uzun zincirli n-3 yağ asitleri açısından zengin besinler önerilmeli

​

Diyabet tedavisinde protein

• Günlük enerjinin %15-20’sinin (0.8-1 g/kg/gün) proteinlerden karşılanması önerilmektedir. KBH dışında protein kısıtlaması yapılmaz
• Tip 2 diyabetli bireylerde proteinlerin sindirimi, kan glukoz konsantrasyonunu artırmaksızın insülin yanıtını artırabilir – hipoglisemi riski
• Protein alımındaki artış doymuş yağ alımını da arttırdığı için ağırlık kaybı sağlamak için yüksek proteinli diyetler önerilmez.

Diyabet tedavisinde mikro besin ögeleri

• Rutin bitkisel yada sentetik mikrobesin takviyesi için yeterli kanıt yoktur.

Diyabet tedavisinde yapay tatlandırıcılar

• Fruktoz içeren tatlandırıcılar fazla miktarda kullanıldığında (>%12) hipertrigliseridemiye neden olabilir.
• Mannitol ve sorbitol gibi tatlandırıcılar özellikle çocuklarda diyareye neden olabilir.

​

​

​

Diyabet ve alkol

• Diyabetli bireylerin alkol kullanması tercih edilmez. Ağır hipoglisemi, ketoz, akut KV olaylar, pankreatit, karaciğer yağlanması gibi sağlık sorunlarına yol açabilir.
• İyi kontrollü diyabetiklerde alkol alımı haftada 2 günü geçmemesi koşulu ile kadınlar için 1 birim, erkekler için 2 birim ile sınırlandırılmalıdır.
• İnsülin veya insülin sekretogoglarını kullanan bireylerde noktürnal hipoglisemi riskinin azaltılması için alkol, besinler ile birlikte alınmalıdır.

D. Diyabet tedavisinde beslenme modelleri

• Akdeniz beslenme modeli, düşük ve çok düşük yağlı beslenme modeli, düşük ve çok düşük KH’li beslenme modeli, yüksek proteinli beslenme modeli, aralıklı açlık diyeti, DASH beslenme modeli, ilk çağ beslenme modeli, vegan veya bitkisel bazlı beslenme modeli….
• Kanıta dayalı beslenme modelleri= Akdeniz beslenme modeli ve DASH. Sürdürülebilir ve metabolik etkinliğe sahip.

​

• Akdeniz tipi diyet=
• Taze meyve, sebze, kepekli tahıllar, baklagiller
• Kuruyemişler, tohumlar, zeytinyağlılar

​

• DASH=
• düşük kan basıncını sağlamayı amaçlayan
• sebze, meyve, tam tahıllara endeksli,
• sınırlı protein kaynağı olarak kümes hayvanları ve balık,
• az yağlı süt ve süt ürünleri